髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯在小兒日間手術(shù)中的應(yīng)用

髂腹股溝髂腹下神經(jīng)阻滯在小兒日間手術(shù)中的應(yīng)用第1頁/共17頁前言嬰幼兒對區(qū)域麻醉的耐受性特別好，在兒科麻醉所占的比例不斷增加小兒區(qū)域麻醉優(yōu)缺點：

1.硬膜外并發(fā)癥多，創(chuàng)傷大

2.骶管阻滯在＞3歲兒童效果不好，平面不夠

3.髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯可在各年齡段兒童實施，且簡單，安全，創(chuàng)傷小。

第2頁/共17頁資料與方法2011年11月至2012年4月擬于本院擇期行腹溝股斜疝、鞘膜積液手術(shù)等日間手術(shù)的60例患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA為Ⅰ級，年齡為3～7歲，體重為（10～26）㎏。術(shù)前無上呼吸道感染癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：心血管及肝、腎疾病，局部麻醉藥物變態(tài)反應(yīng)病史及凝血功能異常

第3頁/共17頁資料與方法隨機(jī)雙盲分三組：

Le組（0.25%左旋布比卡因，n=20）Li組（2%利多卡因組，n=20）對照組（靜脈組n=20）所有3組患兒基礎(chǔ)麻醉（靜脈注射）：鹽酸戊乙奎醚0.01mg/kg丙泊酚2mg/kg氯胺酮2mg/kg基礎(chǔ)麻醉后，三組麻醉方法：

Le組：0.25%左旋布比卡因神經(jīng)阻滯，0.5ml/kgLi組:2%利多卡因神經(jīng)阻滯，0.5ml/kg對照組:丙泊酚2mg/kg+氯胺酮1mg/kg(消毒時)第4頁/共17頁資料與方法鎮(zhèn)痛不全，補救措施：若3組中有患兒出現(xiàn)術(shù)中麻醉效果不佳，則再次靜脈注射氯胺酮1mg/kg。若術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，則緊扣面罩手控給氧呼吸。呼吸抑制或咳嗽等呼吸道并發(fā)癥嚴(yán)重患兒，則給予氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣，并將該患兒剔除。第5頁/共17頁資料與方法記錄3組每例患兒鎮(zhèn)痛不足再次靜脈注射氯胺酮次數(shù)和劑量；記錄患兒誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、切皮時（T2）、牽拉疝囊時（T3）、縫皮時（（T4）的心率，呼吸頻率，氧飽和度，平均動脈壓；記錄3組患兒的手術(shù)時間和蘇醒時間；術(shù)后采用FLACC疼痛行為評分量表進(jìn)行疼痛評分記錄3組尿潴留，瘙癢，惡心、嘔吐等術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。第6頁/共17頁結(jié)果3組患兒年齡、體重、性別、疾病種類及手術(shù)時間等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）第7頁/共17頁結(jié)果Li組和Le組T2，T3時MAP，HR，RR與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）對照組患兒在T2，T3時點MAP，HR，RR與T0時點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）第8頁/共17頁結(jié)果對照組患兒術(shù)中再次靜脈注射氯胺酮劑量和次數(shù)明顯多于Li組和Le組，對照組復(fù)蘇時間也明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）Le組再次靜脈注射氯胺酮次數(shù)和劑量明顯少于Li組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）第9頁/共17頁Li組和Le組術(shù)后表現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛效果，疼痛FLACC評分明顯低于對照組（P＜0.05）Le組在術(shù)后6h疼痛FLACC評分低于Li組（P＜0.05）Li組和Le組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）尿潴留及瘙癢發(fā)生率3組比較，則差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

第10頁/共17頁討論一.相關(guān)解剖基礎(chǔ)：髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)由下胸段及腰叢上段發(fā)出，自髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5cm經(jīng)過，走行在腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜之間。髂腹下神經(jīng)支配腹股溝韌帶上方的區(qū)域，髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)相伴行，走行在腹內(nèi)斜肌表面，直到與精索伴行，并最終經(jīng)腹股溝管淺環(huán)穿出。臨床操作以髂前上棘作為體表標(biāo)記，在髂前上棘靠中間約1cm處垂直入皮膚，慢慢刺入穿過肌層，碰到髂骨后，針尖稍回退，回抽無血后注入局麻藥。此法易于定位，操作簡單。在超聲指導(dǎo)下，髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯成功率高，可減少局麻藥物劑量。第11頁/共17頁討論二.基礎(chǔ)麻醉方式本研究采用保留自主呼吸的氯胺酮-異丙酚靜脈麻醉，經(jīng)典小兒麻醉方式但其麻醉深度不易掌控，過深易致上呼吸道梗阻或呼吸抑制，過淺則可致患兒體動影響手術(shù)進(jìn)展，嚴(yán)重者可引發(fā)支氣管痙攣、喉痙攣等并發(fā)癥。七氟烷氣體開放吸入，也許更適合，但易“麻醉”相關(guān)醫(yī)護(hù)人員第12頁/共17頁討論Li組和Le組較對照組鎮(zhèn)痛效果滿意，再次靜脈注射氯胺酮次數(shù)與劑量少，對照組因術(shù)中靜脈注射大劑量氯胺酮使患兒術(shù)后復(fù)蘇時間明顯延長，術(shù)后嘔吐發(fā)生率增加，且大劑量氯胺酮使對照組患兒呼吸明顯加快，呼吸受抑制，表現(xiàn)為淺快呼吸，需面罩緊扣手控輔助呼吸。而Li組和Le組因術(shù)中良好的麻醉鎮(zhèn)痛作用，維持更平穩(wěn)的血流動力學(xué)及呼吸等生命體征，均較對照組具有優(yōu)勢。第13頁/共17頁討論本研究還發(fā)現(xiàn)：0.25%左布比卡因髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯較2%利多卡因能提供更好的術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛作用及更長時間的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用局麻藥的效果取決于注射部位、沿神經(jīng)鞘的擴(kuò)散情況，還取決于是否與細(xì)胞膜上的蛋白和類脂等結(jié)合部位牢固結(jié)合及是否容易滲透神經(jīng)纖維。利多卡因血管外給藥吸收迅速，血藥濃度上升快，因而較左布比卡因在神經(jīng)阻滯部位滯留少；且左旋體局麻藥物有更牢固的蛋白結(jié)合力，故左布比卡因局麻藥效果好。第14頁/共17頁小結(jié)：髂腹股溝/髂腹下神經(jīng)阻滯麻醉方式可提供良好的術(shù)中麻