壓力性尿失禁TOT治療演示文稿

壓力性尿失禁TOT治療演示文稿目前一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點元鐵

婦產(chǎn)科專家

大韓女性會陰整形外科學會主席韓國碧爾女性醫(yī)院連鎖機構CEO國際激光會陰整形學會醫(yī)學顧問LVRIABeverlyHillsSunsetSurgeryCenter,LA,USAISSWSH,ISSM亞-太地區(qū)性學會常任理事

大韓性學會常任理事目前二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點女性尿失禁

Femaleurinaryincontinence定義/病發(fā)率解剖學、生理學分類危險因素、病理學診斷法治療手術麻醉法目前三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點尿失禁

定義

發(fā)病率

解剖學上的構造

分類目前四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點尿失禁

(UrinaryIncontinence)是什么?1)無意識的2)小便的流出,其成為社會性的或衛(wèi)生性的問題的狀態(tài)(ICS;世界尿失禁學會)

Urineleakageseenduringexamination:thismaybeurethralorextraurethralAbramsP,etal.NeuroUrolUrodyn2002;21:167-78

目前五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點女性尿失禁:世界上發(fā)病率：因年齡增加

N=27,936.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.目前六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點發(fā)病率發(fā)病率：30歲以上40~60%全世界大約一億以上的女性在煩惱美國1700萬人診斷，治療及美國

1700萬名診斷,治療

及

附加費用約195億美元（2000年)

目前七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點肥胖分娩老化參考文獻RC,NortonPA.ObstetGynecolClinNorthAm.1998;25(4):723-746.

尿失禁:

3大原因目前八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點排尿關聯(lián)的疾患SUIMixedSUI/UUIUUIOveractiveBladderFrequency(>8/days)Urgency最多的排尿障礙有如下三類：-過敏性膀胱

(OAB-UUI急迫性尿失禁)-腹壓型尿失禁(SUI)-混合型尿失禁

(MixedSUI/UUI)目前九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

尿失禁:種類和發(fā)生原因12目前十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點1.壓力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence)腹腔內壓力突然增大時，膀胱壓力比尿道壓力更大，小便遺漏的現(xiàn)象

防止小便遺漏，起到支撐尿道作用的骨盆肌肉變弱，下垂收緊尿道的能力下降多次分娩,誘發(fā)氣喘一樣的持續(xù)性的咳嗽的疾患或肥胖,和閉經(jīng)一起出現(xiàn).目前十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點2.急迫性尿失禁(UrgeUrinaryIncontinence)因膀胱的不安定，導致小便在膀胱內存滿的過程中排尿肌無意識的收縮，從而導致尿失禁的產(chǎn)生隨著年齡的增長，膀胱的變化??細胞??神經(jīng)傳達障礙膀胱的機能下降

膀胱的膨脹力減小

收縮及儲存能力減小

膀胱不安定急迫性尿失禁膀胱壁細胞目前十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點OAB(UUI)SUIMixed原因膀胱不穩(wěn)定，小便在膀胱內存滿的過程中排尿肌無意識的收縮腹腔內壓力突然增大時，

膀胱比尿道的壓力更大，小便溢出的情況過敏性膀胱和壓力性尿失禁的原因相結合的情況癥狀尿頻,尿急,急迫性尿失禁,夜尿多大笑或咳嗽的時候,提重物的時候,散步或蹦跳的時候遺漏小便的情況.尿頻,尿急,急迫性尿失禁,夜間尿頻,腹腔內壓力突然增大時的無意識的小便遺漏性別年齡過敏性膀胱患者的

56%是女性44%是男性女性

49%男性

8%尿失禁患者中

女性為

29%,男性為

19%目前十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點UI發(fā)生:原理目前十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點1壓力傳導理論

（thepressuretransmissiontheory）1961年Enhorning提出壓力傳導理論是尿失禁的發(fā)病機制最初理論，指出正常控尿的婦女尿道近端始終位于腹腔內，盆底支持不足時，膀胱頸及近端尿道出現(xiàn)過度活動的癥狀，當膀胱頸和近段尿道低于盆底時，腹壓增加時,壓力只傳到膀胱，膀胱壓力迅速增加，而尿道壓力沒有相應增加，膀胱壓大于尿道壓，因此，發(fā)生尿失禁。目前十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點壓力性尿失禁患者的常見病因膀胱底和尿道正常位置是與壓力傳遞有關，壓力自腹內均等加在膀胱底和尿道近段，對尿控至為重要。目前十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

壓力傳導理論尿失禁的流體力學原因可分為三種：①儲尿期膀胱內壓力過高，如不穩(wěn)定膀胱、低順應性膀胱、逼尿肌反射亢進；②儲尿期尿道壓力過低，如膀胱頸關閉功能不全、尿道外括約肌關閉不全、尿道支托組織功能不全、冰凍尿道及尿道粘膜萎縮等；③膀胱壓力過高合并尿道壓力過低，如真性壓力性尿失禁、不穩(wěn)定膀胱合并不穩(wěn)定尿道。早期手術治療的目的在于提高膀胱頸的位置，恢復正常的解剖位置。目前十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點2女性盆底結構解剖學的“吊床”假說

（thehammockhypothesis）20世紀90年代，尿失禁的發(fā)病機制轉向盆底肌肉、筋膜和臟器協(xié)調作用的研究，主要理論除Petros和Ulmsten提出的“整體理論”外，還有1994年DeLancey提出的“吊床假說（thehammockhypothesis）”。該理論是將支持女性尿道和膀胱頸的盆腔內筋膜和陰道前壁比喻成吊床樣結構。目前十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點女性盆底結構解剖學的“吊床”假說當腹壓增加時，盆筋膜周圍與盆筋膜腱弓相連的肛提肌收縮，拉緊“吊床”結構，尿道被壓扁，是尿道內壓能有效抵抗升高的腹內壓，而控制尿液排除。如果這些起支持作用的“吊床”被破壞，膀胱尿道產(chǎn)生過度活動，腹壓增加時，尿道不能正常閉合而增加抗力，從而發(fā)生尿失禁。這個手術是以上兩個的理論為基礎提出的，認為中段尿道是手術治療壓力性尿失禁的關鍵，控尿手術重在恢復尿道支持功能而不僅僅是尿道位置。目前十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點吊床假說（DaLancey1994）陰道前壁被肛提肌的恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。目前二十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點HypermobilityDuetodefectsinthesupportivestructure-Pubourethralligaments(mid-urethra)-Suburethralvaginalhammock,endopelvicfascia-Collagenfibersinterconnectingtheabovestructures-Levatoranimusclestone/contractilityBSBSU目前二十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前二十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點“integraltheory”ADisorderofPubourethralligament:oneofprimarycausesofstressincontinencePetrosandUlmsten1996,themid-urethrashouldbesupported,notelevatedinordertocureSUIeffectively.developedtheTVTprocedure,whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction,notsutures.目前二十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點排尿功能的解剖學基礎

瓶塞假設/水封理論

thebottleplughypothesis

thewatersealtheory決定尿道關閉的三個主要因素粘膜豐富而形成的皺壁，以及粘膜下豐富的靜脈叢和輸送結締組織均起尿道閉合作用。目前二十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點ISDOrganicISD(Intrinsicurethraldamage)1.Postmenopausalhypoestrogenicstate2.Pelvicsurgeryortrauma-neuromuscularchanges-poormucosalcoaptation3.RadiotherapyFunctionalISD(Ant.vaginalwalllaxity)Rotationaldescentoftheposteriorwalloftheurethra-openstheproximalurethra&bladderneck-incontinence(Mostwinetal)Normal

ClosureAbnormal

Closure目前二十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點1.Urethralpositiontheory(GoranEnhornig,1961)-Retropubicurethropexy(Burch)2.ISD/Openbladderneck(McGuire)-Bulkingagentinjection3.Hammockhypothesis(JohnDeLancey,1994)(Backboardtheory);bladderneck,prox.Urethra:

ant.vagwall&endopelvicfascia:Slingprocedure4.Integraltheory(Ulmsten,Petros,1992);pubourethralligament??

MIS(TVT,SPARC,TOT)

根據(jù)各理論總結的手術治療方法目前二十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點尿失禁診斷目前二十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

(沒有尿動力檢測儀的情況)

1.

病例*必要時做

Voidingdiary(frequency-volumechart)記錄2.讓患者排出小便(實施小便檢查)3.檢查問診(dorsolithotomyposition)1)Supineemptystresstest（排尿日志）（排尿后進來檢查）

2)Checkresidualurine確認殘尿量3)婦科檢查

4)神經(jīng)學檢查

5)Q-tiptest4.FillingcystometrogramusingFoley14F,N/S1)100ml以下

有排尿感;應為OAB

2)100ml以下

如pain感覺很大（痛感），應為

IC（間質性膀胱炎）

*1),2)的情況時，考慮

Cystoscopy（膀胱鏡檢查）

!3)Check1stsense（初次排尿感）,2ndsense（馬上要去排尿）,3rdsense（不能忍受，強烈需排尿）4)到maximum300ml為止，慢慢地

filling之后

VLPP（壓力）rcheck(erect/standingposition)目前二十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點為尿失禁診斷的外來漢字評價歷史記錄,包含藥物療效評估

體格檢查：綜合/婦科/神經(jīng)科Q-tiptest尿道活動性評估：棉簽試驗實驗室檢測：驗尿/尿液培養(yǎng)及敏感性排泄評估：排泄時間/排泄量

CatheterizedPVR置管殘余尿膀胱充盈評估： :Bladdersensation/1stdesirevol.

膀胱敏感度/第一次欲排尿尿量Maximumbladdercapacity.最大膀胱容量直接檢查：在咳嗽與情緒激怒刺激情形下尿量遺漏生活質量評估目前二十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點診斷項目??:????,??????,????,???,??,?????

商談：腰椎損傷，過去骨盆手術，神經(jīng)癥狀，生產(chǎn)歷史，藥物，停經(jīng)。??:???,????/?

診療：膀胱腫瘤，直腸腫瘤，有/無?????:???,??????

檢查室檢查：尿檢查，尿微生物檢查????:50cc????

排尿后殘尿檢查：50CC以下正常????(???,??,???)

排尿日志（排尿量，次數(shù)，吸收量）Q-tip棉簽試驗

(30???-hypermobility)Stresstest運動過度Padtest(1-hourtest)

??15??500mL?????1????,1g??Pad???????檢查前15分鐘吸收500ML水份一小時后實施，重量1g以上pad增加時陽性Urodynamicstudy尿流動力學檢查目前三十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點尿失禁癥配套設備

??tray,bowel,

longforce,???,??,urethralcatheter尿道導管1?/rectal

catheter直腸導管

50ccsyringe50cc注射,nelaton8F1?；導尿管8Furinecup尿液杯surgicaljelly(with)lidocaine

手術用利多卡因凝膠目前三十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Q-tiptest

棉簽試驗

利用消毒的棉棒擦潤滑劑通過尿道插入膀胱入口對比平常和使用腹壓時的棉棒角度變化，棉棒的角度大于30度以上時，可判斷尿道的過度運動目前三十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Stresstest=C.L.P.P壓力測試=咳嗽誘導漏點壓力測定膀胱內儲存部分尿液，使患者有排尿感，誘導其咳嗽誘導患者咳嗽(100CmH2O)目前三十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

(ValsalvaLeakagePointPressure)

漏尿點壓力測定TheVLPPStudy去除殘余尿后，在膀胱內填入200-300ML坐位或站立姿勢(45o-90o)給患者腹部施加壓力確定尿失禁的部位目前三十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點(VLPP)診斷尿失禁，是必需的診斷測試方法

內因性尿道括約肌不全)stressincontinence(SUI:壓力性尿失禁)是區(qū)分的重要因素.是逐漸增大腹壓時，出現(xiàn)尿失禁所需的最低腹壓值.括約肌功能障礙

(ISD)VLPP<60cmH2Overylowclosurepressure最低關閉壓力<60cm水柱(<20cmH2O)duringUPP.目前三十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點尿失禁????女性??

最低評價6

History.既往史2.Diary填寫排尿詢問錄3.PhysicalExamination.體格檢查4.Q-tipTest.棉簽試驗5.PVR.殘余尿6.StressTest.負荷試驗目前三十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點UrodynamicStudies

尿動力學分析目前三十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前三十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前三十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前四十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

UDS適用

*CharacterizationofDetrusorFunction--Cystometry(測定膀胱內壓);確認膀胱的儲存容量(StoragePhase),SUIorUUI鑒別,確認膀胱收縮力EvaluationofVoidingUroflowmetry,Pressure-flowstudies,Video-Urodynamics

確認排尿作用(Voidingphase),確認排尿障礙或尿道機能

正常

-Qmax>15ml/sec,

最高排尿速度應在總排尿時間的

30%內，應達到5秒OutletEvaluation--Urethralpressurestudies(尿道閉鎖壓力),LeakPointPressure(遺尿壓力檢查）確認尿道機能,確認SUIorISD(內在括約肌機能障礙)與否

,主要使用LPP

IdentificationandCharacterizationofNeuropathy--Sphincter-EMG目前四十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點腹壓型尿失禁治療法Various

TreatmentsmodalitySurgeryMid-urethralSlingmeshOP(TOT/TVT-O/TVT)BRprotocol目前四十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點ViktrupL,etal.CurrMedResOpin2003;19:485-90目前四十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Non-SurgicalTreatment(非手術方法)SurgicalTreatment(手術的方法)PelvicFloorMuscleTraining盆底肌肉訓練Biofeedback生物反饋

ElectricalStimulation電刺激

Medication

藥物治療

AnteriorColporrhapy

陰道前壁修補術BladderneckColposuspension

膀胱頸懸吊術SlingOperation尿道懸吊術TVTorTOT

最重要的是準確判斷患者有無必要做尿失禁手術。目前四十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點手術治療的根據(jù)

(AUA,1997):ClinicalguidelinesforthesurgicalTx.offemaleSUI-Retropubicurethropexies/Suburethralslings;themosteffectivesurgicalTx.forSUI-Needlesuspensionsurgery/A-repair;significantlylesssuccessful(AUA結論):Surgerycanbeafirst-linetreatmentforfemaleSUI(ContemporaryOb&GYNVol49SpecialissueApril152004,P33)目前四十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

IndicationofSUIOP

疑為尿失禁的檢查方法患者的自我感覺癥狀只感覺到壓力性尿失禁(SUI)癥狀的混合性尿失禁(Mixedtype)???????????????(SUI)??????????膀胱充滿，腹壓上升，尿失禁誘發(fā)/檢查襯墊等

coughstresstestwithfullbladder)通過客觀性檢查，可以證明的情況

2.由此給患者的日常生活及社會生活帶來障礙的

目前四十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點手術治療種類

A.Hypermobilityincontinence劇烈運動尿失禁

1.Abdominalsurgery腹部手術: 1)Retropubiccolposuspension恥骨后懸吊術a.MMKoperation.（馬歇爾-馬凱蒂-克蘭茨）方法:壓迫性尿失禁手術b.Burchcolposuspension

Burch術2)Paravaginalrepair.陰道旁修補術2.Vaginalsurgery:陰式手術1)Ant.ColporrhaphywithKellyplication

陰道前壁Kelly折疊修補術2)Needlesuspension;Raz/Stamey/Pereyra針刺懸吊術;

Raz/STAMEY膀胱頸懸吊術/Pereyra

3)Paravaginalrepair陰道旁修補術4)MIS微創(chuàng)手術:TVT,SPARC,TOT3.Laparoscopicsurgery

腹腔鏡手術B.Intrinsicsphincterdeficiency

括約肌功能障礙(ISD)

1.Slingoperation

懸吊手術2.Periurethralinjection

尿道周圍注射藥物3.Artificialurinarysphincter

人工括約肌目前四十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點手術治療SUI四個劃時代術式1913年HowardKelly率先提出將矯治膀胱膨出的陰道前壁修補術，用于治療SUI。就近利用自身組織，加強膀胱頸和近端尿道，后人稱這類手術為Kelly手術。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折疊縫合，稱為Kenedy手術，實際上是Kelly手術變種。1949年VictorF.Mashall、AndrewMarchetti及KermitE.Krantz報告了50例將膀胱宮頸筋膜作為尿道懸吊帶，固定在恥骨后方軟骨膜上治療SUI的新術式，其中25例以往有手術失敗史，82%療效頗佳。最早的恥骨后膀胱頸尿道懸吊術，后來學者將這三位專家名字的第一個字母放在一起稱為MMK手術。1961年JohnC.Burch介紹了一種改良的MMK手術即將陰道筋膜固定在兩旁的Cooper氏韌帶上，后人將其稱為Burchcolposuspension。當時手術治愈率高，長期隨訪治愈率在68.9％到88.0％之間,被認為是評價手術治療SUI的金標準。1996年Ulmsten提出了無張力陰道帶（tension-freevaginaltape

）TVT手術。幾乎同時Petros

也提出經(jīng)陰道吊帶成形術（theintra-vaginalslingplasty，IVS）。此外，從腹壁向陰道的SPARC術也應運而生。目前四十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點手術治療SUI四個劃時代術式TVT手術治愈率高，并發(fā)癥低，損傷小，便于操作等特點，更為多數(shù)醫(yī)生接受，它成為繼Kelly的尿道下筋膜折疊縫合手術、MMK的恥骨后膀胱頸尿道懸吊術、Burch的尿道旁陰道筋膜Cooper氏韌帶固定術后又一劃時代手術。它領導了在吊床理論指導下采用人工合成材料行尿道中段懸吊手術的“潮流”，一度成為婦科泌尿學和盆底重建外科學領域里的“時尚”。經(jīng)過近十年的總結，TVT療效可靠，已列入CDC關于SUI診治指南之中，從而成為新的標準。目前四十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling1990’sTVTRetropubic2003-TVT-OTOT?目前五十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點bladdernecksuspensiontypeKellyplicationRetropubiccolposuspension(Burch)目前五十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點slingtypeAutologousrectusfascialslingoperationCurerates:67-97%Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrectusfascialslings.目前五十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點MidUrethralsling目前五十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Mesh類術式1996年，Ulmsten

提出了

無張力陰道帶手術（thetension-freevaginaltapeTVT）。幾乎同時Petros醫(yī)生首先提出

經(jīng)陰道吊帶成形術（theintra-vaginalslingplastyIVS）。2001年Emmanuel提出經(jīng)閉孔尿道懸吊術由外而內（trans-obturatortape，TOT）目前五十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Retropubic??

1)TVT(tensionfreevaginaltape)目前五十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點2)SPARCTVT??????introducerneedle????????????????????needletip???????????????????????目前五十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TVTvsTOT/TVT-OTVT手術雖然有優(yōu)點，但存在膀胱穿孔，手術難度大，術后排尿困難等問題，后來進化為TOT手術方法目前五十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TVT(TransVaginalTape)(經(jīng)陰道韌帶懸吊術)TOT(TransObturatorTape)(經(jīng)閉孔懸吊帶術)

(TVTvsTOT)

尿道中段懸吊手術

目前五十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TVT???????????-23.5cm???????????-16cmTOT目前五十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點1)為了增強松弛的恥骨尿道韌帶，在恥骨直腸方皮膚的2個小切口與尿道中部陰道壁上1~2cm的切開部位，使用特別發(fā)明的

trocar，在尿道中部放置長且薄的聚丙烯網(wǎng)狀吊帶(polypropylenemeshband)后，通過恥骨后方的腔(retropubicspace)伸出腹壁后，無張力，不縫合，在恥骨上部的皮下組織放置即可.2)手術后需通過膀胱鏡來確認膀胱是否受損傷。TVT目前六十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前六十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TVT問題點手柄通過的恥骨后方的腔是以靜脈層(plexus)為始，骨盆內的大血管有受損傷的危險空間，為了設置吊帶而讓手柄通過時，會發(fā)生各種并發(fā)癥。①膀胱穿孔②胃腸管損傷③血管損傷④神經(jīng)損傷等的可能性所以,為了設置sling，開發(fā)了更安全的通過方法，即經(jīng)閉孔懸吊法(transobturatortape,TOT)目前六十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點(經(jīng)閉孔穿透的理由)1.Potentialbenefitsofavoidingretropubicspace(恥骨后方)mayinclude*Minimizingriskofbladderperforation,especiallyinpatientswhohavehadpriorsurgery*Minimizingofretropubichematoma*Avoidanceofbowel*Reductioninmajorvascularinjury2.Potentialbenefitsoftheslingorientation(I.e.,hammockshape)(水平位置)mayinclude*Lowerincidenceofretentionand/ordenovourgency目前六十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前六十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點PubicBoneObturatorvesselsIliacvesselsNeedletrajectorySurgicalConcepts3,5cm目前六十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點BladderperforationafterTOT

(膀胱穿孔)Hermieuetal,2003–1casebaldderperforationDelorme,2003–2casesbladderperforationCostaetal,2004–1casebladderperforation2casesurethralperforation

Cystoscopyisnotnecessary?目前六十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Newer

Mid-urethralslingOP

“TOT”

=TransObturatorTape

=Tension-freeObturatorTape

=Trans-Obturatorsub-urethralTapeTOT優(yōu)點(thanTVT):1)ObturatorA&V,N無損傷危險，

不用使用膀胱鏡。

2)比TVT手術更自然的懸吊機制(suspensionmechanism)●哪些患者施行TVT手術，哪些患者施行TOT手術？目前沒有明確的界定，但以前因腹部或骨盆手術造成腸損傷風險的，或接受過骨盆放射線治療，或非常肥胖的人員

選擇TOT有一定的益處。目前六十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點經(jīng)閉孔穿透的

2種類手術

:TVT-OvsTOT目前六十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Outside-in(TOT)(優(yōu)點)Lessdissection-LessISD/LesstapemigrationAnatomicallylessinjuryofAnt.broftheoburatorA理論上沒有

Bladderperforation

-Nocystoscopy(缺點)Innerthighdiscomfortorpain(Tip)POP-Drop-RoatationInside-out(TVT-O)(優(yōu)點)手術后

MusclePain

少(缺點)Widedissection-ISD提高TapemigrationPotentialinjuryofAnt.branceoftheobturatorAordeepdorsalnerveoftheclitorisThepossibilityofvaginalwall&urethralinjury(Tip)必須在Indexfingerguide指引下palpation

needletip

導出手柄尖端經(jīng)閉孔懸吊帶術對比經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術

目前六十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點2經(jīng)閉孔穿透

(out->InvsIn->out)方法

:利用7具

freshfrozencadavers來進行

TOT手術。

inside-out(TVT-O,Gynecare)andoutside-in(Monarc,AMS)結果

:1.Inside-outtech.weresignificantlyclosertotheobturatorcanalthanwiththeoutside-inmethod(1.3cmvs2.3cm,p<0.001)2.thedistanceswereconsistentlyfartherfromtheobturatorcanal

ontheLt.sidethanontheRt.sideregardlessofTOTapproach結論

:Theoutside-intech.resultsinthemeshbeingplacedfartherfromtheobturatorcanalandclosertotheischiopubicramus,theoreticallyreducingtheriskofneurovascularinjury

(ObstetGynecol2007;Vol109Num3:701-6)目前七十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TOT(Out->In)1.設計切開線，以便在陰道前壁和會陰部插入2.把穿刺針沿切開線穿過3.把吊帶掛到手柄的尖端，插入體內4.對側也以同樣的方法插入體內5.確認吊帶懸吊的高度6.剪掉多余部分，縫合切口目前七十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TOT實際手術的技巧

TOTOPtechniqueandtips

經(jīng)閉孔懸吊帶術技術與技巧目前七十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點TOT手術中最重要的部分

（減少合并癥的方法）正確掌握尿失禁手術的指癥神經(jīng)，血管，膀胱等周圍組織損傷最小化Mesh使用手術后粘膜，皮膚縫合要慎重1.截石位大腿充分外展的體位，局部肌肉伸展，穿刺組織薄層次清楚2.不要穿入恥骨后隙，損傷膀胱和尿道可能性小3.緊貼恥骨下支及閉孔內側邊緣穿入4.穿刺始終局限于會陰區(qū)；不宜過深目前七十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點(TOT)手術準備

目前七十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點針數(shù)與網(wǎng)

片目前七十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點Confirmemptybladder術前排空大小便

fullvoiding插入導尿管

residualurineout恥骨弓上的區(qū)域把(suprapubicarea

gentlesqueezing)使用導尿管排出殘余尿ballooning鼓脹:5cc適當

導尿管

ballooning

注入10cc時為節(jié)點

→導尿管

line的

poormanagement治理不善

(traction→urethralmucosalirritation尿道局部激性))→達不到預期值

誘發(fā)urethralerosion尿道細菌侵蝕→手術后hematuria血尿癥的原因

目前七十六頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點

手術患者Position

1.

Hip臀部:hyperflexion(屈曲過度)

2.lithotomy時，確認臀部左右平衡3.確認臀部是否到達手術臺的末端目前七十七頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點靜脈麻醉(propofol)1.Preop;AtopineIM

prn)midazolamorvaliumPO/IM

2.Induction(麻醉誘導);bolussideIV

-)-60kg標準

12ml靜脈注射后每分鐘注射2-5ml/min3.Maintenance;propofolcontinuousIVbyautoinfusionpump1cc/kg/hr

prn)KetorolactromethaminesideIVwithPOAset目前七十八頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點經(jīng)閉孔懸吊帶術中局部麻醉

在韓國做

TOT手術時，不需要麻醉科醫(yī)生，有l(wèi)ocal

anesthesia就很充分，伴隨其它手術時，有Propofol的

continuousinfusion就足夠了.但是，必須施行基本的

monitoring，必須準備好緊急情況時所必須的最少的

set等待止血劑所需的

5~10分鐘的程度，同時準備手術Advantageoftumescentsolution.抽脂麻醉止痛液優(yōu)勢

1.Anestheticeffectpotentiation(麻醉效果強化)Intraop.AndPostop.ProlongedPaincontrol

(手術中以及手術后，延長疼痛控制)2.Hydrodissectionforseperationoftissueplan容易剝離組織

3.Vasoconstrictionforbleedingcontrol

流血控制中收縮血管目前七十九頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點經(jīng)閉孔懸吊帶術中局部麻醉

20cc注射器

10cc2%LidocaineHCl(10cc2%鹽酸利多卡因

10ccNSS

+0.2ccEpinephrine(0.2cc腎上腺素

)

目前八十頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點切開部位

使用

penmarker記號筆

(經(jīng)EOgas環(huán)氧乙烷氣體消毒過的黑色油性筆

&金屬尺)在手術臺支開腿時

thighfold大腿交叉各個

marking標示(護士培訓)marking標示的兩側

thighfolds陰蒂平齊與水平線

clitorislevel的

horizontalline交叉，用金屬尺準確地表示用金屬尺標示時，不要用力按壓，要輕輕的按標尺劃線.(如按壓

marking的話，

level

制法會產(chǎn)生差異)marking后可直接

thighfoldincisionincision時必須測量多次

bone，obturatorforamen的內側下部的

satetyzone，引導

needle)

目前八十一頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點目前八十二頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點陰道內切開-用陰道牽引器

(vaginalretracto把后陰道壁向下方拉，露出前陰道壁-為了順利剝開陰道粘膜，在切開部的周圍注射

N/S含有

solution-由urethrameatus開始的

1cm的下方

2cmverticalincision

目前八十三頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點尿道-陰道★optimalwallthickness.最佳的管壁厚度

粘膜層太厚

尿道損傷(致后期的細菌侵蝕)膀胱穿孔

粘膜層太薄

陰道壁撕裂致將來網(wǎng)片組織隆起目前八十四頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點進針旋轉環(huán)節(jié)指針

目前八十五頁\總數(shù)九十三頁\編于十八點調節(jié)尿道張力的(TensionAdjust