工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表姓名性別社會(huì)保障號(hào)碼單位名稱(chēng)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)單位編碼工傷部位工傷時(shí)間工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)申請(qǐng)認(rèn)定時(shí)間認(rèn)定時(shí)間勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論編號(hào)鑒定時(shí)間傷殘等級(jí)護(hù)理等級(jí)申請(qǐng)待遇項(xiàng)目（勾選）□醫(yī)療費(fèi)發(fā)票張□住院伙食補(bǔ)助費(fèi)□統(tǒng)籌地外就醫(yī)交通費(fèi)發(fā)票張□一次性傷殘補(bǔ)助金□統(tǒng)籌地外就醫(yī)住宿費(fèi)發(fā)票張□一次性醫(yī)療補(bǔ)助金□統(tǒng)籌地外就醫(yī)伙食費(fèi)□輔助器具費(fèi)□一次性工亡補(bǔ)助金□喪葬補(bǔ)助金□傷殘津貼□生活護(hù)理費(fèi)□鑒定費(fèi)是否因第三人原因造成工傷□是□否單位墊付項(xiàng)目1、已墊付金額：元2、已墊付金額：元3、已墊付金額：元支付賬戶(hù)信息（個(gè)人）開(kāi)戶(hù)銀行戶(hù)名銀行賬號(hào)結(jié)果送達(dá)方式（勾選）□自取□網(wǎng)上自助查詢(xún)□短信送達(dá)（填寫(xiě)手機(jī)號(hào)碼：）□郵寄送達(dá)（填寫(xiě)郵寄地址）工傷職工簽名年月日單位意見(jiàn)（蓋章）年月日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定意見(jiàn)經(jīng)辦人：年月日備注：1.工亡職工及手部工傷無(wú)法簽字的工傷職工由家屬簽名。2.本表一式一份，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存。工傷保險(xiǎn)待遇核定表姓名性別社會(huì)保障號(hào)碼本人工資單位名稱(chēng)工傷時(shí)間傷殘等級(jí)護(hù)理等級(jí)工傷部位一次性待遇項(xiàng)目申報(bào)金額第三方已支付金額單位已墊付金額審核扣減核定金額個(gè)人發(fā)放金額單位發(fā)放金額醫(yī)療費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)輔助器具費(fèi)統(tǒng)籌地外就醫(yī)交通費(fèi)統(tǒng)籌地外就醫(yī)伙食費(fèi)統(tǒng)籌地外就醫(yī)住宿費(fèi)一次性傷殘補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金一次性醫(yī)療補(bǔ)助金鑒定費(fèi)小計(jì)定期待遇項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)發(fā)金額第三方已支付金額單位已墊付金額核定金額個(gè)人發(fā)放金額單位發(fā)放金額傷殘津貼生活護(hù)理費(fèi)供養(yǎng)親屬撫恤金姓名1姓名2姓名3待遇支付合計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定意見(jiàn)（蓋章）年月日備注：1.本人工資即工傷職