高熱患者的病情評估和急救護理

高熱患者的病情評估和急救護理第1頁/共24頁高熱病人的病情評估和急救護理第2頁/共24頁高熱的定義？發(fā)熱是多種疾病的常見癥狀。高熱(HighFever)在臨床上屬于危重癥范疇。小兒正常體溫常以肛溫36.5～37.5℃，腋溫36～37℃衡量。通常情況下，腋溫比口溫（舌下）低0.2～0.5℃，肛溫比腋溫約高0.5℃左右。肛溫雖比腋溫準確，但因種種原因常以腋溫為準。若腋溫超過37.4℃，且一日間體溫波動超過1℃以上，可認為發(fā)熱。所謂低熱，指腋溫為37.5℃38、中度熱38.1～39℃、高熱39.1～40℃、超高熱則為41℃以上。發(fā)熱時間超過兩周為長期發(fā)熱。第3頁/共24頁人體體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。其前部為散熱中樞，后部為產(chǎn)熱中樞，這兩種調(diào)節(jié)中樞機能彼此相互制約，保持動態(tài)平衡，維持體溫相對穩(wěn)定。小兒年齡愈小，體溫調(diào)節(jié)中樞機能愈不完善，可致體溫升高。新生兒汗腺發(fā)育相對不足，通過汗液蒸發(fā)散熱受到限制，故天氣炎熱時，也可致體溫增高。發(fā)熱與病情輕重有時不一定平行。嬰幼兒對高熱耐受力較強，即使體溫高達40℃，一般情況仍相當好，熱退后很快恢復。相反，體弱兒、新生兒即使感染很嚴重，體溫可不高甚或不升。年長兒體溫較穩(wěn)定，若體溫驟然升高，全身情況較差，常常反映有嚴重疾病存在。第4頁/共24頁病理性發(fā)熱的分類（一）感染性發(fā)熱1.局灶性感染：呼吸道、泌尿道、膽道、盆腔、腹腔感染。2.多系統(tǒng)感染：傷寒、副傷寒、瘧疾、出血熱、麻疹。（二）非感染性發(fā)熱1.結締組織?。猴L濕、類風濕、紅斑狼瘡、混合性結締組織病、2.惡性腫瘤：肺癌、肝癌、卵巢癌等。3.血液?。簮盒粤馨土觥籽?、惡性組織細胞病。4.其他：甲亢、中暑、藥物、輸液反應。（三）不明原因發(fā)熱：指發(fā)熱超過3周，體溫經(jīng)常38.3℃以上，住院1周以上仍不能確診。第5頁/共24頁熱型1.稽留熱：指體溫恒定地維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃，多見于大葉肺炎、傷寒、斑疹傷寒、惡性肺結核等。2.馳張熱：體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、惡性癥、風濕熱、心內(nèi)膜炎等。3.間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。如間日瘧、三日瘧等。4.波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。多見于布魯菌病、惡性淋巴瘤等。5.回歸熱：體溫急劇上升至39°C或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。可見于回歸熱、何杰金氏病、鼠咬熱等。6．不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。第6頁/共24頁由于小兒對疾病的反應與成人不同，其熱型的表現(xiàn)不如成人典型。加之，近年來抗生素與皮質(zhì)激素的廣泛應用于臨床，熱型隨之發(fā)生變化，因而熱型的特點，在疾病的鑒別診斷中已失去其原有的重要性。發(fā)熱是機體的一種防御反應。發(fā)熱可使吞噬細胞活動性增強，抗體生成增多，白細胞內(nèi)酶的活力及肝臟的解毒功能增強，抵御疾病的侵襲，促進機體恢復。因此，如發(fā)熱不是太高，一般情況尚好，不應盲目或急于降溫治療。但是發(fā)熱過久或高熱持續(xù)不退，對機體有一定危害性?？墒勾x加快，耗氧量增加，脂肪代謝發(fā)生紊亂而致酮血癥，發(fā)生自身蛋白質(zhì)的破壞而致消瘦，腦皮質(zhì)興奮、抑制功能失調(diào)，消化液分泌減少，消化酶活力降低，胃腸功能紊亂等，出現(xiàn)一系列嚴重癥狀，加重病情，影響機體恢復，因此應盡快查明原因。第7頁/共24頁男，7M，以“手、足、肛周皮疹及口腔皰疹伴發(fā)熱3d，呼吸困難半小時”入院。3d前手足心及肛周起紅色皮疹，體溫38.3～38.5℃，輕咳、無氣促。入院當日出現(xiàn)抽泣樣呼吸，同時發(fā)現(xiàn)單側下肢不自主抬起，雙上肢驚嚇樣抖動。神志清，精神不振，口周略發(fā)紺。病史第8頁/共24頁體檢

T36.9℃，P118bpm，R32bpm，BP124/75mmHg手足心、肛門周圍散在紅色斑丘疹，部分結痂，舌面可見數(shù)個粟粒樣斑丘疹，咽赤。雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，肌力和肌張力正常，腦膜刺激征陰性，病理反射未引出。第9頁/共24頁輔助檢查WBC14.4×109/L,N0.57，RBC4.56×1012/L，Hb122g/L，Hct0.35。PLT425×109/L；GLU10.8mmol/L；pH7.47，PaCO224.1mmHg，PaO288.1mmHg，BE－6.4mmol/L，Na+135.7mmol/L，K+2.55mmol/L，CL－104mmol/LCa2+1.03mmol/L心電圖：竇性心律，正常心電圖。門診x線胸片：右肺下野可見模糊斑片影，肺門影增濃，左下肺透過度增高病原學檢查：CoxBl，6、流感病毒(INF甲1，甲3)、副流感病毒(PINF2，3)、RSV、腺病毒(ADV3，7，11)、ECHO、HSV、EB、CMV和MP均陰性血細菌培養(yǎng):未見細菌生長CRP、降鈣素原、血沉、肝腎功能及DIC篩查實驗:正常。第10頁/共24頁入院診斷？

原始診斷：(1)重癥手足口?。?2)急性支氣管肺炎；(3)心肌炎?第11頁/共24頁病情評估——危重第12頁/共24頁入院過程

入院后15h內(nèi)患兒體溫一直維持在38.8度到40度之間，物理降溫和口服退燒藥的效果不佳，出現(xiàn)明顯煩躁、嘔吐咖啡樣物、出大量冷汗、意識模糊、嘆氣樣呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、球結膜水腫，肺部出現(xiàn)大量濕啰音，心率220次/min，四肢末梢涼、皮膚花斑紋。復查胸部x線片:右肺野彌漫分布片狀模糊影。第13頁/共24頁這位手足口病重癥患兒為什么病情評估是危重？

第14頁/共24頁原因原因：1.抽泣樣的呼吸

2.驚嚇樣的抖動

3.高血糖低血鉀

4.患兒年齡

5.高熱第15頁/共24頁結局放棄治療，死亡第16頁/共24頁出現(xiàn)以下癥狀有可能在短期內(nèi)轉(zhuǎn)化為重癥患者，應嚴密觀察病情變化，完善相關輔助檢查，做好救治工作1年齡<3歲兒童，病程在4天以內(nèi)2手足口危重病例常無皮疹或皮疹不典型3末梢循環(huán)不良，嚴重者預后差4精神差、肢體抖動或肌張力增高、降低、驚跳5白細胞中性粒細胞比例升高6血糖明顯升高7出現(xiàn)呼吸急促，胸片提示肺部滲出性改變8持續(xù)高熱，常規(guī)退熱效果不佳9心率明顯增快高血壓低血壓10頻繁嘔吐11恢復期出現(xiàn)加重

第17頁/共24頁高熱患兒急救的護理措施（一）普通處理臥床休息，嚴密觀察病情變化，體溫高于38.5℃時，應每4小時測量一次體溫、脈博、呼吸，處于體溫變化過程中的患者應2小時測量一次并做記錄，或按病情需要隨時監(jiān)測。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，保證每日攝水量，體溫高于39℃以上者，應給予物理降溫，如冷敷、溫水擦浴，冷生理鹽水灌腸等，通過物理降溫仍不能使患者體溫下降者，應按醫(yī)囑給予藥物降溫如柴胡地米肌內(nèi)注射，加強口腔護理皮膚護理。，對于躁動、幻覺的患者，護士應守護照料或允許親人陪護，防止發(fā)生意外，同時加用護欄，必要時用約束帶，以防碰傷或墜床。注意隔離，避免交叉感染。對高熱患者應及時適當降溫，以防驚厥及其它不良后果。對既往有高熱驚厥史或煩躁不安者，在降溫同時給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)熱待診者，盡可能查明原因，可暫不給予特殊治療，否則改變熱型，模糊臨床征象，延誤診斷。

第18頁/共24頁孩子體溫在38℃~39℃之間，采取物理降溫：1.多喝水：多給孩子喝水，補充體液，這是最基本的降溫方法，而且非常有效，適合于所有發(fā)熱的寶寶。輸液之所以被大多數(shù)家長認為效果好，和靜脈補充體液有很大關系。一些孩子發(fā)熱的時候由于嗓子不舒服等各種原因不愿意喝水，這個時候喝水是最重要的事，可以選擇各種果汁飲料，當然最好的還是白開水。2.溫水擦身：用溫水擦拭全身是一種很好的降溫方法，適合各個年齡階段的孩子，水的溫度32℃~34℃比較適宜。每次擦拭的時間10分鐘以上。擦拭的重點部位在皮膚皺褶的地方，例如頸部、腋下、肘部、腹股溝等處。對于高熱或者大點的孩子可以采用溫水浴，水溫比體溫稍低就可以，溫度太低孩子不容易接受。3.降低環(huán)境溫度：孩子退熱需要和周圍進行熱交換，環(huán)境溫度越低越有利于退熱，最好的環(huán)境溫度是20℃~24℃(根據(jù)季節(jié)不同)，有利于體溫緩慢下降。對于小嬰兒，特別是夏天，只要把嬰兒的衣服敞開，放在陰涼的地方，他的體溫就會慢慢下降。如果孩子發(fā)熱的早期伴有畏寒、寒戰(zhàn)，說明孩子的體溫還在上升期，不適合用這種方法。4.使用退熱貼：退熱貼面積很小，退熱效果有限，對于高熱的孩子來說可能會感覺舒服一些，只是一種輔助措施。冰敷由于太冷，可能會引起孩子皮膚的毛細血管收縮，阻礙散熱。特別是伴隨有畏寒、寒戰(zhàn)的患兒更不能用冰敷。5.酒精擦?。簨雰旱钠つw很薄，酒精滲透性很強，容易通過皮膚吸收，可能出現(xiàn)酒精中毒的癥狀。酒精擦浴也會刺激皮膚，引起毛細血管收縮，阻礙散熱。兒童特別是小嬰兒一般都不建議采用。6.多排泄：多喝水、多小便是一種很好的帶走體內(nèi)熱量的方法，其實大便也是一個不錯的選擇。開塞露或者灌腸，如果孩子發(fā)熱當天或幾天沒有大便，用一次開塞露或者灌腸，排除體內(nèi)積存的食物殘渣，排泄的同時帶走熱量使高熱降低。第19頁/共24頁（二）對癥處理1密切觀察病情變化，有條件時進行心電監(jiān)護

2神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療（1）限制液體入量，以50—60ml/kg.天為宜（2）降顱壓：甘露醇0。5—1g/kg.次，每4—6小時一次靜推，必要時加用速尿及糖皮質(zhì)激素。（3）IVIG

（4）酌情應用糖皮質(zhì)源素治療（5）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。第20頁/共24頁3、呼吸循環(huán)衰竭的處理

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道。（3）監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（4）呼吸功能障礙時，及時氣管插管上機。（5）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。（6）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導尿管。（7）藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)(0.25-0.75μg/kg.min)、多巴胺(2-20μg/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg.min)等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（8）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（9）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（10）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。（11）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染。第21頁/共24頁4、休克的治療（1）快速擴容，20ml/kg等張含鈉液30分鐘至60分鐘內(nèi)快速靜點，必要時重復給予。（2）東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次，10到15分鐘一次，或654-2