6.靜脈溶栓適應(yīng)證、禁忌證

團(tuán)結(jié)仁愛嚴(yán)謹(jǐn)創(chuàng)新靜脈溶栓，適應(yīng)證、禁忌證要點(diǎn)提示急性缺血性卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）早期治療的首要目標(biāo)是缺血腦組織的再灌注和閉塞血管的快速再通，靜脈溶栓是目前最重要的再灌注治療方法之一，“時(shí)間就是大腦”，掌握靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證至關(guān)重要。一、適應(yīng)證靜脈溶栓是目前國內(nèi)外指南推薦的缺血性卒中急性期首選的治療方法，代表性藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissue-typeplasminogenactivator，rt-PA），以及國內(nèi)使用的尿激酶（Urokinase，UK）。掌握好靜脈溶栓的適應(yīng)證十分關(guān)鍵。1.發(fā)病4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀持續(xù)在4.5h以內(nèi)年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書2.發(fā)病6h內(nèi)UK靜脈溶栓的適應(yīng)證缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)＜6h年齡18-80歲意識清楚或嗜睡腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變患者或家屬簽署知情同意書3.發(fā)病4.5-9hrt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證對于發(fā)病時(shí)間為4.5-9h且CT或MRI存在灌注不匹配（梗死核心≤70ml、低灌注/梗死核心＞1.2、缺血半暗帶＞10ml），以及不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓的患者。4.對于醒后卒中或者發(fā)病時(shí)間不明的AIS患者rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證對于醒后卒中的AIS患者，如果距離最后正常時(shí)間超過4.5h、DWI病灶＜1/3大腦中動脈供血區(qū)且FLAIR未見信號改變、發(fā)現(xiàn)癥狀在4.5h以內(nèi)（WAKE-UP研究），或從睡眠中點(diǎn)開始的9h內(nèi)CT或MRI灌注不匹配，以及不適合或未計(jì)劃機(jī)械取栓的患者（EXTEND研究），可給予rt-PA靜脈溶栓。二、禁忌證靜脈溶栓治療的禁忌證相對復(fù)雜，參考《中國急性缺血性卒中診治指南2018》，其中，發(fā)病4.5h內(nèi)rt-PA和6h內(nèi)UK靜脈溶栓治療的禁忌證一致，發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h內(nèi)還需考慮相對禁忌證。1.發(fā)病4.5h內(nèi)rt-PA和6h內(nèi)UK靜脈溶栓治療的禁忌證①出血顱內(nèi)出血（包括腦實(shí)質(zhì)出血、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）活動性內(nèi)臟出血②出血傾向主動脈弓夾層既往顱內(nèi)出血史近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L頭CT或MRI提示大面積腦梗死（梗死面積＞1/3大腦中動脈供血區(qū)③手術(shù)或外傷近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部分的動脈穿刺近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或卒中史近3個(gè)月有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)④合并疾病顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg血糖：＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L⑤近期使用抗凝藥物24h內(nèi)接受過低分子肝素口服抗凝劑且INR＞1.7或PT＞15s48h內(nèi)使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)、蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間、凝血酶時(shí)間或Xa活性測定等）2.發(fā)病3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的相對禁忌證①輕型非致殘或癥狀迅速改善的卒中②出血傾向顱外段頸部動脈夾層少量腦內(nèi)微出血（1-10個(gè)）未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（＜10mm）③外傷近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷（未傷及頭顱）④卒中模擬病驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害（與此次卒中相關(guān)）類卒中⑤合并疾病或情況近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史孕產(chǎn)婦癡呆既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾使用違禁藥物3.發(fā)病3-4.5h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療的相對禁忌證（在上述禁忌證基礎(chǔ)上，補(bǔ)充）使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT≤15s嚴(yán)重卒中（NIHSS評分＞25分）三、更新觀點(diǎn)結(jié)合《2019年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》和《2021年ESO急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》，將上文禁忌證標(biāo)注下劃線的情況，進(jìn)一步做觀點(diǎn)更新。（1）近三個(gè)月卒中史對于持續(xù)時(shí)間＜4.5h、既往三個(gè)月內(nèi)有缺血性卒中病史的AIS患者，在精選的病例中可給予rt-PA靜脈溶栓，例如小梗死、卒中發(fā)生早于1個(gè)月或臨床恢復(fù)良好。（2）血壓過高的患者對于持續(xù)時(shí)間＜4.5h的AIS患者，如果溶栓前收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg（美國或歐洲指南），降壓治療可降至收縮壓＜185mmHg、舒張壓＜110mmHg，可給予rt-PA靜脈溶栓。（3）血糖過高或過低的患者對于持續(xù)時(shí)間＜4.5h的AIS患者，初次血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L的患者，如果其他方面均適合溶栓，糾正后建議rt-PA靜脈溶栓。（4）輕型非致殘或癥狀迅速改善的卒中對于持續(xù)時(shí)間＜4.5h的急性輕型非致殘性缺血性卒中且大血管閉塞的患者，可考慮rt-PA靜脈溶栓。對于持續(xù)時(shí)間＜4.5h的AIS患者，如果神經(jīng)癥狀迅速改善，但仍處于致殘狀態(tài)的，可考慮rt-PA靜脈溶栓。（5）微出血不建議在靜脈溶栓前常規(guī)做MRI評估微出血情況。對于持續(xù)時(shí)間＜4.5h的AIS患者，如果腦微出血負(fù)荷未知或已知較低（＜10個(gè)），可給予rt-PA靜脈溶栓；如果已知較高（＞10個(gè)），建議不溶栓。（6）嚴(yán)重卒中（NIHSS＞25分）卒中癥狀嚴(yán)重時(shí)，癥