術(shù)中喚醒麻醉下行語(yǔ)言區(qū)及附近致癇灶切除術(shù)演示文稿

術(shù)中喚醒麻醉下行語(yǔ)言區(qū)及附近致癇灶切除術(shù)演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)術(shù)中喚醒麻醉下行語(yǔ)言區(qū)及附近致癇灶切除術(shù)目前二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)癲癇發(fā)病率癲癇是慢性腦部疾病突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作我國(guó)每年有45萬(wàn)新癲癇病人發(fā)生總數(shù)約900萬(wàn)人癲癇全國(guó)難治性癲癇患者至少在200萬(wàn)以上

重要功能區(qū)（語(yǔ)言區(qū)）及其附近的手術(shù)—仍是最富挑戰(zhàn)性的任務(wù)，關(guān)鍵是功能區(qū)的定位和保護(hù)。背景目前三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)語(yǔ)言功能區(qū)其他手術(shù)方式

(一）腦立體定向毀損術(shù)（二）立體定向放射外科技術(shù)聽(tīng)感覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)視覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)顳葉底面語(yǔ)言區(qū)書(shū)寫(xiě)中樞目前四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)位置：額下回后部，前界為中央溝前4-4.5，后界為，上界為外側(cè)裂上3.5，核心區(qū)域位于其后部。分區(qū)：Brodmann(44區(qū)）功能：說(shuō)話表達(dá)，能分析、綜合與語(yǔ)言有關(guān)肌肉傳來(lái)的刺激，并需要與管理口唇、舌和喉肌的運(yùn)動(dòng)中樞的配合。臨床表現(xiàn)：患者能理解他人的語(yǔ)言，但不能用語(yǔ)言與人對(duì)話，構(gòu)音器官的活動(dòng)并無(wú)障礙，有的能發(fā)音，但不能構(gòu)成語(yǔ)言。目前五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)聽(tīng)感覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)位置：顳上回后部分區(qū):Brodmann（22區(qū)）功能：聽(tīng)話理解，調(diào)整自己的語(yǔ)言和理解別人的語(yǔ)言。臨床表現(xiàn)：聽(tīng)覺(jué)正常，但不能聽(tīng)懂別人和自己的話。患者雖有說(shuō)話能力，但言語(yǔ)混亂而割裂，經(jīng)常是答非所問(wèn)。目前六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)視覺(jué)性語(yǔ)言區(qū)位置：頂下小葉的角回分區(qū):Brodmann（39）功能：閱讀理解，是聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)信號(hào)的聯(lián)系、整合區(qū)。臨床表現(xiàn)：患者視覺(jué)雖無(wú)障礙，但對(duì)單子的信號(hào)意義完全不能理解。（Wernicke’s)前界位于中央溝及外側(cè)裂交點(diǎn)后約1cm，后界為交點(diǎn)后，核心區(qū)域位于顳上回。目前七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)顳葉底面語(yǔ)言區(qū)主要為梭形回，距顳極1-7.5cm，也包括顳下回、海馬旁回的一部分，本身長(zhǎng)度不超過(guò)4mm。高電流強(qiáng)度電刺激導(dǎo)致一過(guò)性的完全性失語(yǔ)，包括理解性及表達(dá)性語(yǔ)言功能，無(wú)視覺(jué)記憶及結(jié)構(gòu)性失用，低強(qiáng)度刺激僅出現(xiàn)命名障礙，目前八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)書(shū)寫(xiě)中樞位置：額中回后部分區(qū)：8區(qū)功能：書(shū)寫(xiě)表達(dá)。寫(xiě)出與聲音相當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言符號(hào)（文字），再按腦內(nèi)語(yǔ)言生理過(guò)程所安排的次序和方式組合成詞和句。臨床表現(xiàn)：患者雖能聽(tīng)懂別人的話，也能看明白，但不能將這些寫(xiě)出來(lái)表達(dá)，或?qū)懗龅淖志潆s亂無(wú)章。目前九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)涉及語(yǔ)言區(qū)癲癇手術(shù)患者，均行顱內(nèi)電極埋置術(shù)，明確致癇病灶，行顱內(nèi)皮質(zhì)電極刺激后,判斷致癇病灶位于語(yǔ)言區(qū)鄰近或重疊。

手術(shù)必須面對(duì)的問(wèn)題

切除范圍大-引起功能障礙

切除范圍小-疾病不能控制目前十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前成功通過(guò)皮質(zhì)電刺激測(cè)出語(yǔ)言分布只有50%左右,可以指導(dǎo)臨床較為精確地進(jìn)行致癇灶切除術(shù);但語(yǔ)言功能區(qū)復(fù)雜,單一的電刺激可能無(wú)法完全模擬出切除的效果,同時(shí)存在皮層電刺激術(shù)的陰性和陽(yáng)性刺激結(jié)果。存在問(wèn)題目前十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)皮層電刺激術(shù)的陰性刺激結(jié)果

由于致癇病灶或致癇灶的影響,語(yǔ)言區(qū)可能已經(jīng)移位;埋置電極和大腦皮層接觸不好(尤其中間有少量出血);骨瓣小,語(yǔ)言區(qū)未能暴露;語(yǔ)言區(qū)可能位于腦溝內(nèi);刺激的電流選擇不合適;喚醒時(shí)患者配合差;在喚醒的過(guò)程中,患者可能出現(xiàn)焦躁不安、恐懼等情況導(dǎo)致監(jiān)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確,甚至影響手術(shù)的正常進(jìn)行。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)術(shù)中喚醒狀態(tài)下行致癇灶切除術(shù)通過(guò)將多種定位法即解剖和功能定位技術(shù)相結(jié)合用于清醒狀態(tài)下的語(yǔ)言功能區(qū)手術(shù)，病人的主訴對(duì)手術(shù)范圍的選擇較為重要，才有可能實(shí)時(shí)掌握病變與腦功能區(qū)的變化關(guān)系。以最小的醫(yī)療創(chuàng)傷，達(dá)到理想的手術(shù)效果。顱內(nèi)電極埋置大腦皮層功能刺激定位麻醉喚醒術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)語(yǔ)言功能測(cè)定目前十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)顱內(nèi)電極埋置術(shù)后行

腦皮質(zhì)功能刺激定位脈沖：雙相方波；脈寬0.3ms。刺激串：頻率50HZ，脈沖間隔20ms。刺激方式：雙極刺激（遠(yuǎn)隔部位非表達(dá)皮層的電極作為參考電極）刺激強(qiáng)度：從2mA開(kāi)始，以1.0mA的速度逐級(jí)遞加電流強(qiáng)度，直至最大刺激強(qiáng)度或出現(xiàn)后放電。刺激持續(xù)時(shí)間：5秒目前十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)喚醒麻醉術(shù)前幫助患者做好充分的心理準(zhǔn)備；無(wú)需頭架固定,所有病人取仰臥頭側(cè)位;喉罩插管;德巴金（術(shù)前）400~800mg，0.375%羅哌卡因頭皮浸潤(rùn)麻醉，1%利多卡因棉片將硬膜局麻10min;喚醒病人,拔除喉罩，進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)狀態(tài)下重新插入喉罩，恢復(fù)全麻。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)手持式皮質(zhì)電刺激器以癲癇病理灶為中心向語(yǔ)言區(qū)刺激腦皮質(zhì),刺激參數(shù):雙向方波,時(shí)程1ms,頻率60Hz,刺激時(shí)間4s,電流強(qiáng)度從2mA起,1mA遞增。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)語(yǔ)言功能測(cè)定大聲閱讀句子;給測(cè)試中的圖片或簡(jiǎn)單物體命名;用標(biāo)記測(cè)試或口令測(cè)試聽(tīng)覺(jué)理解;自發(fā)語(yǔ)言如數(shù)數(shù),背誦字母表或童謠。

目前十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)手術(shù)行顱內(nèi)電極皮層電刺激，初步判斷致癇灶和語(yǔ)言區(qū)的關(guān)系，結(jié)合術(shù)中皮質(zhì)電刺激定位,進(jìn)一步明確兩者之間的關(guān)系；開(kāi)始在清醒狀態(tài)下切除致癇灶,沿語(yǔ)言區(qū)周?chē)?.5以外的區(qū)域切除致癇病灶，實(shí)時(shí)觀察是否對(duì)語(yǔ)言功能是否有影響，如果致癇灶和語(yǔ)言區(qū)功能有重疊，要對(duì)語(yǔ)言區(qū)皮質(zhì)致癇灶進(jìn)行低功率雙極電凝熱灼，最后行皮質(zhì)EEG檢查示各種尖波、棘波消失為止。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)

病例陳XX，男，30歲，以“發(fā)作性四肢抽搐18年”入院，緣于18年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)人事不省，口吐白沫，持續(xù)時(shí)間約3分鐘，約2-3次/年，診斷“癲癇”，口服“丙戊酸鈉、卡馬西平、左乙拉西坦”等，癥狀控制不佳，后因疲勞過(guò)度、中暑或喝酒等誘因，逐漸出現(xiàn)發(fā)作性嘔吐，胸悶不適，持續(xù)時(shí)間約5秒左右，由早起1-2次/月，逐漸發(fā)展至今約4-10次/月，偶伴人事不省，四肢抽搐，口吐白沫，兩眼上翻，持續(xù)時(shí)間約2-3分鐘，發(fā)作后感全身乏力，不能回憶發(fā)作過(guò)程。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)既往史：順產(chǎn)，無(wú)窒息及外傷等病史。查體：軀干及四肢皮膚可見(jiàn)多發(fā)白斑樣病變，余未見(jiàn)異常。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)影像學(xué)檢查目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)惡心，嘔吐?？诮窍茸笃?，后頭右偏右手肌張力增高四肢強(qiáng)直陣攣

視頻腦電圖目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床癥狀表現(xiàn)為左側(cè)側(cè)裂附近來(lái)源可能影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶腦電圖提示左側(cè)額顳葉部多發(fā)棘波發(fā)放術(shù)前評(píng)估腦電圖提示左側(cè)額顳葉部多發(fā)棘波發(fā)放。考慮病灶為左側(cè)側(cè)裂附近來(lái)源，不能排除島葉，并且左側(cè)額葉側(cè)裂附近有一病灶，需行顱內(nèi)電極埋置術(shù)明確病灶及語(yǔ)言區(qū)功能測(cè)定目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)術(shù)后視頻腦電監(jiān)測(cè)及功能區(qū)定位目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)額葉顳葉發(fā)作區(qū)語(yǔ)言功能中斷側(cè)裂目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)術(shù)中喚醒顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)提示發(fā)病區(qū)和語(yǔ)言功能區(qū)毗鄰，為保證最大可能切除病灶同時(shí)不造成語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)區(qū)損害，行術(shù)中喚醒。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)術(shù)后影像目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十四頁(yè)\編于十四點(diǎn)臨床療效喚醒后5例病人的致癇灶得到最大程度切除,2例出現(xiàn)一過(guò)性語(yǔ)言功能障礙；無(wú)手術(shù)并發(fā)癥,病人術(shù)后無(wú)痛苦回憶；術(shù)后隨訪期（1年）癲癇Engle分級(jí)I級(jí)2例、II級(jí)2例，III級(jí)1例。