中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南

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2016中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

治療指南解讀目前一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)2在2012年中國(guó)PCI指南基礎(chǔ)上,根據(jù)最新臨床研究成果、特別是結(jié)合中國(guó)人群的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果，參考(ACC/AHA)以及歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)等組織發(fā)布的相關(guān)指南、并結(jié)合我國(guó)國(guó)情及臨床實(shí)踐，對(duì)PCI治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了全面討論并達(dá)成一致共識(shí)，在此基礎(chǔ)上編寫(xiě)了本指南。目前二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)3危險(xiǎn)評(píng)分和風(fēng)險(xiǎn)分層血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作PCI主要并發(fā)癥防治措施PCI圍手術(shù)期抗栓治療其他圍手術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理

主要內(nèi)容目前三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)4

建立質(zhì)量控制體系

對(duì)于每一個(gè)開(kāi)展PCI的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系，包括：(1)回顧分析整個(gè)中心及每個(gè)術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量；(2)引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控措施；(3)對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行同行評(píng)議；(4)隨機(jī)抽取病例作回顧分析。資質(zhì)要求：每年完成的心血管疾病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCI>50例，血管造影并發(fā)癥發(fā)生率低于0.5%，心血管病介入診療技術(shù)相關(guān)病死率低于0.5%。目前四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療決策的基礎(chǔ)。運(yùn)用危險(xiǎn)評(píng)分可以預(yù)測(cè)心肌血運(yùn)重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件MACCE)發(fā)生率，指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而為選擇適宜的血運(yùn)重建措施提供參考。常用的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)特點(diǎn)如下。1.歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(EuroSCOREⅡ)：EuroSCOREⅡ通過(guò)18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率。危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)目前五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)2.SYNTAX評(píng)分：是根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。3.SYNTAXⅡ評(píng)分：是在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周?chē)懿?的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分。目前六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)血運(yùn)重建策略選擇目前七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)穩(wěn)定性心絞痛（SCAD）1、強(qiáng)化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預(yù)判選擇PCI或CABG治療其潛在獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的SCAD患者；2、對(duì)合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，是選擇CABG還是PCI仍有爭(zhēng)議，根據(jù)SYNTAX和SYNTAXⅡ評(píng)分評(píng)，估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略；3、建議以冠狀動(dòng)脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，病變直徑狹窄≥90%時(shí)，可直接干預(yù)；4、當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。目前八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)SCAD血運(yùn)重建方式選擇應(yīng)依據(jù)指南，不能開(kāi)展

CABG的醫(yī)院，應(yīng)將適宜患者轉(zhuǎn)診至有心臟外科手術(shù)能力的醫(yī)院手術(shù)治療。血運(yùn)重建策略選擇目前十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)NSTE-ACS

在無(wú)心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測(cè)作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測(cè)結(jié)果，根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。建議根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風(fēng)險(xiǎn)分層的工具。采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)預(yù)后評(píng)分進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層，分為緊急(2h以?xún)?nèi))、早期(24h以?xún)?nèi))和延遲(72h以?xún)?nèi))3種血運(yùn)重建策略(包括PCI和CABG)。目前十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)NSTE-ACS血運(yùn)重建策略選擇

目前十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)NSTE-ACS血運(yùn)重建策略選擇

目前十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)對(duì)首診于非PCI中心的患者1、極高危者，建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急P(pán)CI；2、高危者，建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI；3、中危者，建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI；4、低危者，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療。NSTE-ACS血運(yùn)重建策略選擇目前十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)STEMI血運(yùn)重建策略選擇減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸(FMC)至PCI的時(shí)間和FMC至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)首診可開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90min。對(duì)首診不能開(kāi)展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)STEMI血運(yùn)重建策略選擇如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療。對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。溶栓后早期實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的時(shí)間宜在3～24h，其最佳時(shí)間窗尚需進(jìn)一步研究。目前十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)STEMI血運(yùn)重建策略選擇對(duì)合并多支病變的STEMI患者，美國(guó)2013年及中國(guó)2015年STEMI指南均建議僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)進(jìn)行干預(yù)，除非合并心原性休克或梗死IRA行PCI后仍有持續(xù)性缺血征象，不應(yīng)對(duì)非IRA行急診PCI。對(duì)部分STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI或擇期PCI時(shí)，干預(yù)非IRA可能有益且安全。美國(guó)2015年STEMI指南更新中，建議對(duì)STEMI合并多支病變、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，可考慮干預(yù)非IRA(可與直接PCI同時(shí)或擇期完成)。擇期完成多支PCI的臨床獲益可能優(yōu)于直接PCI同期干預(yù)非IRA。目前十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗血小板治療目前國(guó)內(nèi)常用的抗血小板藥物包括口服阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛及靜脈注射替羅非班。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合的新型P2Y12受體拮抗劑，相比氯吡格雷，具有更快速、強(qiáng)效抑制血小板的特點(diǎn)。CYP2C19功能缺失與血小板高反應(yīng)性，能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)風(fēng)險(xiǎn)。這方面的患者，替格瑞洛療效優(yōu)于高劑量氯吡格雷。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗血小板治療:SCAD目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗血小板治療目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗血小板治療:NSTE-ACS目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗血小板治療:STEMI目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)PCI圍術(shù)期抗栓治療：抗凝治療PCI術(shù)中均應(yīng)抗凝治療。目前國(guó)內(nèi)常用的抗凝藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐蘆定和磺達(dá)肝癸鈉。目前STEMI患者抗凝治療爭(zhēng)議焦點(diǎn)是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)HORIZONS-AMI[166,167]和EUROMAX[168]研究顯示，STEMI患者行直接PCI期間使用比伐蘆定與肝素(常規(guī)或臨時(shí)合用GPI)相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。單中心HEAT-PPCI研究[169]顯示，與單用肝素(僅緊急情況下合用GPI)相比，比伐蘆定不減少主要出血風(fēng)險(xiǎn)，反而顯著增加缺血事件(主要是支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著增高)。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)新近發(fā)表的MATRIX研究顯示，與單用肝素對(duì)比，比伐蘆定降低全因死亡和心性死亡，同時(shí)降低出血風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)的BRIGHT研究采用延時(shí)注射比伐蘆定的方式(PCI術(shù)后持續(xù)靜脈滴注術(shù)中劑量的比伐蘆定3～4h)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風(fēng)險(xiǎn)，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。納入22項(xiàng)研究、共22434例患者的最新薈萃分析[172]表明，比伐蘆定與肝素或LMWH聯(lián)合GPI相比，出血風(fēng)險(xiǎn)最低。目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗凝治療目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗凝治療目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)抗凝治療目前三十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)特殊人群的抗栓治療對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月。替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，CKD患者首選替格瑞洛，且無(wú)需調(diào)整劑量。在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選替格瑞洛。接受非心臟外科手術(shù)患者，對(duì)心臟事件低?；颊?，術(shù)前5～7d停用DAPT，術(shù)后保證止血充分可重新用藥。對(duì)于已知CYP2C19慢代謝型的患者，或血小板功能檢測(cè)提示有殘余高反應(yīng)者，如無(wú)出血高危因素，首選替格瑞洛。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)對(duì)CHA2DS2-VAS評(píng)分≥2分、HAS-BLED≤2分的SCAD合并心房顫動(dòng)患者，建議置入BMS或新一代DES后，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)對(duì)ACS合并心房顫動(dòng)患者，如HAS-BLED評(píng)分≤2分，建議不考慮支架類(lèi)型，均口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d6個(gè)月，然后口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d持續(xù)至1年(Ⅱa，C)。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)對(duì)HAS-BLED評(píng)分≥3分需口服抗凝藥物的冠心病患者(包括SCAD和ACS)，建議不考慮支架類(lèi)型，口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d至少1個(gè)月，然后改為口服抗凝藥物加阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75g/d(持續(xù)時(shí)間根據(jù)臨床具體情況而定)(Ⅱa，C)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)康復(fù)治療其措施康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療5個(gè)方面。ACS患者PCI治療后應(yīng)實(shí)施以合理運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療超重和肥胖者在6～12個(gè)月內(nèi)減重5％～10％，使體重指數(shù)≤25kg/m2；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。徹底戒煙，并避免被動(dòng)吸煙；嚴(yán)格控制酒精攝入(男性≤20g/d，非孕期女性≤10g/d)。目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)調(diào)脂治療：術(shù)前他汀預(yù)處理對(duì)ACS患者，無(wú)論是否接受PCl治療，無(wú)論基線膽固醇水平高低，均應(yīng)及早服用他汀，必要時(shí)聯(lián)合服用依折麥布，使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<1.8mmol/L目前缺少硬終點(diǎn)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持在這些患者PCI術(shù)前早期使用負(fù)荷高劑量他。亞洲與我國(guó)的研究結(jié)果顯示PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀不優(yōu)于常規(guī)劑量，不建議對(duì)ACS患者PCI術(shù)前使用負(fù)荷劑量他汀。目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)長(zhǎng)期調(diào)脂治療

對(duì)冠心病患者，不論何種類(lèi)型，均推薦長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物，使LDL-C<1.8mmol/L(Ⅰ，A)，且達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減小劑量。若應(yīng)用最大可耐受劑量他汀類(lèi)藥物治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類(lèi)調(diào)脂藥物(Ⅰ，B)。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)冠心病合并高血壓

進(jìn)行有效的血壓管理(包括藥物和非藥物治療措施)，控制血壓<140/90mmHg。ACS患者降壓藥物建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)[不能耐受者可用ARB代替]和β受體阻滯劑。β受體阻滯劑可改善心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況采用最大耐受劑量長(zhǎng)期治療。有近期心肌梗死病史的高血壓患者，建議服用β受體阻滯劑和ACEI/ARB。對(duì)有心絞痛的高血壓患者，應(yīng)給予降壓治療，首選β受體阻滯劑和鈣拮抗劑。目前四十頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)冠心病合并糖尿病

積極控制飲食和改善生活方式并給予降糖藥物治療。應(yīng)盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑等。推薦將糖化血紅蛋白控制在7%以下(Ⅰ，A)。目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十四頁(yè)\編于點(diǎn)冠心病合并心力衰竭

建議冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者盡早服用ACE