腸內腸外營養(yǎng)

腸內腸外營養(yǎng)2023/5/7第1頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第八章腸內營養(yǎng)第九章腸外營養(yǎng)2023/5/7第2頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第八章腸內營養(yǎng)

chapter8EnteralNutrition腸內營養(yǎng)(enteralnutriton，EN)是臨床營養(yǎng)支持的重要手段之一，指對于消化功能障礙而不能耐受正常飲食的病人，經胃腸道供給只需化學性消化或不需消化的、由中小分子營養(yǎng)素組成的流質營養(yǎng)制劑的治療方法。2023/5/7第3頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)、腸內營養(yǎng)的種類

1Classificationofenteralnutrition根據(jù)腸內供給方式：（一）口服營養(yǎng)（oralfeeding）（二）管飼營養(yǎng)（tubefeeding）根據(jù)采用的營養(yǎng)制劑分：（一）完全膳食（二）不完全膳食（三）特殊應用膳食2023/5/7第4頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（一）口服營養(yǎng)口服營養(yǎng)是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營養(yǎng)素配制的營養(yǎng)液。適用于意識清醒、無口腔、咽喉疾病，但存在一定程度消化吸收障礙，或因疾病造成營養(yǎng)素缺乏，需進行腸內營養(yǎng)支持者。一、根據(jù)腸內營養(yǎng)的供給方式分類2023/5/7第5頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）管飼營養(yǎng)1.適用證：各種原因造成的不能經口進食或上消化道通過障礙者。2.途徑：（1）鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；（2）食管造瘺；（3）胃造瘺；（4）空腸造瘺。3.原則：數(shù)量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快。2023/5/7第6頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第7頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第8頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)支持途徑2023/5/7第9頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四胃造瘺術2023/5/7第10頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四空腸造瘺術2023/5/7第11頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四二、根據(jù)供給次數(shù)和動力方式分類（1）一次性推注（2）間歇性重力滴注（3）持續(xù)性泵輸入2023/5/7第12頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第13頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)、腸內營養(yǎng)的選擇

2Choicesforenteralnutrition進行腸內營養(yǎng)支持時，需根據(jù)預期營養(yǎng)支持的時間、腸道功能的受損程度、發(fā)生吸入性肺炎的危險性及病人的病情和營養(yǎng)狀況，決定腸內營養(yǎng)方式和制劑。

2023/5/7第14頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四一、病人的選擇一般認為當病人胃腸道功能不健全、不能吸收足夠的營養(yǎng)時，腸外營養(yǎng)能迅速補充營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況。原則上，只要病人胃腸道功能存在，或存在部分功能，營養(yǎng)支持時就應首選腸內營養(yǎng)。只有真性腸麻痹、機械性腸梗阻及嚴重腹腔感染時，才考慮采用腸外營養(yǎng)。2023/5/7第15頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四二、時機的選擇1.危重病人或嚴重創(chuàng)傷病人一旦血流動力學穩(wěn)定，酸堿失衡和電解質紊亂得到糾正，就應立即開始腸內營養(yǎng)。2.一般嚴重創(chuàng)傷后24-48小時內給予腸內營養(yǎng)效果最佳。3.擇期手術病人，術前采用腸內營養(yǎng)。2023/5/7第16頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四三、置管方式的選擇1．損傷最小、簡單安全是置管的原則。最常用的是經鼻置管.2．根據(jù)預期營養(yǎng)支持所需時間選擇：需要短期管飼：鼻－胃管、十二指腸或空腸置管；需要長期管飼：食管造瘺、胃造瘺、空腸造瘺。3.胃腸道功能2023/5/7第17頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四四、營養(yǎng)液輸注方法的選擇1.營養(yǎng)液輸注時間的選擇：根據(jù)病人營養(yǎng)需要及其耐受程度而定。2.營養(yǎng)液輸注速度的選擇：剛開始輸注腸內營養(yǎng)液時應遵循低滲、少量、慢速的原則。初始速度25~50ml/h。最終速度100~200ml/h。調整滴速的依據(jù)是胃內潴留物的檢查。2023/5/7第18頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四五、營養(yǎng)制劑的選擇1.腸道功能良好者可用管飼滴注含完整蛋白的完全膳食、如勻漿膳、混合奶等。小兒給予嬰兒膳。2.消化吸收功能較差者，可以采用要素制劑。詳見下一節(jié)。2023/5/7第19頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四六、能量、氮量及液體量的選擇1.能量：能量補充宜維持體重，以能維持代謝平衡、氮平衡為宜?；謴推诓∪诉€應考慮合成代謝所需?？偰芰啃枨蟀ɑA能量消耗、體力活動消耗、疾病應激時消耗。總能量需求=BEE×活動系數(shù)×應激系數(shù)×體溫系數(shù)或按每天25~35kcal/kg計算基礎代謝的能量消耗basicenergyexpenditure，BEE臥床1.2，床邊活動1.25，正常輕度活動1.3正常1.0，每升高1℃增加消耗10%。2023/5/7第20頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四疾病應激系數(shù)中等程度饑餓0.85~1.00術后（無并發(fā)癥）1.00~1.05癌癥1.10~1.45腹膜炎1.05~1.25長骨骨折1.15~1.30嚴重感染或多發(fā)性創(chuàng)傷1.30~1.55燒傷（10%-30%體表面積）1.50燒傷（30%-50%體表面積）1.75燒傷（>50%體表面積）2.00表8-2不同疾病狀態(tài)下應激系數(shù)2023/5/7第21頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2.蛋白質正常人0.8g/kg，營養(yǎng)治療時一般為1.5g/kg，危重病人可達1.5~1.7g/kg,最多≦2.0g/kg。體重：重度營養(yǎng)不良者按平時體重，超重者按理想體重計算。按能量計算，蛋白質供能占總能量的15%。非蛋白質能量與氮量之比（能氮比）一般病人（150-200kcal）：1g

需較多蛋白質時（100-120kcal）：1g

肝衰、腎衰病人（250-450kcal）：1g2023/5/7第22頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四3.液體量一般情況，每供給1kal能量時成人需供給1ml水，兒童需1.5ml。通常每日需要30ml/kg，如果病人有發(fā)熱，則體溫每升高1℃，應多補充10%水分。2023/5/7第23頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)腸內營養(yǎng)制劑

3Preparationsofenteralnutrition腸內營養(yǎng)的有效實施有賴于營養(yǎng)醫(yī)師充分了解腸內營養(yǎng)制劑的類別、組成、特性、制備及評價等，并充分利用現(xiàn)代的輸液系統(tǒng)，使不能或不愿正常攝食的病人的營養(yǎng)狀態(tài)得以改善。2023/5/7第24頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四一、腸內營養(yǎng)制劑的分類按照氮的來源分：1.非要素制劑（non-elementaldiet)混合奶勻漿制劑以水解蛋白為氮源的非要素制劑2.要素制劑(elementaldiet)3.組件制劑(nutrientmodule)含乳糖類不含乳糖類商品勻漿制劑自制勻漿制劑普通混合奶高能量高蛋白混合奶2023/5/7第25頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四二、腸內營養(yǎng)制劑的組成及制備（一）非要素制劑又稱多聚體膳，以未加工蛋白或水解蛋白為氮源。未加工蛋白：混合奶、勻漿制劑；水解蛋白也稱半要素膳

1.混合奶：是一種不平衡的高營養(yǎng)飲食，能量主要來自牛奶、雞蛋、白糖。偏重蛋白，缺乏植物蛋白，偏重單糖，雙糖，缺乏多糖。對礦物質維生素考慮不全面。分普通混合奶和高能量高蛋白混合奶。

2023/5/7第26頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四(1)普通混合奶組成：乳、蛋、糖、油、鹽按一定比例配制成流體狀。一般比例：乳800～1200ml、蛋3～6個、白糖100g、油１湯勺、鹽5～6g。做法：炊具先消毒，把雞蛋去白留蛋黃，加鹽打碎，將食用油漸漸滴入蛋黃中，混勻后把煮開的加糖牛乳慢慢沖入混合食物中即成。2023/5/7第27頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（2）高能量高蛋白質混合奶組成：在普通的基礎上增加蛋白質和能量pro90-100g/d、脂肪100g/d，碳水化合物300g/d,總能量2500kcal/d。做法：準確稱量各種食物后，將牛乳、米湯、豆?jié){、面粉、雞蛋、蔗糖、植物油等混合在一起，充分攪拌混勻。再加水至需要量，然后煮沸，邊煮邊攪拌，不使其結塊。2023/5/7第28頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（3）混合奶膳食適用范圍及注意事項A因營養(yǎng)素不全面，故不宜長期用；B病人處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，急需增進營養(yǎng)，但又食欲不振，不能口服充分的食物以滿足營養(yǎng)需要時，如嚴重燒傷，腫瘤切除后化療病人等，可口服混合奶以補充飲食不足。C接近等滲，口感好，使用方便，耐受性強，適應于胃腸道功能好者。D酸性果汁、菜汁不宜與奶類同煮，食鹽過多會形成凝塊。食鹽應與菜汁肉湯同煮；果汁加入后應立即食用。食具消毒，冷藏保存，鼻飼管保持清潔，防止污染。2023/5/7第29頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2.勻漿制劑是用天然食物配制的營養(yǎng)液。包括商品勻漿制劑和自制勻漿制劑。組成:多種食物混合攪拌后制成制備：根據(jù)配方要求，稱取天然食物去骨去刺去皮后，煮熟，混合，用高速組織搗碎機研磨成糊狀。每餐加鹽1-2克。注意：a食物應先煮熟再搗碎；若仍粗糙則要過篩。b食物要新鮮衛(wèi)生。2023/5/7第30頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四勻漿制劑適用范圍A昏迷狀態(tài)、意識障礙或吞咽困難的老年病人；B精神失常拒食病人；C外科食道、口腔、喉部手術后。實施方法：多采用鼻胃管或鼻空腸管輸注。2023/5/7第31頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四3.以整蛋白或水解蛋白為氮源的制劑蛋白質源為酪蛋白或大豆蛋白，或乳清蛋白水解產物。碳水化合物源為麥芽糖、糊精。脂肪源為玉米油或大豆油。含乳糖或不含乳糖。2023/5/7第32頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）要素制劑也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑。一般以氨基酸或短肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳源，以植物油、MCT為脂肪來源，并含有多種維生素和礦物質，又稱化學成分明確制劑。

2023/5/7第33頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四主要特點:

1.營養(yǎng)全面，以人體對營養(yǎng)物質需要量或推薦量為依據(jù)，每天供能可達3000kcal左右，體積小、質量高

2.無需消化即可直接或接近直接吸收，無需胃、胰、膽等消化液的作用。

3.成分明確

4.不含殘渣或殘渣極少

5.不含乳糖

6.刺激性小，膽、胰病人尤為適應，利于腸道休息，傷口愈合

7.應用途徑廣。

8.因含氨基酸和短肽，口感差，可摻飲料或冷飲改善2023/5/7第34頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四要素制劑分為

(1)營養(yǎng)均衡性要素制劑

(2)特殊治療用要素制劑2023/5/7第35頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)均衡型要素制劑的組成成分1.氮源：L-氨基酸、蛋白質水解產物2.脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸，包括紅花油、葵花籽油、玉米、大豆花生油。包括低脂型、高脂型、MCT型。3.糖單、雙、低聚、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精4.維生素礦物質按照DRIs.2023/5/7第36頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四特殊治療用要素制劑的組成肝功能衰竭要素制劑：氮源14種氨基酸，支鏈氨基酸占35.7％,芳香族和蛋氨酸占3.3％。目的維持營養(yǎng)，利于肝功恢復和肝細胞再生，防止和減輕肝性腦病。血液中芳香族氨基酸（AAA)（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）水平上升，進入大腦，引起肝性腦病。腎功能衰竭要素制劑：氮源為8種必需氨基酸。創(chuàng)傷要素制劑：蛋白質及支鏈氨基酸較高。2023/5/7第37頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸（branchedchainamionacid，BCAA）包括纈氨酸，亮氨酸，異亮氨酸，不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來源，促進肌肉增長非常重要。在軀體應激和劇烈運動時被用來維持肌肉組織。支鏈氨基酸是一種促合成劑，它使你的機體燃燒脂肪而不是肌肉。抑制氨基酸從肌肉的流出。丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物，運動前和運動中服用支鏈氨基酸可以提高運動能力和延緩疲勞。由于機體不能合成，必須從飲食中補充。2023/5/7第38頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（三）組件制劑營養(yǎng)素組件，不完全營養(yǎng)制劑以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內營養(yǎng)制劑，主要有蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件、礦物質組件。2023/5/7第39頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床常用腸內營養(yǎng)制劑（一）營養(yǎng)均衡性1.安素:蛋白質為氮源，添加MCT，適用有部分腸道功能，且無特殊并發(fā)癥的成人。2.小安素：營養(yǎng)比例適用于兒童。3.能全素：比例可調整，可不含蔗糖或不含乳糖。4.立適康：為等滲、中性液，減輕消化道和腎臟負擔。2023/5/7第40頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）特殊治療型1.安素益力佳：低碳水化合物、高不飽和脂肪酸為主，含大豆纖維，低滲。適用糖尿病人。2.安素益菲佳：低碳水化合物、高脂肪，適用呼吸系統(tǒng)疾病。3.百普素：蛋白質來源為短肽，脂肪為50％植物油和50％MCT，適用于肝、膽、胰疾病患者。4.能全力：整蛋白纖維型制劑，低碳水化合物，適用有部分腸道功能不能進食及糖尿病人。2023/5/7第41頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)腸內營養(yǎng)的應用4Applicationforenteralnutrition腸內營養(yǎng)時要注意其適應證、禁忌證、并發(fā)癥及經常監(jiān)測，及時調整。2023/5/7第42頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四一、腸內營養(yǎng)的適應癥（一）不能進口進食、攝食不足或有攝食禁忌者1.經口進食困難2.經口攝食不足3.無法經口進食2023/5/7第43頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）胃腸道疾病1.短腸綜合癥2.胃腸道瘺3.炎性腸道疾病4.患有吸收不良綜合癥5.胰腺疾病6.結腸手術與診斷準備7.神經性厭食或胃癱瘓2023/5/7第44頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（三）胃腸道外疾病1.術前、術后營養(yǎng)支持2.腫瘤化療、放療的輔助治療3.燒傷、創(chuàng)傷4.肝功能衰竭5.腎衰竭6.心血管疾病7.先天性氨基酸代謝缺陷病8.腸外營養(yǎng)的補充或過渡2023/5/7第45頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四二、腸內營養(yǎng)的禁忌癥絕對禁忌癥：腸道梗阻下列情況也不宜用腸內營養(yǎng)1.重癥胰腺炎急性期。2.嚴重應激狀態(tài)、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎。3.小腸廣泛切除4-6周以內。4.年齡小于3個月的嬰兒。5.胃腸蠕動嚴重減慢的病人。6.胃大部分切除后易產生傾倒綜合征的病人。2023/5/7第46頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四三、腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的預防及處理

1.胃腸道反應腹瀉；勻漿液受污染、滲透壓過高、管飼速度過快、乳糖不耐惡心、嘔吐﹑腹脹﹑腹痛

2.代謝并發(fā)癥：水電解質紊亂，高血糖等。

3.感染:營養(yǎng)液、注射器等污染，吸入性肺炎。

4.置管并發(fā)癥:鼻翼糜爛、咽喉部潰瘍、腹腔感染、造口管周漏等。肺炎原因：管飼量過多、喂飼體位胃出血原因：喂飼管機械刺激

2023/5/7第47頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是對暫時或永久不能進食或進食后不能吸收的病人通過腸道外通路（即經靜脈途徑）輸注營養(yǎng)物質，提供能量，糾正或預防營養(yǎng)不良，改善營養(yǎng)狀態(tài)，并使胃腸道得到充分休息的營養(yǎng)治療方法。歷史上,營養(yǎng)支持最先是基于解決外科手術患者的營養(yǎng)需求而發(fā)展起來的,故在最初又稱之為外科營養(yǎng)。第九章腸外營養(yǎng)

Chapter9ParenteralNutrition2023/5/7第48頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)病人營養(yǎng)需要的滿足程度分為：（一）完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutritionTPN）（二）部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutritionPPN）根據(jù)置管方式分為：（一）中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutritionCPN）（二）周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutritionPPN）第一節(jié)腸外營養(yǎng)的分類2023/5/7第49頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)腸外營養(yǎng)的選擇腸外營養(yǎng)方式的選擇需要根據(jù)病人預期營養(yǎng)支持時間、疾病嚴重程度、機體狀況（如血管情況）等因素而定。一、病人的選擇無法經胃腸道途徑獲得必需營養(yǎng)需要的病人。2023/5/7第50頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四二、置管方式的選擇（一）經中心靜脈(CVC)（二）經周圍靜脈(PVC)（三）經周圍至中心靜脈（PICC）2023/5/7第51頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（一）中心靜脈營養(yǎng)預計腸外營養(yǎng)2周以上患者。由于中央靜脈血流量大，可用高滲溶液。1.靜脈的選擇多用上腔靜脈，可穿刺鎖骨下靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈，將導管送入上腔靜脈2.導管一般用硅膠導管，可用3個月以上，在無菌房間實施。3.穿刺病人平臥，雙肩后垂，頭后仰15°，使靜脈充盈，頭轉向對側。穿刺途徑：（1）鎖骨下靜脈鎖骨上入徑；（2）鎖骨下靜脈鎖骨下入徑；（3）頸內靜脈頸前下方入徑；（4）頸內靜脈頸后下方入徑。2023/5/7第52頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第53頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第54頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第55頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第56頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第57頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第58頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第59頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四4.導管護理1)保持干燥，每天更換敷料，及時更換；2)接頭牢固，導管無污染；3)每天無菌更換輸液管；4)防止管道堵塞、扭曲及氣體進入；5)輸液瓶進氣管的前端無菌棉過濾；6)不能經此管輸血、抽血；7)必要時用肝素抗凝；8)拔管時無菌操作、剪下導管尖端細菌培養(yǎng)。2023/5/7第60頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）周圍靜脈營養(yǎng)：預計腸外營養(yǎng)在15天以內的患者。比中心靜脈營養(yǎng)方便，故可在普通病房實施。營養(yǎng)液的滲透壓應比中心靜脈營養(yǎng)低。多作為口服不足時的營養(yǎng)補充。每日間歇進行。淺表靜脈，多上肢末梢靜脈。手背、前臂、上臂。導管選軟、管徑較細的。注意事項：1)盡可能使用手背靜脈然后前臂靜脈2)宜選用管徑較粗的靜脈3)選擇靜脈分叉處穿刺4)不宜選擇靠近動脈的靜脈5)插管不要靠近關節(jié)6)盡量不用下肢靜脈2023/5/7第61頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四近年多用經周圍靜脈穿刺至中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheters，PICC）。這種方法操作比較簡單，并發(fā)癥低，且適用于長期腸外營養(yǎng)。PICC多采用肘部靜脈（正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈）。（三）經周圍至中心靜脈（PICC）2023/5/7第62頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四三、營養(yǎng)液輸注方法的選擇1.腸外營養(yǎng)液的輸注可使用重力滴注和泵輸注，危重病人多用泵輸注。2.腸外營養(yǎng)早期多使用多瓶輸液系統(tǒng)，目前應用較為普遍的是”全合一“（allinoneAIO）輸液系統(tǒng)。3.一般采用持續(xù)輸注，輸注速度不能過快。實施腸外營養(yǎng)支持時，營養(yǎng)液配方或輸注速度的任何改變都應十分謹慎。2023/5/7第63頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第64頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四全營養(yǎng)混合液的配制(all-in-one)2023/5/7第65頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)腸外營養(yǎng)制劑

3preparationsofparenteralnutrition

沒有統(tǒng)一配方，要根據(jù)情況調整。組成成分包括：蛋白質、脂肪、糖類、多種維生素、多種微量元素、電解質和水等。腸外營養(yǎng)制劑的要求：

1.無菌、無毒、無熱源；

2.適宜的PH值和滲透壓；

3.良好的相容性、穩(wěn)定性、無菌、無熱源包裝。2023/5/7第66頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（一）營養(yǎng)液成分1.葡萄糖溶液葡萄糖是腸外營養(yǎng)添加的唯一糖類（1）目的：供能，200-250g/d，＜300g/d。（2）適用癥：很多，尤其尿毒癥患者。（3）常用濃度：25％～50％，量根據(jù)病情而定。（4）注意事項：①因高滲，只能中心靜脈輸入；

②若輸入過快，可發(fā)生高血糖、糖尿、高滲性脫水；③超量補充，可變成脂肪，沉積組織內。2023/5/7第67頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2.脂肪乳劑：大豆油和紅花油為原料，經卵磷脂乳化。進入機體后立即獲得膽固醇載脂蛋白和膽固醇酯，在組成結構與代謝上與乳糜微粒完全相同。優(yōu)點：（1）與高滲葡萄糖和電解質同時輸入，可減少營養(yǎng)液濃度，減輕對血管壁的損傷；（2）提供更多的熱能；（3）減少高糖危險，提供必需脂肪酸；（4）呼吸商0.7，有利于呼吸道損傷患者。注意事項：（1）不能太快，＜1ml/min；（2）脂肪代謝有關疾病、肝硬化等慎用。MCT/LCT，氧化快速完全、對肝功/胰島素刺激小，生酮作用強，不利于肝硬化、糖尿病2023/5/7第68頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四3.氨基酸液目的：提供氮源，維持氮平衡。特點：純度高，含氨量低，副作用少，利用率高。常見種類：（1）平衡氨基酸溶液（2）復方氨基酸溶液腎衰竭：高比例必需氨基酸。肝功能不全：減少芳香族氨基酸（AAA)選擇支鏈氨基酸(BCAA)為主。注意條件必需氨基酸-谷氨酰胺的補充2023/5/7第69頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四氨基酸---谷氨酰氨谷氨酰氨的作用：防止肌肉分解；促進胃腸愈合；支持肝臟，預防脂肪肝；強化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植；改善抑郁、憤怒和疲勞；預防癌癥和衰老。2023/5/7第70頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四4.水與電解質腸外營養(yǎng)液體需要量：1ml/Kcal，電解質丟失時，鈉、鉀、鎂、鈣按生理需要量供給。常用溶液：10％氯化鈉、10％氯化鉀、10％葡萄糖酸鈣、25％硫酸鎂及有機磷制劑。2023/5/7第71頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四

5.維生素與微量元素一般提供生理需要量。維生素D例外：因腸外營養(yǎng)補充維生素D,可出現(xiàn)骨質軟化伴高鈣血癥，使代謝性骨病加重，因此不必補充維生素D。2023/5/7第72頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）營養(yǎng)液配方腸外營養(yǎng)的臨床實施中，最主要的是掌握好營養(yǎng)液的用量。營養(yǎng)液用量的確定程序如下：

1.確定當天擬補充的總能量、總氮量及總入水量2.根據(jù)總能量、總入水量，確定葡萄糖的濃度及量，若用脂肪乳劑，占能量的30％；3.選用合適的氨基酸液，根據(jù)總氮量確定其用量；4.加入適量的電解質溶液、復合維生素及微量元素2023/5/7第73頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四二、腸外營養(yǎng)制劑的配制（一）配制營養(yǎng)液的設備要求：專用配液室，自動配液混合器，中心靜脈導管，微量輸液泵，塑料貯袋，超凈工作臺。（二）配制營養(yǎng)液的技術要求：嚴格無菌操作；三查七對?！叭椤保翰僮髑安?，操作時查，操作后查

“七對”：對床號，姓名，藥名，濃度，劑量，時間，方法。

“一注意”：注意用藥后反應

2023/5/7第74頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2023/5/7第75頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四

（三）配制營養(yǎng)液的混合順序1.微量元素和電解質加入氨基酸溶液中；2.磷酸鹽加入葡萄糖溶液中；3.將上兩液轉入輸液袋中，另加氨基酸和葡萄糖溶液；4.水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑；5.將脂肪乳劑、維生素混合液加入輸液袋中；6.排氣，輕輕搖動輸液袋中的混合物，備用。2023/5/7第76頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（四）配制注意事項1.混合順序；2.鈣、磷分開；3.不能加藥；4.液體總量＞1500ml；5.現(xiàn)用現(xiàn)配24h輸完；6.電解質不應直接加入脂肪乳劑；7.注明配方組成、床號、姓名及配制時間等。2023/5/7第77頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四三臨床常用腸外營養(yǎng)制劑（一）氨基酸類1.補充BCAA的復方制劑主要成分：L-亮氨酸、L-纈氨酸、L-異亮氨酸。特點：增加BCAA、減少AAA，改善肝昏迷、促蘇醒。使用范圍：肝性腦病患者。注意事項：有氨基酸代謝障礙、嚴重腎功能衰竭者忌用。2023/5/7第78頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四2.含18種氨基酸的復方制劑主要成份：除谷氨酰胺和天門冬酰胺。特點：種類齊全、數(shù)量足，有利于改善負氮平衡促進組織修復和功能恢復。適用范圍：快速糾正負氮平衡，改善營養(yǎng)、促進免疫功能。注意事項：有氨基酸代謝障礙、嚴重腎衰竭、及肝性腦病者禁忌。2023/5/7第79頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四3.小兒復方氨基酸主要成份：除谷氨酰胺和天門冬酰胺。特點：降低苯丙氨酸、蛋氨酸和甘氨酸含量，增加半胱氨酸、酪氨酸、組氨酸含量適合兒童蛋白代謝。適用范圍：營養(yǎng)不良、負氮平衡及提高免疫功能者。注意事項：有氨基酸代謝障礙、合并嚴重肝腎損害的嬰兒禁忌。2023/5/7第80頁，共89頁，2023年，2月20日，星期四（二）脂肪乳類主要成份：MCT/LCT脂肪乳劑是以MCT部分取代LCT。特點：更易消化吸收，水解速度快，氧化完全，減輕肝膽胰疾病患者的負擔，促進脂肪吸收、轉運。但生酮較快，故