股骨近端骨折與治療

股骨近端骨折與治療第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨近段骨折分類股骨頭骨折股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折單純股骨頭骨折比較少見，常為髖關(guān)節(jié)損傷的一部分，常合并髖關(guān)節(jié)的脫位甚至髖臼的骨折第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折常用的Pipkin分類(合并后脫位)Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脫位同時(shí)伴股骨頸骨折Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脫位同時(shí)伴髖臼骨折第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四

Fig.52-67Pipkinclassificationofposteriordislocationofhipwithfemoralheadfracture.A,TypeI:femoralheadfracturecaudadtofoveacapitis.B,TypeII:femoralheadfracturecephaladtofoveacapitis.C,TypeIII:typeIorIIfracturewithassociatedfemoralneckfracture.D,TypeIV:typeI,II,orIIIfracturewithassociatedacetabularfracture.(FromDeLeeJC:Fracturesanddislocationsofthehip.InRockwoodCAJr,GreenDP,BucholzRW,HeckmanJD,eds:RockwoodandGreen'sfracturesinadults,ed4,Philadelphia,1996,Lippincott-Raven.)

第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折分類第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折治療原則無脫位，骨折無明顯移位或壓縮，臥床休息3周，扶雙拐下地活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨缺血性壞死和僵硬。伴有脫位的骨折應(yīng)立即復(fù)位，連續(xù)兩次復(fù)位失敗即應(yīng)考慮手術(shù)，復(fù)位成功要復(fù)查X線及CT了解骨折位置大小及移位情況。骨折塊明顯塌陷，移位，嵌入關(guān)節(jié)間隙伴脫位而手術(shù)復(fù)位失敗或合并神經(jīng)損傷時(shí)，需立即手術(shù)治療。第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折手術(shù)治療骨折片較小，可予切除；骨折部塌陷者，應(yīng)將其撬起，并以自體松質(zhì)骨襯墊；骨折塌陷范圍超過關(guān)節(jié)負(fù)重面一半，粉碎骨折難以施行內(nèi)固定，或合并股骨頸骨折時(shí)，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折手術(shù)治療骨折較大，較厚時(shí)，松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收螺釘固定（螺釘頭低于軟骨面）；第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頭骨折手術(shù)治療第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折老年，尤以老年女性較多（骨質(zhì)疏松）第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折分類（按骨折部位）頭下型經(jīng)頸型基底型第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折分類（Pauwels分類法）

內(nèi)收型：Pauwels角大于50°外展型：Pauwels角小于30°Pauwels角：遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線夾角角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定。第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折分類(Garden分類法)按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：無移位的完全骨折Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折非手術(shù)治療無移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手術(shù)者

穿矯形鞋或皮牽引8－12周，3個(gè)月扶杖，6個(gè)月行走

利點(diǎn)：愈合較快，損傷小

弊點(diǎn)：臥床并發(fā)癥骨折在早期有錯(cuò)位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折手術(shù)治療（不切開關(guān)節(jié)囊）常用的有兩類：多根空心釘、滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)，后者一般還加用一枚另外的防旋轉(zhuǎn)螺釘單純髖加壓螺釘固定的療效比多根螺釘內(nèi)固定的效果差，但是對(duì)于骨質(zhì)疏松或外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的病人，使用側(cè)方鋼板、另加螺釘輔助固定可能有用，但在植入拉力螺釘之前，將輔助螺釘通過股骨頸植入至股骨頭內(nèi)。需要植入輔助螺釘，它能進(jìn)一步防止股骨頸骨折出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形。第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折手術(shù)治療(切開關(guān)節(jié)囊)加壓螺釘，螺紋針，帶血管蒂的植骨第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨頸骨折手術(shù)治療(切開關(guān)節(jié)囊)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥：老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，股骨頸病理性骨折，伴有股骨頭完全脫位的股骨頸骨折等第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)新鮮有移位的股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)⑴假體置換術(shù)允許術(shù)后即刻負(fù)重，使老年病人能重返活動(dòng)，有利于預(yù)防臥床、不活動(dòng)引起的并發(fā)癥。⑵一期行人工假體置換術(shù)消除了股骨頸骨折骨不連、缺血性壞死的并發(fā)癥。⑶對(duì)于有移位的股骨頸骨折，人工假體置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)相比，前者可減低患者再手術(shù)率。第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四對(duì)新鮮有移位的股骨頸骨折患者行假體置換術(shù)缺點(diǎn)⑴當(dāng)切掉股骨頭頸、代之以金屬假體后，如果出現(xiàn)機(jī)械失敗和感染，其挽救手術(shù)將變得比較復(fù)雜。⑵與不復(fù)雜的內(nèi)固定手術(shù)相比，假體植入術(shù)一般手術(shù)更大、暴露更廣、失血更多。第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子間骨折多見于老年人屬于關(guān)節(jié)囊外骨折很少骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子間骨折常用分類EvansⅠ型骨折的骨折線由小轉(zhuǎn)子向上外方延伸，Ⅱ型為逆向斜行骨折，主要骨折線由小轉(zhuǎn)子向外下方延伸第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子骨折常用分類：Boyd將股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折分為四型，涵蓋了從股骨頸的關(guān)節(jié)囊以外部分至小轉(zhuǎn)子下方5cm的所有骨折

第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Boyd分類第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子間骨折的非手術(shù)治療基本已放棄使用內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術(shù)治療少且輕。極少的例外是病人一般狀況太差，難以耐受麻醉和手術(shù)打擊，不能接受這一治療。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療手術(shù)治療的目的是要達(dá)到骨折端堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定的固定治療前要通過X片確定轉(zhuǎn)子間骨折是否穩(wěn)定、復(fù)位能否恢復(fù)內(nèi)側(cè)和后側(cè)皮質(zhì)骨的完整性，這點(diǎn)很重要。小轉(zhuǎn)子有較大的骨折塊移位，說明后內(nèi)側(cè)有明顯的皮質(zhì)骨缺損，此種形狀提示復(fù)位后骨折潛在不穩(wěn)定。在極少的情況下，對(duì)于一些嚴(yán)重的粉碎性骨折，即使切開復(fù)位也很難獲得解剖復(fù)位。此時(shí)，應(yīng)通過截骨和移位方法，即使不能達(dá)到解剖復(fù)位，能獲得穩(wěn)定的復(fù)位也是明智的。但無論如何，如果既非解剖復(fù)位、復(fù)位又不穩(wěn)定，這種情況是不能接受的。第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)內(nèi)固定選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的內(nèi)固定器有兩大類：帶側(cè)方鋼板的加壓滑動(dòng)髖螺釘和髓內(nèi)裝置。加壓滑動(dòng)髖螺釘:DHS，Richards釘?shù)人鑳?nèi)裝置：順行髓內(nèi)釘（Gamma釘，PFN，Recon釘?shù)龋┠嫘兴鑳?nèi)釘（Ender和其他學(xué)者設(shè)計(jì)的，是從股骨髁向上經(jīng)髓腔打入股骨頸，由于骨折不愈合和退釘?shù)炔l(fā)癥，我們放棄了逆行髓內(nèi)釘?shù)氖褂?，而使用順行髓?nèi)釘）雙軸加壓鋼板固定（BiaxialCompressionPlateFixation），Medoff認(rèn)識(shí)到軸向加壓是獲得穩(wěn)定所必需的，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)，建議對(duì)不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折用Medoff鋼板固定。順行髓內(nèi)釘，如Gamma釘、髖髓內(nèi)釘（intramedullaryhipscrew）、Russell-Taylor重建釘?shù)?，用于不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折的固定第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四DHS（BoydⅡ型骨折）第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Recon釘?shù)?0頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Medoff鋼板（不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折）第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Ender釘?shù)?2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Gamma釘對(duì)骨折線延伸至轉(zhuǎn)子下的逆斜行骨折適用，用標(biāo)準(zhǔn)的髖加壓螺釘不易處理。第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Gamma釘治療轉(zhuǎn)子間骨折3%～6%的病人在釘末端、或于遠(yuǎn)端鎖釘處發(fā)生遲發(fā)性股骨骨折。為此，我們喜歡使用尾端達(dá)股骨髁上部位的長(zhǎng)髓內(nèi)釘

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四PFN股骨近端髓內(nèi)釘（ProximalFemoralNail）臨床指征股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間反向骨折高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四PFN股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四PFN股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨轉(zhuǎn)子下骨折

定義為發(fā)生于小轉(zhuǎn)子至股骨干峽部之間的骨折，約占所有髖部骨折的10～30%恢復(fù)股骨長(zhǎng)度、糾正旋轉(zhuǎn)畸形及股骨頭、頸的成角，恢復(fù)足夠的外展張力和肌力，對(duì)獲得最大程度的行走能力十分重要。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子下骨折Fielding分型1型骨折位于小轉(zhuǎn)子水平，2型骨折位于小轉(zhuǎn)子下2.5～5cm范圍內(nèi)，3型骨折位于小轉(zhuǎn)子下5～7.5cm水平。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ型：骨折無移位的或移位小于2mmⅡ型：二分骨折Ⅱa型：橫行骨折Ⅱb型：螺旋形骨折，小轉(zhuǎn)子位于近端骨折塊Ⅱc型：螺旋形骨折，小轉(zhuǎn)子位于遠(yuǎn)端骨折塊Ⅲ型：三分骨折Ⅲa型：三分螺旋形骨折，小轉(zhuǎn)子是第三個(gè)骨折塊的一部分Ⅲb型：三分螺旋形骨折，第三個(gè)骨折塊為蝶形骨折塊Ⅳ型：具有四個(gè)或四個(gè)以上骨折塊的粉碎性骨折Ⅴ型：轉(zhuǎn)子下-轉(zhuǎn)子Seinsheimer根據(jù)骨折塊的數(shù)量、位置及骨折線的形態(tài)提出了下面的分型系統(tǒng)第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子下骨折的Russell-Taylor分型（依據(jù)小轉(zhuǎn)子的連續(xù)性、骨折線向后方在大轉(zhuǎn)子上的延伸是否累及梨狀窩）

Ⅰ型：骨折未延伸至梨狀窩，ⅠA型：骨折碎塊及骨折線起自小轉(zhuǎn)子下方到股骨峽部，ⅠB型：骨折碎塊和骨折線累及小轉(zhuǎn)子、到股骨峽部。Ⅱ型：骨折線向近端延伸至大轉(zhuǎn)子和梨狀窩，ⅡA型：小轉(zhuǎn)子無明顯的碎塊或骨折，ⅡB型：股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有明顯的碎塊，小轉(zhuǎn)子失去連續(xù)性。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)子下骨折的Russell-Taylor分型第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨轉(zhuǎn)子下骨折非手術(shù)治療非手術(shù)治療、如牽引曾用于轉(zhuǎn)子下骨折的治療，但其療效各不相同。

Velasco和Comfort；Waddell均曾使用非手術(shù)方法治療轉(zhuǎn)子下骨折，分別只在50%、36%的患者中取得滿意療效。但DeLee、Clanton及Rockwood報(bào)告使用保守方法治療15例不宜手術(shù)或開放性骨折的患者，骨折全部愈合。第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療髖加壓螺釘和側(cè)方鋼板內(nèi)固定是轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定的一種常用方法，治療Russell-TaylorⅡ型轉(zhuǎn)子下骨折，可獲得滿意固定，常用DCS，DHS，Medoff鋼板（特別是對(duì)于骨折線未向下延伸到股骨干的骨折）等內(nèi)側(cè)支撐皮質(zhì)無法恢復(fù)，應(yīng)使用髓內(nèi)釘（Gamma釘，Russll-Taylor重建髓內(nèi)釘，PFN等）。間接復(fù)位、95°髁鋼板固定轉(zhuǎn)子下區(qū)的病理性骨折病人最好使用重建釘，它能保證整個(gè)股骨的穩(wěn)定第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期四股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療

基于轉(zhuǎn)子下骨折Russell-Taylor分型的治療選擇ⅠA梨狀窩和小轉(zhuǎn)子完整，標(biāo)準(zhǔn)的交鎖髓內(nèi)釘ⅠB梨狀窩完整，小轉(zhuǎn)子骨折，重建髓內(nèi)釘ⅡA梨狀窩骨折，小轉(zhuǎn)子完整，髖滑動(dòng)加壓螺釘或重建髓內(nèi)釘ⅡB梨狀窩和小轉(zhuǎn)子均骨折，髖滑動(dòng)加壓螺釘并植骨或重建髓內(nèi)釘

在Ⅰ型骨折，閉合植入髓內(nèi)釘有減少對(duì)骨折