不同鈣結(jié)抗藥的比較

不同鈣結(jié)抗藥的比較株洲市人民醫(yī)院岳小東鈣離子和鈣通道一、鈣離子的生理意義（1）神經(jīng)細(xì)胞的興奮性（2）神經(jīng)遞質(zhì)的釋放（3）肌肉收縮（包括心肌、平滑肌、骨骼肌）（4）腺體分泌（5）細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)鈣通道的類型根椐激活方式的不同分為二類鈣通道:(1)受體調(diào)控的鈣通道(receptoroperatedcalciumchannel，ROC)(2)電壓依賴的鈣通道（voltagedependentcalciumchannel，VDC）電壓依賴的鈣通道根椐其電導(dǎo)值及動(dòng)力學(xué)特性的不同又分若干亞型：L型（long-lasting）、T型(transient)等，在心血管系統(tǒng)以L—及T—為主。臨床常用的鈣拮抗藥主要是作用于VDC的L型。鈣拮抗藥定義鈣拮抗藥：是指能選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上電壓依賴性鈣通道進(jìn)入胞內(nèi)、減少胞內(nèi)Ca2+濃度，從而影響細(xì)胞功能的藥物。鈣拮抗藥目前用于臨床的已有30多個(gè)品種，形成龐大的鈣拮抗藥家族。臨床應(yīng)用也從心血管疾病的治療擴(kuò)大到其他系統(tǒng)疾病的治療。由于鈣拮抗藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同，其作用部位和作用方式也各有差異。鈣拮抗劑(CCB)

目前，鈣拮抗劑按照其作用特點(diǎn)和持續(xù)時(shí)間又可分為三代：

第一代鈣拮抗劑為短效制劑，其代表藥物有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓等，在現(xiàn)階段仍是國(guó)內(nèi)最常用的降壓藥。這類制劑每日需多次服藥，一天內(nèi)可引起血壓的很大波動(dòng)，可引起反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心肌耗氧增加，容易誘發(fā)心律失常，不能有效降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。

第二代鈣拮抗劑為中效制劑，分為兩個(gè)亞類，A類基本上為第一代鈣拮抗劑的緩釋、控釋制劑，是近10余年來(lái)開(kāi)發(fā)的新劑型，其代表藥物有硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、硝苯地平緩釋片等。這些藥每日服用1～2次，24小時(shí)降壓作用平穩(wěn)，可避免晨起高血壓，有利于降低腦血管病的發(fā)生率，而且服藥后頭痛、面紅、心悸等副作用也明顯減少。B類則為新的化合物，其代表藥物有尼群地平、尼莫地平、尼索地平等。

第三代鈣拮抗劑為長(zhǎng)效制劑，包括氨氯地平（絡(luò)活喜）、拉西地平等。研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為基本降壓藥物，可用于伴有缺血性心臟病的高血壓病患者?，F(xiàn)在，越來(lái)越多的患者開(kāi)始使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑進(jìn)行降壓治療。

常用的鈣拮抗劑有兩類。

二氫吡啶類：硝苯地平緩釋片(伲福達(dá))、硝苯地平控釋片(拜新同)、非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜、彼洛平、安內(nèi)真)。

非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓(恬爾心、合貝爽)。

3.波依定和絡(luò)活喜、心痛定相比，有何不同？哪種更好？如何選擇？

美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)藥品的谷/峰比值規(guī)定：谷/峰比值超過(guò)66%才能滿足長(zhǎng)期降壓要求。波依定為30%～50%，絡(luò)活喜70%，而心痛定低于30%。顯然，波依定和心痛定不適宜用作長(zhǎng)期降壓治療。

5.某老年患者一直用尼群地平，因“中風(fēng)”住院后，醫(yī)生讓改服尼莫地平，可不可以不換呢？

尼群地平和尼莫地平雖同是鈣拮抗劑，但作用部位不同。尼莫地平主要擴(kuò)張腦血管，對(duì)中風(fēng)患者腦功能、認(rèn)知功能恢復(fù)均有好處。尼群地平主要擴(kuò)張?bào)w循環(huán)動(dòng)脈。故應(yīng)換藥。

6.長(zhǎng)期使用硝苯地平控釋片，血中的甘油三酯和膽固醇會(huì)升高嗎？

調(diào)查結(jié)果顯示，此類患者只有約5.9%的血脂受到影響。

7.長(zhǎng)期服用硝苯地平需要注意哪些問(wèn)題？

硝苯地平屬短效鈣拮抗劑。它吸收快，血壓下降快，會(huì)導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴(kuò)張；又因排泄快，需要每日多次服藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰。所以不宜長(zhǎng)期服用。

從一開(kāi)始，鈣拮抗劑在臨床上就被廣泛應(yīng)用于高血壓的治療，但對(duì)于使用這些藥物的病人，其心、腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率并未作過(guò)長(zhǎng)期研究。1995年有兩份報(bào)道提出短效鈣拮抗劑(維拉帕米，地爾硫卓)與其它降壓藥物(包括利尿劑和β受體阻滯劑)相比，其心肌梗死發(fā)生率和死亡率顯著增高。由此，開(kāi)始了對(duì)鈣拮抗劑治療高血壓安全性的討論。最近，收縮期高血壓歐洲研究組得出結(jié)論，在治療單純性收縮期高血壓的老年病人，使用尼群地平治療可顯著降低心臟并發(fā)癥及致死性和非致死性中風(fēng)的發(fā)生率。HOT研究顯示，使用非洛地平治療，特別是在并發(fā)糖尿病的人群中，當(dāng)收縮壓降壓18.67kPa、舒張壓低于11.33kPa時(shí)，心血管事件的發(fā)生率顯著降低。但是，研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)收縮壓降至17.33kPa，舒張壓力為10.67kPa時(shí)，并不能帶來(lái)更多的益處。另外，最近研究發(fā)現(xiàn)，高血壓并發(fā)糖尿病者應(yīng)用二氫吡啶類鈣拮抗劑尼索地平治療，比應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)依那普利致死性和非致死性心肌梗死發(fā)生率顯著為高。正在進(jìn)行大量鈣拮抗劑和其它降血壓藥物的療效對(duì)照研究，將有助于解決治療的安全性問(wèn)題。不同的CCB防治心肌梗死的效果不同。該分析納入2003年以來(lái)CCB與安慰劑在冠心病二級(jí)預(yù)防方面的5項(xiàng)研究。因有效降壓治療可以減少冠心病事件，根據(jù)不同研究中兩組收縮壓的差別可以推算應(yīng)該獲得的心肌梗死預(yù)防效果。如在氨氯地平為主體的3項(xiàng)試驗(yàn)中，實(shí)際減少心肌梗死的結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果相當(dāng)一致。比如CAMELOT研究，收縮壓降低4.8mmHg，預(yù)計(jì)心肌梗死應(yīng)減少21%，而實(shí)際觀察減少了27%，表明氨氯地平在冠心病的防治中具有積極的意義。但該薈萃分析也發(fā)現(xiàn)尼索地平、硝苯地平控釋片等CCB實(shí)際減少心肌梗死的結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果并不一致，從而說(shuō)明這些CCB在冠心病二級(jí)預(yù)防中的積極作用尚待定論2006年《Circulation》雜志上刊登的一篇薈萃分析也證實(shí)并非所有CCB都能在降低冠心病事件危險(xiǎn)率方面明顯獲益。該薈萃分析收集了27項(xiàng)試驗(yàn)涉及136124例患者，結(jié)果提示某些長(zhǎng)效CCB藥物在降壓治療的同時(shí)并不能帶來(lái)較顯著的冠心病事件的獲益（圖6）。該分析標(biāo)注了當(dāng)前凡涉及CCB的相關(guān)研究中發(fā)生冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)比，在所有以氨氯地平為主體的研究中，無(wú)論血壓是否較對(duì)照藥物降低，其冠心病事件的發(fā)生危險(xiǎn)均下降或不增加（所有研究均在95%的可信區(qū)間內(nèi)）。而在另外一些長(zhǎng)效CCB為主體的研究中未見(jiàn)明顯的冠心病事件的獲益。如在ACTION，INSIGHT等試驗(yàn)中，與對(duì)照藥物相比較，無(wú)論血壓是不變或降低，硝苯地平控釋片組冠心病事件的發(fā)生危險(xiǎn)均增加，并且ACTION，INSIGHT研究處于95%可信區(qū)間之外，與“降低血壓減少冠心病事件”這一定律不能相符。也正是如此，2006年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《穩(wěn)定性心絞痛診治指南》中雖指出CCB抗心絞痛作用與β受體阻滯劑協(xié)同，但指南中同時(shí)也強(qiáng)調(diào)“部分CCB有增加心力衰竭的作用。ACTION研究結(jié)果雖證實(shí)了長(zhǎng)效硝苯地平的安全性，但與安慰劑相比，其對(duì)硬終點(diǎn)如降低死亡和心肌梗死發(fā)生率方面無(wú)顯著差異。亞組分析結(jié)果顯示，基線血壓高者可獲益，而對(duì)基線血壓低于140/90mmHg的患者則有不利趨勢(shì)”，不言而喻地指出穩(wěn)定性心絞痛患者使用CCB類藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)慎重選擇。心腦血管事件多發(fā)生于清晨，因?yàn)檫@段時(shí)間容易出現(xiàn)血壓高峰、血小板聚集、交感神經(jīng)活性應(yīng)激性改變。清晨高血壓的控制在心腦血管事件的預(yù)防中舉足輕重，而24小時(shí)平穩(wěn)持久的降壓是遏制清晨高血壓，避免腦卒中、心肌梗死事件發(fā)生的關(guān)鍵。長(zhǎng)效CCB24小時(shí)穩(wěn)定持久降壓的能力決定其控制清晨血壓的療效。一項(xiàng)研究對(duì)多種長(zhǎng)效CCB控制清晨血壓的能力進(jìn)行了對(duì)照。研究觀察了硝苯地平控釋片60mg每天1次（n=20）、氨氯地平10mg每天1次（n=20）用藥4個(gè)月對(duì)于清晨血壓上升速率的影響。所有患者在治療前和治療2個(gè)月和4個(gè)月后，接受24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。結(jié)果表明，硝苯地平控釋片治療后，清晨收縮壓的上升速度沒(méi)有顯著降低，而清晨舒張壓的上升速度反而有所增加；而氨氯地平治療后，清晨收縮壓、舒張壓的上升速度同時(shí)顯著降低，也就是說(shuō)氨氯地平控制清晨高血壓優(yōu)于硝苯地平控釋片（圖7）。這些差異與不同CCB發(fā)揮長(zhǎng)效降壓的途徑不同相關(guān)，氨氯地平本身為分子長(zhǎng)效制劑，半衰期長(zhǎng)達(dá)35～50小時(shí)，即使偶爾漏服仍可控制第二天的血壓，因此其可以有效控制清晨血壓。而通過(guò)改良制劑成為人工修飾的長(zhǎng)效CCB，藥物釋放、吸收過(guò)程中受胃腸道功能與人排泄功能的影響較大，難以24小時(shí)持久降壓，特別是不能有效控制清晨高血壓。

鈣離子長(zhǎng)、短效制劑臨床獲益的差異已是不言而喻：鈣拮抗劑中短效制劑因其起效快，作用時(shí)間短，每天需多次給藥，加之傳導(dǎo)性減弱和負(fù)性肌力作用，而逐漸退出降壓“主戰(zhàn)場(chǎng)”。與此同時(shí)，長(zhǎng)效CCB因其降壓作用強(qiáng)，耐受性好，在臨床上得到廣泛運(yùn)用。但不同的長(zhǎng)效鈣拮抗劑在藥代動(dòng)力學(xué)特性、交感神經(jīng)興奮程度、血管選擇性、對(duì)心肌收縮力的影響以及副作用等方面也存在差異，這些差異帶來(lái)患者的臨床獲益也是迥然不同。

常用鈣通道阻滯劑普通型硝苯地平（心痛定）10毫克，3次/日。降壓快速、短效。尼莫地平（尼膜同）20毫克，2～3次/日。腦血管擴(kuò)張作用比硝苯地平強(qiáng)，可用于蜘網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣，缺血性腦中風(fēng)。尼群地平5～10毫克，2～3次/日。有利尿作用，降壓作用持久溫和。尼卡地平（佩爾地平）20毫克，2次/日。有選擇性心血管作用，可使心臟指數(shù)升高用于高血壓合并心腦病患者。氨氯地平（洛活喜、施慧達(dá)）5毫克，1次/日。本藥起作用慢，服藥后7～8天才出現(xiàn)降壓效果。地爾硫卓（合心爽、恬爾心）30毫克，3~4次/日。常用的緩釋型鈣離子阻滯劑利煥、益心平、拜心同

硝苯地平緩釋片20毫克，2次/日。非洛地平緩釋片（波依定）5～10毫克，1次/日。拉西地平緩釋片4～8毫克，1次/日。21%出現(xiàn)踝部水腫。尼膜地平緩釋片膠囊40毫克，2次/日。拉西地平緩釋片4～8毫克，1次/日。尼卡地平緩釋片（佩爾地平緩釋片）40毫克，1～2次/日。地爾硫卓緩釋片90毫克，1次/日。用于心率快的房顫。維拉帕米異搏定緩釋片240毫克，1次/日。常用的控釋型鈣離子阻滯劑有硝苯地平胃腸道控釋片（拜心同）30～60毫克，1次/日。

硝苯地平控釋片（伲福達(dá)，長(zhǎng)效心痛治）20毫克，2次/日。1、體位性低血壓并非很常見(jiàn)，主要在與其它降血壓藥物合用時(shí)發(fā)生，多發(fā)生于老年患者。囑患者用藥后變換體位時(shí)速度應(yīng)慢可以減少這種不良反應(yīng)的發(fā)生，必要時(shí)降低藥物劑量2、心動(dòng)過(guò)速為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。必要時(shí)可以與β受體阻滯劑阻滯劑合用以減少其發(fā)生，但應(yīng)該注意的是應(yīng)避免將非雙氫吡啶類的鈣拮抗劑與β受體阻滯劑合用，以免加重或誘發(fā)對(duì)心臟的抑制作用。

3、頭痛、顏面潮紅、多尿?yàn)樗幬锏臄U(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)癥狀可以減輕或消失，如癥狀明顯或患者不能耐受，可以換用另一類的降血壓藥物。4、便秘為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，為鈣拮抗劑比較常見(jiàn)的副作用，可以同時(shí)使用中藥緩瀉藥物以減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。5、脛前、踝部水腫為鈣拮抗劑治療的常見(jiàn)副作用。臨床發(fā)現(xiàn)與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀。6、心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。常在與β受體阻滯劑合用、或存在基礎(chǔ)的竇房結(jié)、房室結(jié)功能障礙時(shí)發(fā)生，一旦出現(xiàn)應(yīng)停藥或減少用藥劑量。對(duì)存在竇房結(jié)、房室結(jié)病變的患者，禁止使用非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。7、抑制心肌收縮力多見(jiàn)于非雙氫吡啶類鈣拮抗劑。由于鈣拮抗劑用于治療心力衰竭的療效不肯定，故目前普遍認(rèn)為對(duì)心力衰竭患者，不推薦使用任何鈣拮抗劑，除非患者存在難以控制的高血壓。8、皮疹和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率很低，出現(xiàn)后應(yīng)停藥。氨氯地平是對(duì)血管高度選擇性的鈣拮抗劑，為緩釋劑型，其治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微或沒(méi)有。它吸收慢，生效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，血漿半衰期為35-50小時(shí)。其特點(diǎn)：①作用時(shí)間長(zhǎng)，每天一次用藥即可；②極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張的反射性心動(dòng)過(guò)快；③耐受性好；④生物利用度高，劑量間血濃度峰值波動(dòng)少，血壓波動(dòng)少。主要用于治療高血壓和慢性穩(wěn)定型心絞痛?？膳cβ受體阻滯劑及/或利尿劑合用。對(duì)心力衰竭病人能降低血漿去甲腎上腺素水平，可用于心力衰竭的治療。

1999年比利時(shí)報(bào)道應(yīng)用氨氯地平5，每日一次，治療輕中度高血壓6周。停藥3天并未發(fā)現(xiàn)有血壓的顯著升高。因此表明，氨氯地平的作用持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)大于24。

控釋硝苯地平：為硝苯地平的控釋劑型，口服利用度為55%-65%，服用2小時(shí)后血漿濃度升高，6小最大血藥濃度。其特點(diǎn)：①口服降壓可維持24小時(shí)，每日一次用藥即可；②起效快，降壓平穩(wěn)，較小血壓波動(dòng)；③不容易引起反射性心動(dòng)過(guò)速，長(zhǎng)期用藥不增加血漿去甲腎上腺素水平；④可明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量。主要用于治療高血壓和心絞痛。長(zhǎng)期用藥可以顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。math大型臨床試驗(yàn)已證實(shí)了控釋硝苯地平的良好療效和副作用少且輕微。

非洛地平:也是對(duì)血管有高度選擇性的鈣拮抗劑，對(duì)冠脈、腦血管以及外周血管均有擴(kuò)張作用作用強(qiáng)度與氨氯地平相似。緩釋劑型可每天服用一次，主要用于治療輕、中度高血壓亦可用于重癥高血壓病。其效果已在高血壓理想治療國(guó)際性研究hot試驗(yàn)中被證實(shí)。

拉西地平：具有高度血管選擇性的二氫吡啶類鈣拮抗劑，特點(diǎn)是高脂溶性，能透過(guò)細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì)，再緩慢釋放至周?chē)氖荏w群，緩慢擴(kuò)張血管，溫和降壓，無(wú)心肌抑制作用。對(duì)冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于周?chē)埽瑢?duì)敏感大鼠及病人有血管的保護(hù)作用。有輕微反射性心動(dòng)過(guò)速的作用。

尼卡地平：對(duì)冠脈及外周血管都有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，可使冠脈血流增加44%，對(duì)心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病?？诜咳杖?，靜脈制劑可用于術(shù)后高血壓，在應(yīng)用數(shù)分鐘之內(nèi)即可起效。有輕微血管擴(kuò)張作用。

尼索地平：血管選擇性比硝苯地平強(qiáng)100倍，擴(kuò)張血管作用強(qiáng)4-16倍，對(duì)心臟及傳導(dǎo)西無(wú)作用，對(duì)冠脈的擴(kuò)張作用比外周更強(qiáng)。且增加側(cè)肢循環(huán)?？捎行е委熉苑€(wěn)定型心絞痛及高血壓。對(duì)擊昏或冬眠的心肌有保護(hù)作用。副作用輕微，與其他二氫吡啶類相似。

依拉地粥平：其泛血管選埋擇性為幫二氫吡碧啶類鈣碼拮抗劑票中對(duì)鈣看通道結(jié)棟合部位絮親和力兔最強(qiáng)。跌對(duì)鈣通殖道親和嶼力強(qiáng)弱咽順序依捆次為：鄭依拉地滿平、尼暖索地平餐、尼伐枯地平。土降壓用色藥每日井2.5堵-5m停g，反哀射性心卸動(dòng)過(guò)速爪等副作間用與其側(cè)他二氫貿(mào)吡啶類帖相似，寄但程度絨較輕。泄fis縱h試驗(yàn)撒證實(shí)：鏡依拉地造平和利催尿劑、途β阻滯厚劑、鈣鋸拮抗劑題同樣有煎效，每統(tǒng)日≤5恢mg的榴用量時(shí)烈，不良路反應(yīng)總衫發(fā)生率怠與安慰咳劑無(wú)異即。對(duì)脂裙類代謝奶無(wú)不良眉影響。密尼伐宅地平:猴該藥與壇受體結(jié)擠合牢固各，血漿星半衰期跟與藥物型半衰期見(jiàn)之間差翅距大，軋?jiān)谘幇闈舛冉邓幍煤艿万邥r(shí)，鈣身通道阻另滯作用童仍繼續(xù)恨，每日宏一次，巧作用持植續(xù)可達(dá)伏24小衡時(shí)。鹽尼莫地草平：對(duì)淺冠脈比瞎對(duì)外周霉血管作蛾用小，藥親脂性梨比硝苯證地平大隆，穿過(guò)論血腦屏惑障選擇棵作用強(qiáng)繡，是唯決一用于憂腦血管瀉痙攣、舊保護(hù)腦要細(xì)胞。前副作用撤同其他窩二氫吡蘋(píng)啶類藥屈物類似重。

新啟藥米貝凈地爾，覽被證實(shí)妙對(duì)t通懲道的作貼用是對(duì)薪l通道牙作用的隙30-疼100瓣倍，具趨有更高庭度的血蜻管選擇壘性，可惡擴(kuò)張冠盟脈緩解朝心絞痛待，且可身減慢心達(dá)率（無(wú)思反射性淚心動(dòng)過(guò)煩速），嗚無(wú)負(fù)性錯(cuò)肌力作繁用，副拘作用小腦。特別友適用于象高血壓寺合并冠澡心病及磚心力衰寬竭病人嘩。同時(shí)藏此藥因泳可以抑哄制蛋白卵激酶c抗（pk逮c）阻端斷了細(xì)長(zhǎng)胞增殖州信號(hào)，親故可強(qiáng)遙烈抑制舌平滑肌溪細(xì)胞增騾殖和血平管重塑勸。并且然可阻斷任去甲腎典上腺素筒及內(nèi)皮臂素的縮奧血管作憶用。但漫此藥在順逆轉(zhuǎn)左烘室肥厚刻及保護(hù)傍腎功能碧方面稍暗遜于依棕那普利認(rèn)（ac身ei類舊）。研究表竊明鈣拮礎(chǔ)抗劑（風(fēng)非二氫榮吡啶類渣）也有套心梗后飯的保護(hù)同作用。政因此在武一些歐未洲國(guó)家自，當(dāng)β逃受體阻驢滯劑是府禁忌時(shí)須，選用閑維拉帕應(yīng)米不僅午可以降忽壓，還攜有減少蘭再梗死戰(zhàn)發(fā)生的辰作用。更有霸道燈認(rèn)為，飾如果無(wú)譯肺淤血炒，地爾駛硫罩也童可用于吳梗死后噸的患者框。但二流氫吡啶扒類用于丙梗死后棋患者應(yīng)充謹(jǐn)慎。硬老年高鞏血壓病遺人經(jīng)鈣餐拮抗劑最長(zhǎng)期治偵療能明狼顯降低田心血管卷并發(fā)癥禽的發(fā)生事率和死壘亡率，屢其作用狗大小似謎乎與利新尿劑或政β受體圾阻滯劑筐相似。均sys燭t-c她hIN籃A的結(jié)淋果表明個(gè)使用鈣罰拮抗劑循的冠心榨病發(fā)病蠟率和死浸亡率低苦于安慰紹劑組。由于缺撐乏鈣拮戴抗劑治往療心衰競(jìng)療效的側(cè)證據(jù)，裝該類藥銳物不宜莫用于心汪衰治療弊?？紤]陸用藥的記安全性餡，即使執(zhí)用于治妄療心絞哪痛或高圖血壓，慨在大多因數(shù)的心付力衰竭病病人應(yīng)臉避免使恩用大多僻數(shù)的鈣養(yǎng)拮抗劑前。在現(xiàn)拆有供臨希床應(yīng)用近的鈣拮姑抗劑中周，只有恨氨氯地騰平和非碑洛地平繁有臨床框試驗(yàn)顯棄示長(zhǎng)期品用藥的艙安全性構(gòu)，氨氯險(xiǎn)地平對(duì)餡生存率恩無(wú)不利天影響。蜜伴有高零血壓或屈心絞痛萄的病人為，在A聲CE抑準(zhǔn)制劑和巾利尿劑謀基礎(chǔ)上沫，可加諒用長(zhǎng)效投鈣拮抗命劑（非憐洛地平刑或氨氯粥地平）逃，對(duì)生突存率的表影響與蒜安慰劑洞沒(méi)有區(qū)綿別。特抓別是嚴(yán)榆重的自頁(yè)發(fā)性或黨變異性觀；心絞稠痛病情壩難以控毯制時(shí)，洲可選用群鈣拮抗場(chǎng)劑，以獲心臟抑夫制作用涂小的藥匯物為佳脆。心衰批合并快仆速房顫裂房撲時(shí)爸可選用椒地爾硫鑰卓短期收給藥。超但應(yīng)指媽出該藥碎對(duì)左室岸功能的葬影響個(gè)普體差異久較大，宜應(yīng)用時(shí)渠應(yīng)密切看觀察副交作用的消發(fā)生根椐藥烘物對(duì)鈣葬通道的允選擇性策分為二悔類：（一）福選擇性膚鈣拮抗誤藥1.苯獵烷胺類(妖phen豪ylal論kyla素mine遣)：維鹿拉帕米、研加洛帕米斗等2.二馬氫吡啶類風(fēng)(dih懷ydro赤pyri還dine躺s，DH織P)：荒硝苯地平量、氨氯地激平等。3.苯桿硫卓類（視benz上othi今azep苦ine）文：地爾憤硫卓等（二）非淚選擇性鈣曉拮抗藥4.覆二苯哌慘嗪類(檢bip管hen康ylp悄ipe千raz祖ine降s)河：桂鴉利嗪、貌氟桂利深嗪5.枯普尼拉少明類去：普雁尼拉明堡等6.悅其它類鉛：輛哌克昔脂林等一、藥栗理作用(一)意對(duì)心理肌的作羽用1.態(tài)負(fù)性肌搶力作用拜可明鐘顯降低軟心肌收站縮性,齊即興奮誼-收縮季脫偶聯(lián)辯作用，床從而降皂低心肌在的耗氧前量。2.負(fù)疤性頻率和撒負(fù)性傳導(dǎo)寨作用慮以維拉閃帕米和地腎爾硫卓作夫用最強(qiáng)，繞硝苯地平費(fèi)對(duì)竇房結(jié)錦和房室結(jié)比的作用弱倚，因其擴(kuò)定血管作用節(jié)強(qiáng)，整體惰情況下能野反射性加算快心率。3.對(duì)蕉缺血心肌帽的保護(hù)作海用心肌缺娃血時(shí)，眠其能量繁代謝發(fā)日生障礙繁，使心固肌細(xì)胞耐各項(xiàng)功切能減退統(tǒng)，又由顧于鈉泵沸、鈣泵笨抑制及郵鈣的被鳴動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)臉加強(qiáng)，在而使細(xì)頂胞內(nèi)鈣慢蓄積形柏成鈣超但負(fù)荷，辱最終引凈起細(xì)胞綿凋亡。鈣拮抗射藥可減嗓少胞內(nèi)還的鈣量栽從而避喬免細(xì)胞滑凋亡，強(qiáng)產(chǎn)生保愈護(hù)心肌寒作用。(二)別對(duì)血管的鑰作用擴(kuò)張血擊管。可使明顯舒羞張動(dòng)脈狼，降低竹血壓，掀對(duì)靜脈曉影響較賊小。對(duì)減冠狀動(dòng)閉脈較為責(zé)敏感，雨能舒張旦大的輸蠅送血管相和小的殺阻力血能管，解樂(lè)除冠脈書(shū)痙攣、得增加冠取脈流量曠和側(cè)支溫循環(huán)，市使缺血聰區(qū)血流唱量增加撇。也能掀擴(kuò)張腦若血管，由增加腦板血流量逃，改善呈腦組織榮的缺血傳缺氧現(xiàn)接象。(三)稿對(duì)其娘它平滑倘肌的作恒用鈣拮抗藥欠可明顯松模弛支氣管徒，還能減均少組織胺區(qū)釋放和L債TD4蘇的合成，祝減少支氣暑管粘液的枯分泌，故暑可防治哮嫩喘。較大劑量終也能松弛俱胃腸、子斥宮、輸尿赤管等平滑絞肌(四)命改善組織白血流的作秒用1.抑雄制血小板乘聚集鈣拮抗藥廉可影響血休小板第一溝時(shí)相的可站逆性聚集智和第二時(shí)陷相的不可聚逆性聚集齡而抑制血蕩小板的聚做集。2.妥增加紅細(xì)惹胞的變形千能力，降字低血液粘合滯度正常時(shí)紅得細(xì)胞有良寇好的變形乞能力，能鋪縮短其直舊徑而順利屋通過(guò)毛細(xì)案血管，保鉗持正常血姿液粘滯度循。當(dāng)紅細(xì)裂胞內(nèi)鈣含山量增多時(shí)松，其變形置能力降低迷，血液粘采滯度增高跪易引起組湊織血流障惕礙。鈣拮突抗藥降低意紅細(xì)胞的辟鈣含量，捷降低循環(huán)燦阻力，并什能改善組價(jià)織血液供鑄應(yīng)，長(zhǎng)期親應(yīng)用可阻沙止冠脈損瘋傷的發(fā)展精。(五)句其它作用1. 抗季動(dòng)脈粥存樣硬化魔作用鈣參與動(dòng)斷脈粥樣硬落化的病理距過(guò)程，如繪平滑肌增致生、脂質(zhì)歪沉積和纖嫂維化，鈣骨通道阻滯哈藥可干擾爽這些過(guò)程插而發(fā)揮作鮮用。2.焦抑制多漁種內(nèi)分濕泌腺的民作用較大劑量道的鈣拮抗進(jìn)藥能抑制黨多種內(nèi)分羽泌功能,零如抑制催東產(chǎn)素、加牲壓素、促裂腎上腺皮帶質(zhì)激素、份促性腺激踩素、促甲枯狀腺激素燥及胰島素霜、醛固酮躺的分泌。驢還能抑制惹去甲腎上編腺素的釋隆放。一、選擇霞性Ca2存+拮抗藥乳作用蔑于L-型僵Ca2+做通道1、苯烷雙胺類phe決nyl補(bǔ)alk刮yla以min似es：維拉帕米ver攝apa擱mil2、二堅(jiān)氫吡啶養(yǎng)類dih躁ydr壓opu池rid謠ine郵s：硝苯地平nif妨edi銀pin傾e3、苯孟硫卓類benz院othi軌azep番ine：地爾硫拴卓dil尋tia男zem二、非選鍬擇性Ca敬2+拮抗診藥1、二苯念哌嗪類：桂利嗪、孤氟桂利嗪樣等2、普尼借拉明類：普尼拉明杜等3、其蘭它類：哌克昔林掃等阻滯L型案鈣通道劈燕→Ca2+內(nèi)流↓究→細(xì)稈胞內(nèi)C旦a2+↓1.醫(yī)對(duì)心新肌的作榜用(1)負(fù)性肌力用作用抑制興雅奮收縮者偶聯(lián)-沫-心肌訂收縮力啞↓--價(jià)耗氧量黑↓；擴(kuò)血管艱作用-烈-心后寬負(fù)荷↓趁--耗研氧量進(jìn)創(chuàng)一步↓(2)負(fù)性頻率帖、負(fù)性傳粉導(dǎo)—4相自辭發(fā)除極速尾率↓,竇鑼房結(jié)自律旅性↓,心幻玉率↓—0相除灣極↓--糠傳導(dǎo)↓E追RP↑:戴用于室上孝性心動(dòng)過(guò)并速(3)臟保護(hù)暑心肌缺歷血心肌缺血外缺氧胞內(nèi)隱Ca2虛+組激活磷礎(chǔ)脂酶、蛋白酶、旋ATP酶頂?shù)刃募〖?xì)胞腐壞死Ca2匠+拮抗巡壽藥保護(hù)昂機(jī)制：負(fù)性肌力挪、頻率：?！募『某?2↓血管擴(kuò)張塔→后負(fù)荷眼↓→耗0膝2↓減少細(xì)邪胞內(nèi)鈣慰量→止避免細(xì)龍胞壞死但有資喚料不支漂持，提剪出有↑期心梗的筍危險(xiǎn)2.對(duì)豬血管的舒六張作用Ca2+內(nèi)流－細(xì)懼胞內(nèi)Ca2+↑→鈣墻調(diào)蛋白梢→肌凝尖蛋白輕節(jié)鏈激鋸酶（M糠LCK碑）激活攜—肌凝訓(xùn)蛋白輕睡鏈磷酸謹(jǐn)化（M椅LCP美）→平看滑肌收潤(rùn)縮主要舒張動(dòng)短脈，對(duì)靜脈反影響小赴（一般揀不增加疑靜脈容恢量）冠脈：舒張大的應(yīng)輸送血管昏和小的阻燥力血管，庫(kù)使冠脈流蠅量及側(cè)枝窯循環(huán)量↑（硝苯地紋平—治留療冠狀睡動(dòng)脈痙攣引褲起的變異伸性心絞痛租效果好）腦血管：增加腦彈血流量（尼莫地帥平、氟桂昂嗪）外周血管受：解除痙乓攣（雷諾康?。┤N鈣渣拮抗藥羅對(duì)心血霧管作用全的比較硝苯地福平短維稱拉帕米趨地艘爾硫卓冠脈張土力分---航--免--冠脈流滾量耗+丹++律++繳++擴(kuò)張冠位脈血管雞++卵+惕+趁+弄+心率0，+巴+-忽-心收縮力0，+0，-甲0，叮-房室結(jié)傳批導(dǎo)聽(tīng)0敗-物-房室結(jié)尖ERP伍0遷-蜜-口服吸湊收完全宇（90繳%)看，首關(guān)拌消除明鑄顯肝CYP大3A4既代謝硝苯地沃平：F高（隸60-圓70%贈(zèng)），代身謝物多爛無(wú)活性暗，腎排申泄；(爺氨氯地鴿平：生頁(yè)物利用仰度最高鄉(xiāng)豐，半衰底期最長(zhǎng)攀)維拉帕命米，地?zé)挔柫蜃勘妫篎低（2半0%），析首過(guò)效鋤應(yīng)強(qiáng)（9珠0%），放肝代謝，這有活性代韻謝物。維拉帕態(tài)米是肝CYP持3A賄4的柔強(qiáng)抑制藝劑，老人螞及嚴(yán)重奏肝病者雀減量。１.揀防治心昨絞痛(奇ang然ina始s)變異型字：休息時(shí)你發(fā)作，陽(yáng)冠脈痙話攣引起湯，首選硝苯地平情作用最強(qiáng)穩(wěn)定型：勞累、傷激動(dòng)時(shí)模發(fā)作，速可選維腔拉帕米儲(chǔ)、地爾硫傍卓不穩(wěn)定型跪：無(wú)明顯迷誘因，葉晝夜都請(qǐng)可發(fā)作葵，較嚴(yán)橡重，維拉帕米號(hào)和地硫爾昨卓效果好2.心迅律失常：Vara慌pami顆l（首選煮）、Di禽ltia悟zem用于室呼上性心紅動(dòng)過(guò)速減慢4溝相期自腥動(dòng)除極背化速率店－自律六性降低↑房室欲結(jié)不應(yīng)卷期，傳仆導(dǎo)↓→眉取消折禮返,可蜂使由折返引萍發(fā)的室挖上性心滔動(dòng)過(guò)速80%以上竇性廢復(fù)律房顫—菜iv.怕使心室咐率↓硝苯地平淚：可反射概性使心率呢↑—不宜粉應(yīng)用。3.襯高血壓維拉帕米擺、硝苯地選平、地爾業(yè)硫卓：可用于輕疾、中度高公血壓擴(kuò)張血管捧作用強(qiáng)—秘效佳—二氫吡啶慨類兼有冠心慕病者—硝苯地平婚為宜伴有腦血紗管病者—尼莫地趣平伴有快速袖性心律失乓常者—維拉帕內(nèi)米對(duì)嚴(yán)重高怕血壓可合探用血管緊誘張素轉(zhuǎn)化測(cè)酶抑制藥4.腦予血管病尼莫地平頸、氟桂嗪竹顯著舒張針腦血管，乒血流量↑勤,疾可治療川短暫性腦剪缺血發(fā)作它、預(yù)防偏恭頭痛5.漿外周血柳管痙攣射性疾病血栓閉塞鍋性脈管炎紀(jì)；洲末梢動(dòng)萍脈痙攣病熔（雷諾氏賤病）。相常春用二氫吡鞭啶類或氟到桂利嗪—號(hào)擴(kuò)張外周丈阻力血管將，華解除痙著攣，增加吉器官血流后量，改善德組織供血橫，緩削解缺考血癥狀。肥厚性心捏肌病維拉帕米算和氨氯地崇平除拮抗崗鈣外，還谷可減少內(nèi)填源性生長(zhǎng)谷因子的釋遣放，改善姓舒張功能榨，預(yù)防或肺改善器官鵲損傷，逆羞轉(zhuǎn)左室肥窮厚，明顯處減輕左室魔重量。7.商慢性萍心功能德不全用長(zhǎng)效鈣慣拮抗藥氨游氯地平治快療有效。8.其目他：支氣管哮爭(zhēng)喘、食管鑄賁門(mén)失弛鍛緩癥、急信性胃腸痙攣性腹痛占、痛經(jīng)等挪—vera爺pami包l維拉帕童米、地聾爾硫卓：禁用于嚴(yán)重心鞭衰、病狹竇綜合征、藍(lán)II-I仗II度A勻VB、竇鋒性心動(dòng)過(guò)冒緩硝苯地淋平：禁用于低血壓胃者常用鈣麻拮抗藥選擇作液用于血座管的鈣續(xù)拮抗藥硝苯地平榨(nif伙edi拉pin饞e)氨氯地屬平(aml雅odi旗pin夢(mèng)e)尼莫地平蓋(nimo猴dipi砌ne)減慢心率肅的鈣拮抗濾藥維拉帕米宵(vera碌pami沾l)及地爾惑硫卓(dilt甜iaze封m)其他鈣拮蠅抗藥：桂利嗪(cinn滿ariz惜ine)和氟桂側(cè)利嗪(flu您nar位izi控ne)硝苯地柱平nife豪dipi暫ne（硝苯吡土啶，硝縣苯啶心痛定，盆利心平，貫拜心通）t1/2:4缸h,駱F:懸60逗%-7爹0%藥理作用1.岔擴(kuò)冠脈曠作用強(qiáng)門(mén),增勉加缺血楚區(qū)血流2.擴(kuò)借外周血管航作用強(qiáng)：聯(lián)?。翑U(kuò)張依→BP↓肺血管阻璃力↓肺貍A壓↓→迅治肺Ａ高練壓癥3.為對(duì)心臟陷的抑制肝作用弱由于B懲P↓肚→反提射性心疾率↑、故房室傳君導(dǎo)↑不用于酬抗心律調(diào)失常4.抗猾血小板聚牛集，抑制散血管平滑睛肌增生應(yīng)用1.棕變異型擠心絞痛2.抗洗高血壓（暈?zāi)壳俺珜?dǎo)炮降壓不用炕短效、速效制劑介，而用模長(zhǎng)效、羞緩效制臥劑）3.肺獨(dú)Ａ高壓癥4.外狠周血管痙煙攣性疾病不良反應(yīng)低血壓、犯頭痛、偶襯見(jiàn)心肌缺抗血加重氨氯地辛平a俯mlo串dip傘ine（長(zhǎng)效）主要特衛(wèi)點(diǎn)1.矛起效慢行，可減鑄輕由擴(kuò)意管所致油的反射或性心率對(duì)加快、欺頭痛、研面紅等數(shù)癥狀。2.口顯服吸收好慢，生物利師用度高，書(shū)t1/2補(bǔ)約為3葉6小時(shí)，宴作用維持汁時(shí)間長(zhǎng)，辨每天只需惜用藥一次銅。血藥濃栗度的峰谷介波動(dòng)小，伏患者能較顏好耐受。3.盲促進(jìn)緩蹄激肽中甜介的N全O形傅成，明重顯增加濤慢性心勝功能不喪全患者幅的冠脈視微血管鑒中的N余O含斃量，從稠而調(diào)節(jié)享心肌氧凈耗量。繪并能防冰止或逆噴轉(zhuǎn)心肌續(xù)肥厚。4.蛙臨床用披于高血床壓、各此型心饑絞痛和檢慢性心恢功能不旬全。尼莫地太平特點(diǎn)：親脂性暫大，對(duì)腦血管選擇性如高，擴(kuò)腦血管窮作用強(qiáng)治療腦血孫管疾病如雜短暫性腦戶缺血發(fā)作跑、腦血栓域形成、腦翼栓塞和蛛臂網(wǎng)膜下腔獲出血引起丙的腦血管直痙攣、癡赤呆、偏頭舒痛等不良反些應(yīng)的發(fā)旬生率低維拉帕張米Vera裕pami漠l（苯烷平胺類）藥理作院用負(fù)性頻率負(fù)性肌力P-R間握期↑——挺負(fù)性傳枕導(dǎo)4.個(gè)擴(kuò)張外劑周血管炒、冠狀腦動(dòng)脈應(yīng)用１.室億上性心動(dòng)盈過(guò)速２.多心絞痛柏（耗O2↓、流量勾↑）３.高膜血壓、肥倚厚性心肌殘病不良反健應(yīng)便秘等胃德腸道反應(yīng)朗、房室阻域滯、心收孔縮力↓禁用于心衰、房燈室Ⅱ、Ⅲ聽(tīng)度傳導(dǎo)阻見(jiàn)滯、病竇居綜合征地爾硫盛卓Dil蜜tia正zem（苯硫卓折類）藥理作用忽----資同ver通apam湊il相似１.負(fù)性恥肌力2.負(fù)獵性頻率：童較強(qiáng)3.且擴(kuò)張冠符脈和側(cè)榜枝循環(huán)柴↑、冠鼠脈流量蕩↑4.擴(kuò)趴張外周血刷管應(yīng)用：１.媽變異型任、勞力猜型心絞共痛有效２.陣只發(fā)性室上妙性心動(dòng)過(guò)烏速３.抗愈高血壓不良反哭應(yīng):房室傳導(dǎo)窮阻滯、低絹血壓、皮腦疹、頭痛、面部額潮紅、水桌腫、禁忌農(nóng)癥同ver奧apa罪mil疾病藝維妙拉帕米閑硝貨苯地平燈地爾硫乳卓心絞痛穩(wěn)定型懼＋＋＋科＋＋伏＋＋雞＋變異型舒＋＋克＋＋＋豎＋炎＋不穩(wěn)定型狼＋勢(shì)＋＋螞＋負(fù)＋咳＋＋＋心律失沉常陣發(fā)性室砍上速乎＋＋＋奸—坑＋＋心房顫動(dòng)副、撲動(dòng)熔＋＋雖—批＋＋高血壓遺＋＋建＋沾＋＋匯＋雷諾病瓦＋＋邁＋＋階＋腦血管梳痙攣(儀出血后凡)叫—炸＋貍—桂利嗪攏(ci襯nna兵riz笨ine渾)和氟謎桂利嗪膊(fl灑una姿riz渡ine鋒)兩藥主戰(zhàn)要選擇曾性舒張呆腦血管所，解除陵其痙攣寄，能防稈止缺血覆缺氧后暗神經(jīng)細(xì)挺胞內(nèi)積艇蓄所致板的細(xì)胞講損害。臨床用握于治療鞏腦血管未功能障刺礙，如輛血管性誦癡呆及后腦供血冰障礙，裕能改善衣記憶、綱增加智少力。也扮用于治篇療偏頭上痛及各龍種眩暈夜。1.心絞宰痛鈣拮酸抗藥對(duì)各鍬型心絞痛攜都有不同邀程度的療膝效。（1）鑼變異型蠶心絞痛愛(ài)：常在泳休息時(shí)鋒如夜間頸或早晨浪發(fā)作，棋由冠狀畜動(dòng)脈痙螺攣所引階起。鈣位拮抗藥慕是治療悲的首選撐藥物，素三種主乞要藥物覆都能收唯到良好定效果，她三者療身效基本濁相等。（2）穩(wěn)專定型（勞救累型）心獵絞痛：常跡見(jiàn)于冠狀倘動(dòng)脈粥樣中硬化患者高，休息時(shí)政并無(wú)癥狀造，此時(shí)心攔血液供求攻關(guān)系是平叉衡的。勞輪累時(shí)心作描功增加，揭血液供不南應(yīng)求，導(dǎo)根致心絞痛磚發(fā)作。鈣服拮抗藥通購(gòu)過(guò)舒張冠道脈，減慢夾心率，降眉低血壓及吊心收縮性朽而發(fā)揮治膜療效果。姨維拉帕米點(diǎn)的負(fù)性肌嫁力、頻率埋作用較顯但，地爾硫納降低血壓互、減慢心巧率較強(qiáng)，閑二藥都可夠應(yīng)用。硝帥苯地平降鵝低后負(fù)荷嶄較明顯，叛其反射性珠加快心率康的作用可縣能誘發(fā)心渣絞痛，幸火長(zhǎng)期給藥為時(shí)未見(jiàn)此鞠不良反應(yīng)訴。（3）虛不穩(wěn)定塑型心絞崖痛：較蘇為嚴(yán)重伴，晝夜僻都可發(fā)罪作，由蠶動(dòng)脈粥張樣硬化臂斑塊形線成或破牲裂及冠拔脈張力添增高所志引起。茶維拉帕杠米和地?cái)柫虔熓┬л^好棗，硝苯拆地平宜笑與β-士受體阻柿斷藥合錦用。表21-嘆3三種韻鈣拮抗藥帳的藥物代頃謝動(dòng)力學(xué)嫌參數(shù)維拉帕漲米志硝苯地吧平斃地爾硫口服吸收此率（%）低>90乒>砍90驚>鴿90生物利用儉度（%）筐1砌0～20阿60～7嶼0閥20起效時(shí)沫間（分勿）奇iv放1梢舌下紹3睡舌下3口服（分炸）育<3覆0族<20者<30達(dá)峰效時(shí)方間（分）添iv奏5繪舌下幅20徑—口服（寇小時(shí)）迫3～葛5欣1怖～2紙0元.5治療血束藥濃度冒（ng年/ml象）漆3梅0～3蛾00待25葛～10旺0香50～壩200蛋白結(jié)合您率（%）扛90損90陪85消除t1曠/2（小錫時(shí)）廢8鎮(zhèn)5悔5代謝部位來(lái)及產(chǎn)物養(yǎng)肝.有將活性代謝牛物聽(tīng)肝.范無(wú)效代謝引物求肝.有活歌性代謝物首關(guān)消除綢效應(yīng)（%倉(cāng)）被85獲2攀0～30某90分布溶池積（L兼/kg螞）詢6戀.1辦1.3工5