人民醫(yī)院呼吸科臨床技術操作規(guī)范2023版

呼吸科臨床技術操作規(guī)范

2023版

人民醫(yī)院

醫(yī)院資料僅供參考

目錄

第1章痰和呼吸道分泌物標本檢查.

第一節(jié)微生物學

第二節(jié)痰液細胞學檢查

第2章誘導痰的方法

第3章胸膜腔穿剌術

第4章胸腔抽氣術

第5章胸腔閉式引流術

第6章經(jīng)胸壁針剌胸膜活體檢查術

第7章胸腔鏡檢查術

第8章纖維支氣管鏡檢查術

第一節(jié)常規(guī)纖維支氣管鏡檢查

第二節(jié)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術

第三節(jié)經(jīng)支氣管針吸活檢

第9章支氣管肺泡灌洗技術

第10章肺功能測定

第一節(jié)肺容積

第二節(jié)通氣功能

第三節(jié)最大呼氣流量-容積曲線

第四節(jié)呼氣高峰流量

第五節(jié)氣道阻力

第六節(jié)肺彌散功能測定.

第七節(jié)心肺功能運動冢驗

第八節(jié)呼吸肌功能測定

第11章支氣管激發(fā)試驗

第一節(jié)乙酰甲膽堿、組胺吸入激發(fā)試驗

第二節(jié)運動激發(fā)試驗

第12章支氣管舒張試驗

第13章睡眠呼吸監(jiān)測

第14章動脈血氣分析

第15章經(jīng)胸壁針刺肺活檢

第16章過敏原皮膚試驗

第17章呼吸驟停復蘇技術

第18章人工氣道的建立

第19章常規(guī)機械通氣

第20章無創(chuàng)性正壓機械通氣

第21章痰液體位引流

第22章氣溶膠療法

第1章痰和呼吸道分泌物標本檢查

第一節(jié)微生物學

【概述】

痰括本采集方便，無創(chuàng)傷性，臨床應用廣泛，對病原學診斷具有重要價值。

痰標本的正確采集、處理是臨床細菌檢驗成功的關鍵，標本采集與處理的規(guī)范化

是準確、及時向臨床提供重要的感染信息的基礎。目前咳痰標本仍是最常用、最

簡單的采樣方法，必須指導或輔助患者深咳痰，及時送檢，并通過鏡檢篩選合格

標本。損傷性萊樣技木僅在選擇病例（抗生素治療反應不佳；可疑特殊病原體感

染，如寄生蟲、痰菌陰性肺結核、混合感染或二重感染等）使用。

【操作方法】

1.咳痰標本采集要求患者在清晨用藥前留取，因為晨痰量多，且含菌量也多。

留取前刷牙，用清水漱口3次，以除去口腔內(nèi)大部分雜菌，之后用力咳痰。咳

痰較困難者可用3%~5%氯化鈉溶液霧化蒸氣吸入進行導痰；對咳嗽乏力或

昏迷患者，可用普通吸痰管經(jīng)鼻腔或口腔吸引下呼吸道分泌物;對不能咳痰的嬰

幼兒或病重患者，如須采集痰標本做結核桿菌培養(yǎng)，可插胃管抽吸胃液標本送檢,

也可留取12s24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后檢查，以提高結核桿菌檢出率。若做細菌

或真菌培養(yǎng)，痰液必須盛于無菌容器內(nèi)送檢。觀察痰量應留取24h痰液，必要時

在容器內(nèi)加人央許防腐劑。

2.咽拭子采樣上呼吸道感染，可通過咽拭子獲取標本。標本采集前數(shù)小時

內(nèi)不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用咽拭子采集標本時應小心、認真、準

確，避免觸及舌、口腔黏膜和唾液，以防污染。如咽拭子標本發(fā)現(xiàn)致病菌，如肺

炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，且數(shù)量較多時、提示

有該菌所致感染存在，

3.纖維支氣管鏡抽吸采樣以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插入纖維支氣管

鏡（纖支鏡），達到肺炎病灶引流支氣管內(nèi)，纖支鏡吸引口依次連接標本采集瓶

或試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物經(jīng)纖支鏡吸入標本采集瓶內(nèi)送

檢。氣管切開或氣管插管患者也可用普通無菌吸痰管直接經(jīng)人工氣道插至大約葉

支氣管水平，接負壓裝置將痰液經(jīng)吸痰管吸入標本采集瓶內(nèi)。

纖支鏡直視下可準確采集病灶部位的分泌物，但插入時纖支鏡頂端和內(nèi)孔常

受咽喉部正常菌群污染，所以纖支鏡吸引物常規(guī)培養(yǎng)結果不能完全代表肺部感染

的病原體、但檢查過程中如注意規(guī)范化操作，插入纖支鏡時盡量不做上呼吸道分

泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細菌污染機會較咳痰明顯減少。一般認為纖支鏡

吸引物定盤培養(yǎng)可更有效地區(qū)分污染菌與感染菌。

人工氣道是肺部感染的常見易感因素。經(jīng)人工氣道吸引下呼吸道分泌物是目

前臨床較常用的標本采集方法。但由于這些患者的氣管纖毛黏液防御機制受到損

害，大氣道常有致病菌或條件致病菌定植而不再保持無菌狀態(tài)，故建立人工氣道

患者肺部感染病原學診斷有時更為困難。通常認為吸引物定量培養(yǎng)可能區(qū)分污染

菌抑或感染菌。根據(jù)國內(nèi)診斷標準，經(jīng)人工氣道吸痰細菌濃度＞1X105cfu/ml

可認為是感染病原菌，而濃度VIXiOcfu/ml則認為是污染菌。

4.防污染標本毛刷采樣防污染標本毛刷(protectedspecimenbrush,PSB)

一般經(jīng)纖支鏡采樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插入至肺炎病灶引流支

氣管腔內(nèi)，插入過程盡量不做吸引或向腔內(nèi)注射黏膜麻醉藥。PSB經(jīng)纖支鏡插

入并超越前端2cm,伸出內(nèi)套管頂去聚乙二醇寒，越過外套管約2cm,隨后

將毛刷仲出內(nèi)套管2s3cm刷取分泌物。毛刷、內(nèi)套管順序依次退回外套管內(nèi)，

然后拔出整個PSBoPSB亦可經(jīng)人工氣道其至直接經(jīng)鼻腔插入采樣，PSB插入前

先在體外測量校度，估計PSB插至總支氣管或葉支氣管水時采樣為宜。PSB經(jīng)

人工氣道采集過程，.基本與經(jīng)纖支鏡采樣相同。

采樣后的PSB用乙醇(酒精)消毒外套管，以無菌剪刀剪去內(nèi)、外套管頂端

部分，然后，前伸毛刷并將其剪下至裝有無菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管

內(nèi)，徹底振蕩使毛刷上的病菌洗滌混勻于液體中，送檢做定量細菌和真菌培養(yǎng)。

此操作相對簡單，創(chuàng)傷輕微。有報道其特異性和敏感性分別達86%和89%.有

學者認為防污染標本刷取樣應深人，且多方向旋轉(zhuǎn)及上下移動，可提高培養(yǎng)的敏

感性。

5.支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolarlavage?BAL)采樣采用塑料導管，在

近頂端處設置氣囊，纖支鏡插入病灶引流支氣管后，引人導管并楔人段支氣管然

后用等滲氯化鈉液20s50ml分次注人，并立即用低負壓吸引回收，棄去首次灌

洗液，以減少污染，收集以后回收的支氣管肺泡灌洗液(broneboalveolarlavage

flu-ide.BALF)送檢。如果采用這種帶氣囊導管，在嵌人段支氣管后，注氣使氣囊

膨脹填塞氣道。在局麻下施行BAL時，麻醉藥不能直接滴人灌洗的肺段，否則會

抑制培養(yǎng)基中的細菌生長。BAL應在胸片顯示的浸潤K或支氣管鏡檢見宥膿性分

泌物的肺段進行。獲取標本后，應盡快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。對

于建人工氣道患者，可采用不經(jīng)纖支鏡的保護性支氣管肺泡灌洗(prevent

bronchoalve-olarlavage,PBAL)。

BAL是一種診斷下呼吸道機會性感染的敏感方法，尤其適用于伴有免疫缺陷

和免疫損傷者，其最理想的適應證是疑有肺部感染而用其他非創(chuàng)傷性檢查方法

不能明確病原學診斷者。BAL是診斷肺部寄生蟲感染的最有效的方法，若BALF

中有陽性發(fā)現(xiàn)則可診斷為寄生蟲感染。BAL診斷藐得性免疫缺陷綜合征(艾滋病)

患者中卡氏肺抱子蟲肺炎的敏感性為85%~90%o如從患者的BALF中分離

出較高濃度真菌，則應高度懷疑肺部真菌感染。一些研究表明，若BALF中發(fā)

現(xiàn)有病毒生長，也可診斷為肺部病毒感染。BAL也可用于診斷細菌性肺炎，如在

患者的BALF中分離出結核桿菌和軍團曲，具有確診價值。BALF的半定量培養(yǎng)

對細菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，檢查及評

價結果時均應予以注意。BAL并發(fā)癥罕見，偶可致呼吸衰竭、肺炎、氣胸、咯血

等。與肺活檢相比，相對安全。

【注意事項】

1.標本的運送與保存痰標本采集后應立即送檢，爭取在20min內(nèi)送到細菌

實驗室。痰液室溫下延擱2?5h會降低肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌

和葡萄球菌的檢出率，而定植于上呼吸道的非致病菌和革蘭陰性桿菌會過度生長。

另外，細菌室收到標本后應立即進行標本的質(zhì)量檢查、處理及培養(yǎng)接種，如不能

立即進行檢查，則應暫口寸放于冰箱中，冰箱中存放的標本應在24h以內(nèi)進行檢查。

2.標本的質(zhì)量檢查雖然部分痰標本通過肉眼觀察其外觀如黏液和膿性成分，

可大致了解受檢標本的質(zhì)量，但僅憑此點尚嫌不足，研究發(fā)現(xiàn)，痰涂片革蘭染色

做細胞學檢查判斷痰標本受污染程度是一種較為可靠的方法。一般認為，來自下

呼吸道的合格的痰標本應是含白細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多；而受唾液污染

嚴重的不合格標本則來自頰黏膜的扁平鱗狀上皮細胞較多。

痰標本在培養(yǎng)之前首先必須對其質(zhì)量進行估評，其方法是做涂片，用革蘭染

色鏡檢。在顯微鏡（10X10）下觀察白細胞和扁平上皮細胞存在的情況，每低倍

光鏡視野痰鱗狀上皮細胞〉25個時，不管白細胞數(shù)量如何，均可視為不合格

標本6目前，一般主張?zhí)抵苯油科忡R檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞V10個、

白細胞＞25個，或鱗狀上皮細胞：內(nèi)細胞VI：2.5,可做污染相對較少的“合

格”標本接種培養(yǎng)。在粒細胞缺乏者不宜用單純白細胞數(shù)作為評價指標，而應以

涂片中見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞并存為合格標本指標。

3.標本接種前處理

⑴標本的洗凈：由于痰中含有正常菌群影響病原菌的檢出，采用以下方法

可以減少正常菌群。將痰液加人含有15-20ml滅菌的生理鹽水的試管中，劇

烈振蕩5?10s,然后用接種環(huán)將沉淀于管底的膿痰小片沾出，再放人一個試管

內(nèi)，以同樣的方法反復2次，最后將剩余的膿痰接種于培養(yǎng)基上。

⑵標本均質(zhì)化：痰均質(zhì)化以胰酶均質(zhì)化為多見。其方法為向痰液內(nèi)加人等

量的pH為7.6的10%胰酶溶液，放置37攝氏度40分鐘，即能使痰均質(zhì)化，

而對細菌培養(yǎng)無較大影響。

⑶標本消化-去污染處理法：此方法的標本用于結核桿菌培養(yǎng)。方法是將二

硫蘇糖醇與痰液等量置離心管內(nèi)，攪拌后劇烈振蕩，再靜止15min,加人無菌、

濃度0Q67mol/L.pH為6.8的磷酸鹽緩沖液至離心管口12cm處，關緊蓋，顛倒

至少3次，3OOOr/min離心ISmin,保留沉淀物，用火焰通過管口，加人2ml

的20g/L牛血清清蛋白（白蛋白）溶液，以手搖混合，用此沉淀物制涂片并接種培

養(yǎng)基。

第二節(jié)痰液細胞學檢查

【概述】

痰脫落細胞學檢查是診斷某些呼吸系統(tǒng)疾病的重要方法。方法簡便，且不

給病人帶來任何痛苦，可反復檢查。尤其診斷肺癌陽性率可達80%以上，其

中診斷小細胞肺癌陽性率90%、鱗癌陽性率82.2%、腺癌陽性率69.4%.未分化癌

陽性率71.4%,診斷假陽性率1.8%。中心型肺癌陽性率高于周邊型肺癌，分

別為82.9%和62.8%0痰細胞學檢查也可作為判斷治療療效或早期復發(fā)的

指標之一。但傳統(tǒng)的痰細胞學檢查易受取材、保存、制片、染色及檢查人員素質(zhì)

等因素的影響，靈敏度僅為20%~30%,因此，改進痰細胞學的檢查方法是非

常重要和必須的。

【操作方法】

L痰標本采集。要求患者清晨收集肺深部咳出的痰。醫(yī)務人員必須認真指導

患者如何從肺深部咳痰，咳痰前不能吃任何東西，最好先用清水漱口3次，以

去除口腔雜物。之后做2—3次深呼吸，再用力唆嗽，將肺深部的痰咳出，遺棄

第1口痰，留第2、3、4口痰做標本。如患者咳痰困難，可用3%~5%氯

化鈉溶液霧化吸入，誘導痰液排出。目前多數(shù)醫(yī)院痰留置于干凈的玻璃器內(nèi)，或

置于95%乙醇內(nèi)。

留置器皿內(nèi)的痰應于1?2h內(nèi)送化驗室。如不能及時送檢，則必須保存在

VC冰箱內(nèi)。徐片要由有經(jīng)驗的技術員進行，選擇帶血絲的痰或灰白色痰塊涂片，

涂片要均勻，并立即置于固定液內(nèi)，再用巴氏或蘇木素和伊紅(hematoxylinand

eosin,、HE)染色。置于乙醇的痰標本可送病理科，進行石蠟包埋后染色。

2.痰液收集方法已有很快進展，1963年Saccomann。建立了保存痰

液的方法，已被廣泛應用于臨床及肺癌篩查中。2000年協(xié)和醫(yī)院對Saccomann。

法進行了相應改良，加人了解黏劑，使細胞學檢查陽性率有明顯提高。但長期

保存有17.7%標本受損。

我院痰儲存固定常用50%乙醇和2%多聚乙醇的混合液。每個收集管內(nèi)

置固定液20ml,可留取7~8口痰，便于進行多項目檢查。已留痰的收集管

立即保存于4攝氏度冰箱。解黏處理這一步非常重要，否則將收集不到純脫落

細胞，進行細胞形態(tài)及痰基因分析，目前解黏處理常用美國PR。MEGA公

司生產(chǎn)的DTT(DL-Dithiothreitol),工作濃度為5%,DTT可打斷黏蛋白之間的

二硫鍵連接，而不損傷細胞。

20世紀90年代中期發(fā)展的液基細胞學與計算機輔助細胞學診斷系統(tǒng)(CCT)

的應用，可使痰細胞學檢出的陽性率達97.1%o液基細胞學包括薄層細胞學檢

測系統(tǒng)(TCT)和自動細胞學檢測系統(tǒng)(LCT),均已獲美國FDA批準，應用于臨

床。可將痰標本中的黏液、血液和炎性細胞分離，收集痰脫落細胞制成薄片，用

于細胞學檢測，使痰的采集、制片、染色等步驟實現(xiàn)標淮化和自動化，并應用計

算機技術，對痰涂片給予分析，提高丁精確度。

3.留取痰次數(shù)。一般認為送檢4~6次，據(jù)報道1、2、3、4次的陽性率分別

為47.2%、72.7%、84.5%、91.5%。當晚期中心型肺癌支氣管完全阻塞或合并氣

道感染時，腫物表面有多量壞死物及膿痂，痰細胞學往往呈陰性，待抗炎、化學

治療或放療后，氣道稍通暢，繼續(xù)不斷多次留痰，有可能得到細胞學陽性診斷。

4.痰檢肺癌相關基因的分子生物學。目前痰脫落細胞分子生物學檢查有廣

闊的發(fā)展前途，北京協(xié)和醫(yī)院已進行免疫標記技木在肺癌篩查中應用研究。

(1)不均一核糖蛋白(heterogeneousnuclealribonucleoprotein,hnRNP)A2/B

1：是一種RNA結合蛋白，在肺癌組織中表達增高，痰脫落細胞陽性者表

達為57%。肺癌高危人群監(jiān)測中已證實，痰脫落細胞呈鱗狀化生和不典型增生

時有hnRNP表達。國外報道肺癌病人在臨床確診前2年收集的痰標本中已

有hnRNPAAB：陽性表現(xiàn)。

(2)痰P53基因突變測定：應用聚合酶鏈反應(polymerasechainreaction,

PCR)-單鏈多肽性(single-strandcomformationpolymorphism,SSCP)-銀染肺癌痰檢

出率55.5%,診斷靈敏度55.56%,特異性98.25%。并有1例患者于臨床診斷肺

癌前1年，痰脫落細胞PS3點突變已呈陽性；變性高壓液相色譜法(denaturing

highperformanleliquidchromatography,DHPLC)可檢測痰細胞Rb2/P13。及P53

突變，兩者結合特異性100%,靈敏度51.43%。

第2章誘導痰的方法

【概述】

誘導痰的方法是通過吸入霧化高滲鹽水誘導痰液生成，并進一步分析痰液中

細胞成分和上清液可溶性介質(zhì)，以研究哮喘氣道炎癥性質(zhì)及程度的非侵襲性方法。

S前主要用于哮喘的氣道炎癥機制的研究，何對氣道疾病的診斷和鑒別診斷、藥

物療效觀察及其機制探討也有意義。

【適應證】

1.哮喘與其他呼吸道疾病的鑒別診斷。

2.了解哮喘患者及其他呼吸系疾病氣道炎癥的特點。

3.研究氣道炎癥性疾病加重的原因。

4.預期糖皮質(zhì)激素的療效。哮喘患者痰中嗜酸性粒細胞增多口寸能是激素治療

效果滿意的預示，在臨床工作中有應用價值。

5.評價藥物對氣道炎癥的作用、通過觀察藥物治療前后誘導痰中細胞組分及

炎癥介質(zhì)、分子生物學、免疫學改變，可以幫助我們研究藥物的作用機制。

【禁忌證】

1.用力呼氣量＜1L的任何患者。

2.近期大咯血。

3.下列病癥患者。

(1)哮喘中重度急性發(fā)作(加重)。

⑵急性或慢性呼吸衰竭。

⑶氣胸或縱隔氣腫。

⑷各種原因引起的大量胸腔積液或心包積液。

⑸嚴重心功能不全。

【相對禁忌證】活動性肺結核。

【操作方法】

1.霧化吸入的方法自前尚無標準的誘導痰方法，文獻中主要有兩種不同的

方法：

(1)在固定的時間間隔內(nèi)吸入濃度恒定(如3%)或漸增的超聲霧化高滲鹽水。

⑵吸入超聲霧化高滲鹽水（如4.5%）的時間逐漸延長。

目前國內(nèi)基本均采用吸入3%鹽水的固定時間間隔法，但購種痰液誘導方

法均應按標準方法進行。

2.操作方法

⑴測FEV1

⑵吸入沙丁胺醇

200pgo

⑶20min后再測FEV,若＞肋％預計值則繼續(xù)操作。

⑷囑患者平靜呼吸時吸入超聲霧化3%鹽水7ml,每次吸入后，鼓勵患者積

極唆嗽，清理鼻咽腔后收集痰液。

⑸再測FEK,若FEV：下降不超過10%則繼續(xù)操作，若FEV;下

降10%-20%,則再次吸入沙丁胺醇200吟如果再次吸入沙丁胺醇后沒有

改善則應終止試驗，如果有改善則可繼續(xù)誘導痰。

⑹必要時可用4%~5%的鹽水重復以上步驟。

⑺結束誘導條件為誘導所得的標本已足夠?qū)嶒炐枰?；總吸入時間達20?

30mino

⑻有如下情況終止誘導。若患者出現(xiàn)胸悶、咳嗽、喘鳴、呼吸困難等癥狀

或FEV：下降超過基線值的20%及絕對值小于預計值的90%,應停止實驗，并吸

入沙丁胺醇200—400Mg。

改良誘導法：先用生理鹽水霧化吸入lmin再依次用3%、4%、5%高滲

鹽水霧化吸入1~2min,每次操作前測FEV1,若FEV1下降超過10%或痰迓

已夠則停止操作。

【注意事項】

1.高滲鹽水的吸入對氣道構成非特異的刺激，可引起氣道平滑肌的收縮，降

低通氣功能，對存在氣道高反應性的哮喘患者的通氣功能的影響尤其顯著，因此

實施誘導痰方法時必須嚴格掌握適應證和禁忌證，術前必須進行肺功能檢查。沒

有條件進行肺功能檢查者不得隨意進行該項操作，肺功能檢查次數(shù)因不同情況而

異。

2.誘導痰過程中，操作者必須注意觀察患者的反應，現(xiàn)場應備有意外情況的

搶救設施。

3.誘導操作前后均應吸入腳受體激動藥。

4.經(jīng)吸入高滲鹽水誘導出來的痰標本應盡早進行處理，因為痰液可能含有唾

液，因此應對痰標本進行甄別，首先要鑒別標本來S上呼吸道還是下呼吸道，這

可通過鏡檢觀察黏液含量、計數(shù)鱗狀上皮細胞來判斷，若來源于聲門以下氣道,

則其中鱗狀上皮細胞較少。

5.對誘導痰液應進行選擇，可按需選擇其中的黏稠部分或通過倒置顯微鏡選

擇無鱗狀上皮細胞的部分進行處理，這部分痰細胞總數(shù)、活細胞數(shù)目、嗜酸性粒

細胞及上清液嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(eosinophilcationicprotein,ECP)含量比

整個痰高。含唾液的誘導瘤在進行分析之前就已經(jīng)被稀釋，因此實際上是半定

量的方法。另一種方法是處理全部排出物，包括唾液及痰液。比較這兩種痰液

處理方法，發(fā)現(xiàn)用上述第2種處理方法得到的非鱗狀上皮細胞分類計數(shù)中中性

粒細胞比例較高，上清液中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白濃度較高.無掄采用上述哪

一種方法，均需用0.1%的二硫蘇糖醇(DTT)將標本液化。DTT能夠使糖蛋

白纖維絲之間交聯(lián)的二硫鍵打開，從而溶解黏液、分散細胞。

【并發(fā)癥】

如果嚴格按照操作規(guī)程進行，一般是安全的，最主要的并發(fā)癥為支氣管瘞攣,

導致哮喘樣發(fā)作。

第3章胸膜腔穿刺術

【概述】

胸膜腔穿刺術(thoracentesis)常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或胸腔內(nèi)

局部注射給藥等。

【適應證】

1.胸腔積液性質(zhì)不明者，進行診斷性穿刺。

2.太量胸腔積液壓迫，導致呼吸循環(huán)功能障礙。

3.結核性胸膜炎合并胸腔積液。

4.膿胸、膿氣胸。

5.肺炎并發(fā)滲出性胸膜炎胸腔積液較多者。

6.外傷性血氣胸。

7.膿胸或惡性胸腔積液須胸腔內(nèi)注人藥物者。

8.其他為了診治目的需要穿刺抽液者。

【相對適應證】

病情危重，但需要進行胸膜腔穿刺以明確診斷或緩解癥狀者。

【禁忌證】

1.有嚴重出血傾向。

2.大咯血。

穿刺部位皮膚有炎性病灶，如可能應更換穿刺部位。胸腔積液量少者，胸腔

穿刺應慎重。

【操作方法】

1.囑患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂。不能起床

的患者，可取半坐臥位，患側前臂上舉抱于枕部。

2.穿刺前應進行物理檢查，核實胸腔積液部位，一般情況下，穿剌點選在胸

部叩診實音最明顯的部位進行，通常取肩胛下角線或腋后線第7s9肋間；有時

也選腋中線第6s7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。除大量胸腔積液外，包裹

性積液或胸腔積液量少時，可于超聲定位后，進行穿刺，4結合X線或超聲

檢查結果確定，穿刺點可用甲紫棉簽在皮膚上標記。

3.術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，于穿刺部位常規(guī)消毒皮膚,

覆蓋消毒洞巾。

4.用1%普魯卡因或2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁

層進行局部逐層浸潤麻醉。

5.根據(jù)麻醉注射針估測穿刺針迸針深度。

6.木者以一手固定穿刺一位的皮膚，另一只手持穿刺針，將穿刺針的三通

活栓轉(zhuǎn)到弓胸腔關閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺人，當針鋒抵抗感突然消先

時，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通進行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，

以防刺人過深損傷肺組織，用注射器緩慢抽液后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通,

將注射器內(nèi)液體排出。

如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應先將針座后連接的膠皮管用血管

鉗夾住，然后進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積

液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，取下注射器，將液體注人容器或試管3十

量或送檢。

7.抽液結束后，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。

8.囑患者靜臥，觀察有無不適反應。

【注意事項】

1.操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得配合。對精神緊張者，術

前可口服地西泮（安定）等鎮(zhèn)靜藥物。

2.應盡量避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌，損傷腹腔臟器。

3.穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神

經(jīng)和血管。

4.術中助手用止血鉗固定穿刺針，防止針頭擺動而損傷肺組織。

5.穿刺中患者應避免咳嗽、打噴嚏、深呼吸及轉(zhuǎn)動身體，以免穿刺針損傷肺

組織。

6.一次抽液不應過多、過快。診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首

次不超過800ml,以后每次不超過1000ml.但積液量大時，可在控制抽液速

度的前提下，適當增加抽液總量。如為膿胸，每次盡量抽凈。微生物學檢查應采

用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏拭驗。細胞學檢

查應立即送檢。

7.嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔。

8.惡性胸腔積液，在盡量抽液后，可注射抗腫瘤藥或硬化劑，促使臟層與壁

層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。注藥后囑患者臥床2?4h,并不斷

變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻分布。如注人的藥物刺激性強，可致胸痛，可在

注藥前給布桂嗦（強痛定）或呢替咤等鎮(zhèn)痛藥。

9.當出現(xiàn)胸膜反應、復張性肺水腫或劇烈唆嗽時，立即停止抽液。

【并發(fā)癥】

1.氣胸。

2.血胸。

3.胸膜反應頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。

4.復張性肺水腫連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰、兩肺濕性啰音或哮鳴音等。

第4章胸腔抽氣術

【概述】

胸腔抽氣術是自發(fā)性氣胸的有效治療手段，是促進肺盡早復張的關鍵措施。

【適應證】

肺壓縮＞20%的閉合性氣胸；雖然氣胸量不到20%,但患者呼吸困難

癥狀明顯，或經(jīng)休息和觀察氣胸延遲吸收，均可考慮抽氣減壓。張力性氣胸和開

放性氣胸也應積極抽氣減壓。

【操作方法】

1.部位應在積氣最多處，通常無胸膜粘連時多在鎖骨中線第2、3前肋間,

也可在腋中線3-4肋間。

2.抽氣方法常規(guī)消毒、鋪洞巾，在0.2%利多P因局麻下進行。

⑴氣胸箱抽氣，可觀察抽氣前后胸膜壓力，又可記錄抽氣量，多適于閉合

性氣胸的治療。

⑵簡易法：用50~100ml注射器及普通針頭進行抽氣。

一般初次抽氣貴少于1000ml,然后測壓和觀察5-10min.如果閉合

性氣胸，觀察期間，胸腔壓力不再增加；開放性氣胸即抽氣后壓力不變或胸腔

內(nèi)壓降低后又很快恢復到零位水平，并隨呼吸上下波動。開放性氣胸或張力性氣

胸，胸腔抽氣術效果不佳，可行胸腔閉式引流術。

【并發(fā)癥】

1.麻醉意外患者文寸麻醉藥過敏可出現(xiàn)休克甚至心臟停搏。

2.復張性肺水腫患者肺復張后出現(xiàn)呼吸困難，兩肺大量水泡音，酷似左心

衰癥狀。

3.損傷性血氣胸

4.繼發(fā)感染

【并發(fā)癥的預防】

1.做好患者思想工作，解除思想顧慮，取得患者配合。

2.向家屬說明胸腔抽氣術的意義及可能發(fā)生的并發(fā)癥，取得家屬同意。

3.詢問藥物過敏史。

4.術前測血壓、脈搏。

5.患者采取舒適體位。

6.嚴格消毒措施。

7.做好并發(fā)癥處理的準備。

第5章胸腔閉式引流術

【概述】

胸腔閉式引流術是胸膜疾病常用的治療措施。I通過水封瓶虹吸作用，使胸

膜腔內(nèi)氣體或液體及時引流排出，避免外界空氣和液體進入胸腔，從而維持胸膜

腔內(nèi)負壓，促進肺膨脹，并有利于控制胸膜腔感染，預防胸膜粘速。

【適應證】

1.自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液，經(jīng)反復穿刺抽吸療效不佳者。

2.支氣管胸膜瘦，食管吻合口瘦，食管破裂者。

3.胸腔積血較多，難以通過穿刺抽吸解除者。

4.膿胸積液量較多且黏稠者，或早期膿胸，胸膜、縱隔尚未固定者。

5.開放性胸外傷、開胸術后或胸腔鏡術后須常規(guī)引流者。

【禁忌證】

非胸腔內(nèi)積氣、積液，如肺大泡、肺囊腫等禁用。

【操作方法】

1.體位依病情輕重，患者可采取坐位或半坐位，，頭略轉(zhuǎn)向?qū)龋现Ц?/p>

抱頭或置于胸前。

2.切口部位依病變部位和引流物性質(zhì)決定切口部位。一般情況下，引流氣

體時，切口宜選擇在鎖骨中線第2肋間；引流膿胸、血胸、乳糜胸等積液液體時，

切口常選擇腋中線或腋后線6?8肋間；如系包凄性胸腔積液，應借助X線或

超聲檢查，確定切口部位和引流管人路。

3.消毒、麻醉切口部位周圍15cm范圍常規(guī)消毒，鋪無菌孔巾。局部浸潤麻

醉，并將針尖刺人胸腔試抽，以確定有無積液、氣體等。

4.插管方法可選用肋間切開插管法、套管針插管法、肋骨切除插管法。

⑴肋間切開插管法：沿肋間或皮紋方向切開皮膚2.0?3.0cm,在肋骨上緣

處用中彎血管鉗鈍性分離肋間組織，用鉗尖刺人胸膜腔內(nèi)，撐開血管鉗，擴大創(chuàng)

□o用血管鉗夾住引流插管末端，再用另一血管鉗縱行夾持引流管前端，經(jīng)切口

插入胸腔內(nèi)，引流管進入胸膜腔的長潭以側孔進入胸膜腔0.5?1.0cm為宜。

將引流管末端與盛有液體的水封瓶相連接，松開末端血管鉗，囑患者咳嗽或做深

呼吸運動，可見氣體或液體自引流管內(nèi)流出，玻璃管內(nèi)液體隨呼吸上下運動。

如上述現(xiàn)象不出現(xiàn)，應重新調(diào)整胸膜腔內(nèi)引流管位置。切口縫合1~2針，用引

流管旁縫合皮膚的兩根縫線將引流管固定在胸壁上。

⑵套管針插管法：局麻處切開皮膚約2cm,緊貼肋骨上緣處，用持續(xù)的力量

轉(zhuǎn)動套管針，使之逐漸刺人胸壁，進胸膜腔時有突破感。先將引流管末端用血管

鉗夾住，拔出針芯，迅速將引流管自側壁插入套管腔，送人胸腔內(nèi)預定深度，緩

慢退出套管針套管，注意勿將引流管一并退出?？p合皮膚并固定引流管，末端連

接水封瓶。

⑶肋骨切除插管法：在手術室進行，可插入較粗的引流管，適用于膿液黏

稠的膿胸患者。手術切除一段肋骨，長約4cm。術中切開膿腔，吸出膿液，手指

伸人膿腔，剝離黏連，以利引流。

【注意事項】

1.分離肋間組織時，血管鉗要緊貼肋骨上緣，避免損傷肋間血管和神經(jīng)。

2.引流管側孔不能太淺，否則易脫出引起開放性氣胸或皮下氣腫。

3.留置在胸膜腔內(nèi)的引流管長度一般應控制在5cm左右，不插入過深。

4.縫皮膚固定線時，進針要深，宣到肌層，關閉肌肉與皮下之間的間隙，皮

膚縫合不宜太嚴密。

5.水封瓶內(nèi)玻璃管下段在水平面下2s3cm為宜，如果過深，胸內(nèi)氣體不易

逸出。

6.引流開始時須控制放出氣體、品體的速度，特別是對于肺壓縮嚴重且萎餡

時間扳者，以防止發(fā)生復張后肺水腫。

7.注意觀察引流瓶中氣液面的波動情況，經(jīng)常擠捏引流管，不要使之受壓、

扭曲，確保引流管通暢。

8.移動患者或患者行走時，要用血管^夾住近端引流管，防止水封瓶的液體

倒流人胸腔或引流管脫落。

9.拔除引流管時，要囑患者深吸氣后屏氣，用凡士林紗布蓋住引流口，迅速

拔管，壓緊紗布避免空氣進入胸腔。

【并發(fā)癥】

1.麻藥過敏，嚴重時可引起休克。

2.胸膜反應，嚴重時可引起休克。

3.切口感染，并可導致胸腔感染。

4.出血，并可能導致血胸。

第6章經(jīng)胸壁針刺胸膜活體檢查術

【概述】

胸膜活體檢查術(pleurabiopsy)簡稱胸膜活檢，是原因不明的胸膜疾患有用

的檢查手段。方法有經(jīng)胸壁針刺胸膜活檢、經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢和開胸胸膜活檢3

種，以前者最常用。

【適應證】

各種原因不明的胸膜病變合并胸腔積液患者均為此項檢查的適應證。

胸膜穿刺活檢可獲得小片胸膜組織，以使進行病理組織學和微生物學檢查，

對滲出性胸腔積液的病因診斷意義其大。胸腔積液的常見原因為結核性胸膜炎和

各種胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤，通過胸膜活檢可以發(fā)現(xiàn)結核性肉芽腫病變或明確腫瘤性

質(zhì)。胸膜間皮瘤有時也可通過胸膜活檢而得到確診。結締組織病所致胸腔積液患

者，通過胸膜活檢可能發(fā)現(xiàn)相應的改變。淀粉樣變患者胸膜活檢也可發(fā)現(xiàn)特異

改變。

對于惡性腫瘤和感染性疾病，胸腔穿刺聯(lián)合進行胸膜活檢，診斷價值明顯優(yōu)

于單獨胸腔穿刺抽液檢查。

胸膜增厚明顯而病因不明時，即使無胸腔積液，也可考慮做胸膜活檢。

漏出性胸腔積液，如已確診為心.力衰竭、肝硬化和腎功能不全等引起者，

因胸膜無特異性病變，不須行胸膜活檢。

【禁忌證】

1.嚴重出血傾向，尚未有效糾正者。

2.已確診為膿胸或穿刺部位皮膚有化膿性感染者。

肺動脈高壓、心肺功能不全者為胸膜穿刺活檢的相對禁忌證。對肺大泡、胸

膜下泡及肺囊腫合并胸膜疾患患者，選擇穿剌部位時應避開上述病變。

【操作方法】

1.患者體位、穿刺部位、局部消毒、麻醉過程同胸膜腔穿刺術。本檢查可與

胸膜腔穿剌術合并進行,先活檢,后抽液。包裹性積液活檢部位可根據(jù)X線胸片、

胸部CT和B型超聲檢查結果確定，并予以標記。

2.國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院采用的是改良的Cope針。將套管連同穿刺針剌人胸膜腔

后，拔出穿剌針，用拇指堵住套管針的外孔，接上50ml注射器，并抽出胸腔積

液，供實驗室檢查用。移開注射器，放開拇指，迅速插入鈍頭鉤針。將整個針

從垂直位變成與胸壁呈45°的位置，將套管連同鈍頭鉤針緩慢后退，遇阻

力時即表示已達壁層胸膜，此時稍用力，將鉤針緊緊鉤住胸膜并固定，然后將套

管推入1cm左右，使壁層胸膜切人在套管內(nèi)，然后將鉤針拉出，即可獲得活檢

標本。同時用拇指堵住外套管口，防止進氣。為提高活檢陽性率，可分別在類似

時鐘3、6、9點處各重復操作1~2次，以獲得足夠的標本送檢。12點處可

不取村，以免損傷肋間血管和神經(jīng)。胸膜為白色組織，通常先漂浮在標本瓶的

表面，稍后再緩慢下沉。如果取出組織為紅色則可能為骨骼肌組織,應重復再取。

3.將切取的組織塊放人10%甲醛或95%乙醇中固定送檢。

【注意事項】

1.認真仔細操作，減少套管針漏氣。

2.胸腔積液量大，胸腔壓力高的患者，活檢后要注意加壓包扎或延長壓迫時

間，以避免胸液外漏。

3.其他注意事項同胸膜腔穿刺術。

【并發(fā)癥】

同胸膜腔穿刺術。

第7章胸腔鏡檢查術

【概述】

20世紀60年代后期，胸腔鏡檢查在診斷原因不明的胸腔積液方面的重要

作用已引起臨床醫(yī)師重視，使得這技術得到不斷的發(fā)展和完善、我國于20世

紀80年代應用此項檢查技術，現(xiàn)已比較普及.胸腔鏡檢查具有下列優(yōu)點：①

觀察視野^晰，可在直視下觀察病變的形態(tài)、部位和大小;②可在直視下進行各

種活檢操作，取材大，組織學檢查陽性率高；③操作較簡便；④安全，并發(fā)癥少，

患者易于接受。

【適應證】

1.未明原因的胸腔積液。

2.良惡性胸膜疾病。

3.胸膜粘連術：惡性胸腔積液、自發(fā)性氣胸、復發(fā)性非惡性胸腔積液。

4.彌漫性肺病的活體組織檢查。

【禁忌證】

1.絕對禁忌證

⑴缺乏胸膜間隙。

⑵終末期肺纖維化伴蜂窩肺。

⑶須持續(xù)通氣支持的呼吸衰竭。

⑷肺動脈高壓。

⑸不能糾正的出血性疾患&

2.相對禁忌證

⑴一般狀況差

⑵發(fā)熱。

(3)頑固性唆嗽。

⑷心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定。

⑸低氧血癥。

【操作方法】

1.術前準備木前應向患者及家屬說明檢查的目的、必要性和安全性，并簽署

手術同意單，以取得患者的良好配合。

⑴實驗室檢查

①常規(guī)拍攝胸片，必要時拍CT和側臥位胸片；

②血氣分析；

③肺功能；

④血常規(guī)（包括凝血指標）；

⑤心電圖。

⑵建立人工氣胸

2.器械多種內(nèi)鏡可用于胸膜腔檢查，一般可分為硬質(zhì)直管式胸腔鏡和可曲

性軟式胸腔鏡。任何可消毒并能通過患者肋間隙的內(nèi)鏡如支氣管鏡、腹腔鏡、縱

隔鏡等都可用作胸膜腔檢查。通常采用的胸腔鏡是硬質(zhì)胸腔鏡，有單穿刺硬式胸

腔鏡和雙穿刺硬式胸腔鏡兩種，其優(yōu)點是視野較廣，可取得較大的活組織標本,

葛于止血、清除液體，診斷準確率高。對于無胸腔鏡的單位，選擇纖維支氣管鏡

進行胸膜腔檢查也是一種簡便、有效的方法。

3.穿刺點的選擇選擇腋中線第4或第5肋間進入可全面觀察胸腔。自發(fā)性

氣胸口寸，選擇第3或第4肋間可全面觀察肺尖。轉(zhuǎn)移癌或胸膜間皮瘤多見于肋

脊角和膈肌表面，在第5或第6肋間進入可直接觀察這些病變。胸膜粘連時，需

最大胸腔空間允許手術操作并能觀察胸膜病變，可根據(jù)X線選擇穿刺進鏡點。

胸膜活檢時一般通過單個開口即可全面觀察胸膜，同時經(jīng)胸腔鏡的活檢孔行胸膜

活檢。必要時可做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察，一個用于活檢或手術操作。

4.檢查步驟患者取健側臥位，選定穿刺點，2%利多卡因局麻，切開皮膚，套

管針沿肋骨上緣垂直進入胸膜腔，拔出針芯，插入胸腔鏡。吸引管吸出胸液，全

面觀察胸膜腔。如有蜘蛛網(wǎng)樣的粘連影響觀察，可予機械分離。仔細觀察病灶的

形態(tài)和分布，判定病灶的部位、分布、大小、質(zhì)地、顏色、表面情況、有無血管

擴張或搏動，以及病灶有無融合、基底部的大小、活動度和與周圍組織的關系，

并在直視下根據(jù)病變進行胸膜活檢和（或）肺活檢及某些治療。術畢拔出胸腔鏡和

套管；放置胸腔引流管并縫合皮膚。

5.輔助操作肉眼觀察雖有一定的特征，但最后確診還有賴于取得組織學根

據(jù)?？砂慈庋鬯^察到的病變情況采取標本和進行治療。

⑴胸膜活檢技術：胸膜活檢前，當肋骨和肋間隙在鏡下不能辨認時，可應

用鈍頭探子識別。活檢應在肋骨面取材。當胸膜較厚時，活檢較簡單，損傷肋間

動脈的危險性亦很小，如果胸膜較薄，活檢應頂著肋骨進行。一般對可疑病變?nèi)?/p>

4?6塊活檢標本，必須獲取足量的組織，以便臨床診斷和研究。當懷疑惡性腫

瘤，而內(nèi)鏡下又無特異性發(fā)現(xiàn)時，應適當增加活檢標本的數(shù)目.纖維素樣結節(jié)

對掩蓋惡性病變，應用活檢鉗將纖維素樣物質(zhì)去除，在病變底部或在病變周邊部

接近正常胸膜處取活檢。

⑵肺活檢技術：術者一手操作內(nèi)鏡，一手拿凝結活檢鉗，助手固定套管。

活檢鉗應與肺表面垂直，然后接觸標本。夾住肺組織1?2s后，將其拉向5mm

的套管，當活檢鉗被拉進套管的遠端時，短促釋放電流（約1s）,切斷組織塊。

取下標本后，活檢部位變白，稍回縮。禁止在肺裂上取活檢，因為此處可能有

大的縱隔和肺裂靜脈。應避開肺大泡和蜂窩肺氣腔，因為術后有長期漏氣的危險,

一般每次取5s8塊活檢標本，正常的肺區(qū)和疑有病變的肺區(qū)都應取材。在病變

外圍、大體看上去正常的組織可也得到有用的診斷標本，而在疑有病變的部位

只見非特異性纖維化改變，這種情況亦不少見。

⑶滑石粉胸膜粘連術：首選的胸膜粘連方法是向胸腔內(nèi)吹人滑石粉，全面

清除胸腔積液，并將粘連解除后，通過胸腔鏡的工作孔向胸腔內(nèi)吹人4s6g的無

菌醫(yī)用滑石粉.直視下確?；劬鶆虻胤植荚谒械男啬け砻妗㈨毿⌒谋苊饣?/p>

石粉磨損胸腔鏡的玻璃鏡頭。

6..術后處理術后應密切觀察患者神志、生命體征的變化以及有無皮下氣腫

等并發(fā)癥。術后3d常規(guī)使用抗生素預防感染。

術后胸腔引流管的護理：術后須放置胸腔引流管，位置和放置時間根據(jù)埴征

有所不同。在診斷性手術，當只做胸膜活檢時，胸腔引流管可能只需幾個小時。

手術結束時，將一胸腔引流管置于胸腔鏡的切口中。如杲肺已完全復張，且無漏

氣，胸腔引流管可在術后24h內(nèi)拔出；如果有漏氣，直到漏氣停止再拔出。

在進行胸膜粘連術時，須做第2個切口，將胸腔引流管置于盡可能低的一個

肋間隙、插入胸腔引流管前，在管子上剪多個孔，以便引流整個胸腔。胸膜粘連

術后，直到液體引流量少于150nd,沒有漏氣后才能拔出引流管，一般需3?6d。

【并發(fā)癥】

1+持續(xù)漏氣。

2.皮下氣腫。

3*術后發(fā)熱。

4+大出血。

第8章纖維支氣管鏡檢查術

【概述】

纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查是胸科重要的診斷和治療技術，己經(jīng)廣泛運

用。

第一節(jié)常規(guī)纖雉支氣管鏡檢查

【適應證】

1.診斷方面

(1)不明原因的痰中帶血或咯血。

(2)不明原因的肺不張、陌塞性肺炎。

⑶反賀發(fā)作且吸收緩慢的肺段肺炎。

(4)不明原因的干咳或局限性哮鳴音。

(5)不明原因的聲音嘶啞、喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹。

⑹胸部影像學表現(xiàn)為孤立性結節(jié)或塊狀陰影，肺門及縱隔淋巴結腫大。

⑺原因不明的胸腔積液。

⑻痰中查到癌細胞，胸部影像學陰性。

⑼肺部感染須經(jīng)防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)分離鑒定病原菌。

(10)診斷不清的肺部彌漫性病變。

(11)須做支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡肺活檢術和經(jīng)支氣管淋巴腺活檢檢查。

(12)懷疑氣管-食管瘦者。

(13)觀察有毒氣體引起的氣道損傷、燒傷。

(14)選擇性支氣管、肺泡造影。

(15)肺癌必要的分期輔助檢查。

(16)氣管切開或氣管插管置導管后懷疑氣管狹窄。

(17)氣道內(nèi)肉芽組織增生、氣管支氣管軟化。

(18)胸部外傷懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂。

2.治療方面

⑴取除氣管支氣管內(nèi)異物。

⑵對少遣出血患者可試行局部止血。

⑶幫助建立人工氣道。

⑷治療支氣管內(nèi)腫瘤。

⑸治療支氣管內(nèi)良性狹窄。

⑹放置氣道內(nèi)支架。

⑺去除氣管支氣管內(nèi)異常分泌物(痰栓、膿栓、血塊等)。

⑻對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物。

(9)對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療。

【禁忌證】

1.大景咯血，通常應在咯血停止后2周后進行。

2.嚴重心、肺功能障礙。

3.嚴重心律失常。

4.不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。

5.嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征。

6.新近發(fā)生心肌梗死，或有不穩(wěn)定型心絞痛或心電圖有明顯心肌缺血、心肌

損傷表現(xiàn)。

7.已診斷主動脈瘤，有破裂危險者。

【操作方法】

1.纖支鏡消毒2%的防銹戊二醛裝人足夠度的容器內(nèi)，將纖支鏡放人容器內(nèi)

浸泡15min后用無菌蒸儲水徹底沖洗干凈。

2.術前檢查

⑴詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺體檢。

⑵拍攝X線胸片，正側位片，必要時拍常規(guī)斷層片或CT片，以確定病變部

位。

⑶凝血機制和血小板計數(shù)等檢查。

⑷對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。

⑸肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。

⑹心電圖檢查

⑺人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢查。

3.患者準備

⑴向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查

的方法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面

知情同意書。

⑵術前禁食5h。

⑶根據(jù)需要在術前30min可用少許鎮(zhèn)靜藥和膽堿能受體阻斷藥，如地西泮

和阿托品肌注；咳嗽較劇烈者可用鎮(zhèn)咳藥物。

⑷有些患者(如老年、輕度缺氧)可在鼻導管給載下進行檢查。

⑸必要時進行心電監(jiān)視。

4.麻醉用2%利多卡因咽喉部麻醉后，纖支銳引導下利多卡因在氣管內(nèi)麻

醉。

5.體位多選用仰臥位，病情需要者亦葉選用半臥位或坐位。

6.插入途徑一般經(jīng)鼻或經(jīng)口插入。

7.直視觀察應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管，

然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查。

8.活檢在病變部位應用活檢鉗鉗夾組織，注意盡量避開血管，夾取有代表

性的組織。

9.刷檢對可疑部位刷檢送細胞學檢查，同時行抗酸染色以尋找“酸桿雷,

尚可用保護性標本刷(PSB)獲取標本做細菌培養(yǎng)。

10.灌洗液培養(yǎng)標本可注生理鹽水20ml后經(jīng)負壓吸出送細菌培養(yǎng)、結核桿

雷培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)等。

11.治療根據(jù)患者具體情況和疾病不同而做相應治療，如膿腔沖洗+注藥，

氣管良性腫瘤和肺癌患者做局部注藥，以及激光、微波治療及放內(nèi)支架等治療。

12手術后術后患者應安靜休息，一般應在2~3h之后才可進食飲水，以

免導致誤吸。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。對疑有結核或腫瘤

者術后可連續(xù)幾次進行痰細胞學檢查或痰抗酸桿菌檢查，其陽性率較一般送檢標

本0

【并發(fā)癥及其處理】

纖支鏡檢查總的說來是十分安全的，但也確有個別病例因發(fā)生嚴重的并發(fā)

癥而死亡。并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.3%,較嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.1%,

病死率約為0.01%。常見的并發(fā)癥及其預防和處理措施如下。

L纖支鏡檢查室必須配備有效的搶救藥品和器械。

2.麻醉藥物過敏或過量人要在正式麻醉之前先用少許藥物噴喉，如出現(xiàn)明

顯的過敏反應，不能再用該藥麻醉。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環(huán)，

因此,麻醉藥不宜用貴過多，例如利多卜因每例患者應用總量以不超過300mg（2%

利多卡因15ml）力宜。對發(fā)生嚴重過敏反應或出現(xiàn)毒性反應或不良反應者應立

即進行對癥處理，如使用血管活性藥物、抗抽搐藥物，對心率過緩者應用阿托品，

心臟停搏者進行人工心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道者應立即建立人工氣道。

3.插管過程中發(fā)生心臟停搏。多見于原有嚴重的器質(zhì)性心臟病者，或麻醉不

充分、強行氣管插入者。一旦發(fā)牛應立即就地施行人工心肺復蘇術。

4.喉痙攣或喉頭水腫。多見于插管不順利，或麻醉不充分的患者，大多在拔

出纖支鏡后病情可緩解。嚴重者應立即吸氧，給予抗組胺藥，或靜脈給予糖皮質(zhì)

激素。

5.嚴重的支氣管痙攣。多見于哮喘急性發(fā)作期進行檢查的患者，應立即拔

出纖支鏡，按哮喘嚴重發(fā)作進行處理，

6.術后發(fā)熱。多見于年紀較大者，除丫與組織損傷等園素有關外，尚可能有

感染因素參與，治療除適當使用解熱鎮(zhèn)痛藥外，應酌情應用抗生素。

7.缺氧。纖支鏡檢查過程中動脈血氧分壓（partialpressureofoxygeninar-tery,

PaOJ下降十分常見，進行纖支鏡檢查時Pa02—般下降2A7kPa（20mmHg）

左右，故對原來己有缺氧者應在給氧條件下，或在高頻通氣支持條件下施行檢查.

8.出血。施行組織活檢者均有出血、少量出血經(jīng)吸引后可&行止血，如仍

有出血者，可用：

⑴經(jīng)纖支鏡注人冰鹽水。

⑵經(jīng)纖支鏡注人稀釋的腎上腺素（腎上腺素2mg,加人生理鹽水20ml內(nèi)，每

次可注人5-10ml）o

⑶經(jīng)纖支鏡注人稀釋的凝血酶（凝血酶200rg加人生理鹽水20ml內(nèi)，

該制劑絕對不能注射給藥。

⑷必要時同時經(jīng)全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。

⑸纖支鏡的負汪抽吸系統(tǒng)定可靠有效，以保證及時將出血吸出，不使其

阻塞氣道。

⑹對較大量出血患者，必須高度重視，并積極果取措施，必要時可換用硬

質(zhì)氣管鏡填塞出血局部或請胸外科協(xié)助處理。

第二節(jié)經(jīng)支氣管鏡肺活檢術

【概述】

經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(transbronchiallungbiopsy,TBLB)多在X線透視監(jiān)視下

施行，經(jīng)纖支鏡的活檢孔插入活檢鉗，將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活

檢、該技術克服了常規(guī)纖支鏡只能對3?4級支氣管內(nèi)的組織取材的缺點，可對

纖支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。在沒有X線透視條件時，進

行TBLB對彌漫性肺部病變也可獲得較高陽性率。

【適應證】

1.普通纖支鏡檢查可見范圍以外的肺組織內(nèi)的孤立結節(jié)病變，經(jīng)其他檢查未

能定性者。

2.肺部彌漫性病變性質(zhì)不明者。

【禁忌證】

除常規(guī)纖支鏡檢查所述禁忌證以外，在進行經(jīng)纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌:

1.病變不能除外血管畸形及肺部囊性病變所致者。

2.懷疑病變?yōu)榉伟x囊腫者。

【操作方法及程序】

纖支鏡消毒、術前檢查、患者準備和局部麻醉等與常規(guī)纖支鏡檢查大致相同，

但有兒點須著重注意：

L術前、術中應準確進行，病灶定位診斷，包括仔細閱讀X線胸片、CT片、

術中進行多軸位透視，認真仔細觀察、確認活檢鉗進入病灶中。

2.麻醉要求比常規(guī)纖支鏡檢查高，要保證患者能較安靜地接受檢查6因

此術前一般使用鎮(zhèn)靜藥。

3.對于可能發(fā)生的氣胸、大出血等應省充分的搶救措施并備置相應的器械和

藥品。纖支鏡進入氣道后，應按常規(guī)順序?qū)梢姺秶M行普查，然后依術前定位

將活檢鉗由選定的支氣管口插入，在X線透視監(jiān)察下經(jīng)支氣管至末端肺組織，

于患者呼氣末進行鉗夾。若為彌漫性肺病變,也可以無X線監(jiān)視條件下采取標本。

【并發(fā)癥】

1.氣胸