血管通路的建立及功能評(píng)估演示

血管通路的建立及功能評(píng)估課件目前一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)

血液透析血管通路是血透患者的“生命線”

目前二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)理想的血管通路容易建立血液循環(huán)，并保證血流量充分200~300ml/min；在透析結(jié)束時(shí)血流量可以較快速并安全地逐漸減少到零；能長(zhǎng)期的使用，不必經(jīng)常手術(shù)干預(yù)；并發(fā)癥（感染、血栓等）發(fā)生率低，對(duì)心功能影響??；對(duì)日常生活影響小目前三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)血管通路建立的時(shí)機(jī)1年內(nèi)需要血液透析治療或CCr<25ml/min、SCr>4mg/dl時(shí)，就應(yīng)當(dāng)建立自體動(dòng)靜脈（AV）內(nèi)瘺。新建立的自體AV內(nèi)瘺成熟時(shí)間最少1個(gè)月，最好3－4個(gè)月后再開(kāi)始使用。不準(zhǔn)備做自體AV內(nèi)瘺的病人，移植物建立AV內(nèi)瘺應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始血液透析前3－6周置入。使用雙腔導(dǎo)管作為血管通路，不要提前置入，應(yīng)當(dāng)在使用時(shí)才置入。目前四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)血管通路的類(lèi)型臨時(shí)血管通路

動(dòng)靜脈直接穿刺，中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管半永久性血管通路

帶滌綸套的半永久性長(zhǎng)期導(dǎo)管永久性血管通路

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺目前五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈（應(yīng)用最多）股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈（應(yīng)用最少）目前六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)建立血管通路的次序

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺移植血管內(nèi)瘺長(zhǎng)期導(dǎo)管目前十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)建立血管通路前的病史評(píng)價(jià)中心靜脈插管史中心靜脈狹窄優(yōu)勢(shì)手采用非優(yōu)勢(shì)側(cè)，減少對(duì)生活影響起搏器安裝史中心靜脈狹窄嚴(yán)重充血性心衰史瘺管改變心輸出量和血液動(dòng)力學(xué)外周血管穿刺史損害造瘺血管床糖尿病史影響瘺管血流通暢抗凝或凝血疾病史影響瘺管血流通暢影響患者生存的致病因素影響瘺管使用的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管通路史影響瘺管重建瓣膜病或假體植入影響通路相關(guān)感染率上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史影響通路部位選擇接受活體腎移植臨時(shí)通路即可病史

臨床意義目前十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)建立血管通路前的體格檢查動(dòng)脈系統(tǒng)外周血管搏動(dòng)征動(dòng)脈質(zhì)量影響瘺管部位選擇，必要時(shí)彩超檢查

Allen試驗(yàn)

陽(yáng)性，禁止橈A-頭V端端內(nèi)瘺雙側(cè)上肢血壓決定是否采用上臂瘺管靜脈系統(tǒng)是否水腫提示V回流問(wèn)題，影響瘺管部位選擇和制作檢查靜脈走行利于選擇理想靜脈上臂粗細(xì)可能影響造瘺部位選擇中心V或外周V插管可能引起狹窄或損害造瘺血管床上臂、頸部、胸部手術(shù)或外傷史可能影響通路部位選擇心血管評(píng)價(jià)

心衰證據(jù)血管通路可能影響心輸出量

內(nèi)容相關(guān)性目前十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇腕部橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺鼻咽窩橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈－貴要靜脈內(nèi)瘺肘部肱動(dòng)脈－頭靜脈或貴要靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈－肘正中靜脈內(nèi)瘺橈動(dòng)脈－頭靜脈內(nèi)瘺目前十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)建立內(nèi)瘺的血管選擇標(biāo)準(zhǔn)靜脈制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥2.5mm

用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥3mm

靜脈通路沒(méi)有節(jié)段性狹窄或梗阻上肢深靜脈系統(tǒng)通暢同側(cè)中心靜脈無(wú)狹窄或梗阻動(dòng)脈兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過(guò)20mmHg

動(dòng)脈腔直徑大于2.0mm

有掌動(dòng)脈弓目前十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（側(cè)側(cè)）目前十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（端側(cè)）目前十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（肱A-肘正中V）目前十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)人造血管內(nèi)瘺目前十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)通路異常的監(jiān)測(cè)（美國(guó)指南）1.物理檢查：應(yīng)用物理檢查探測(cè)內(nèi)瘺和移植內(nèi)瘺功能異常,至少每月進(jìn)行一次2.移植內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)：彩色多普勒、核磁共振、超聲稀釋法、超濾光稀釋法、直接經(jīng)皮測(cè)定法、單次葡萄糖注入法、尿素稀釋法等,作連續(xù)性測(cè)定并進(jìn)行趨勢(shì)分析3.利用非尿素稀釋方法測(cè)定再循環(huán)率4.靜態(tài)壓直接或間接測(cè)定目前二十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)通路異常的監(jiān)測(cè)5.移植通路流量率小于600ml/min，自體內(nèi)瘺流量小400~500ml/min,應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行通路影象學(xué)檢查6.移植內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓比率(平均壓力)大于0.57.直接流量監(jiān)測(cè)8.手臂持續(xù)腫脹物理特征，側(cè)枝靜脈的存在、拔針后出血時(shí)間延長(zhǎng)、內(nèi)瘺搏動(dòng)和振顫特征變化目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)血管通路內(nèi)靜態(tài)靜脈壓

透析過(guò)程中，停止血泵，夾閉靜脈小壺上方血管路，30秒后讀取靜脈壓值通路內(nèi)靜壓=靜態(tài)靜脈壓+壓力補(bǔ)償值（3.6+0.35×手臂到靜脈壺中央垂直距離）

管路內(nèi)壓力/平均動(dòng)脈壓>0.5，提示有狹窄目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)內(nèi)瘺的評(píng)估（美國(guó)指南）1.持續(xù)性手或前臂腫脹應(yīng)盡快評(píng)估和處理2.在通路6周仍未成熟應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估3.干預(yù):血流量不足、靜脈狹窄、內(nèi)瘺主干動(dòng)脈瘤形成、狹窄、內(nèi)瘺肢體缺血4.異常情況：流量減少、靜態(tài)壓增加、通路再循環(huán)、異常發(fā)現(xiàn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)5.早期的血栓形成可進(jìn)行摘除，甚至在血栓形成數(shù)天后也能成功6.感染:初級(jí)AVF的感染是少見(jiàn)的，當(dāng)發(fā)生亞急性心內(nèi)膜炎應(yīng)進(jìn)行抗菌素治療6周，出現(xiàn)膿毒血征應(yīng)做內(nèi)瘺手術(shù)切除目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)物理方法

動(dòng)態(tài)觀察震顫和雜音變化

經(jīng)常性凝血（>1次/月）、穿刺困難、止血困難（>20分鐘）以及手臂持續(xù)腫脹透析中壓閉穿刺針之間的瘺管，觀察動(dòng)靜壓的變化

影像方法超聲多普勒超聲稀釋法磁共振血管成像（MRA)

數(shù)字減影血管造影(DSA)CO2造影內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測(cè)目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)MRADSA目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)狹窄的處理(K/DOQI)經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）半年50%可用外科手術(shù)一年50%可用

3個(gè)月內(nèi)2次以上的PTA放置支架

PTA失敗，不能行外科手術(shù)目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)

左：頭靜脈狹窄；右：在狹窄上端重新吻合目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)左：尺動(dòng)脈和骨間動(dòng)脈狹窄，橈動(dòng)脈閉塞右：手術(shù)治療后恢復(fù)正常顯影目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)多為假性動(dòng)脈瘤原因過(guò)早使用內(nèi)瘺反復(fù)定點(diǎn)穿刺近心端狹窄處理不要穿刺動(dòng)脈瘤部位當(dāng)動(dòng)脈瘤迅速增大、超過(guò)移植物直徑2倍皮膚張力過(guò)高、有感染時(shí)，切除動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成目前三十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)內(nèi)瘺堵塞原因低血壓/低血容量，壓迫，高凝/高粘血管內(nèi)膜病變，血管（吻合口）狹窄表現(xiàn)：雜音和震顫消失超聲可見(jiàn)血流信號(hào)中斷，管腔內(nèi)可見(jiàn)血栓形成目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)

藥物溶栓

氣囊導(dǎo)管取栓外科手術(shù)取栓外科手術(shù)搭橋重新造瘺血管堵塞的處理目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于點(diǎn)自體動(dòng)靜脈