美國心衰管理指南更新要點(diǎn)演示文稿

美國心衰管理指南更新要點(diǎn)演示文稿目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）美國心衰管理指南更新要點(diǎn)目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)17年指南對B、C級證據(jù)級別進(jìn)一步細(xì)分B-R：隨機(jī)B-NR：非隨機(jī)C-LD：有限數(shù)據(jù)C-EO：專家觀點(diǎn)YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥藥物治療目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)心臟原因非心臟原因心衰(包括右心室綜合征)急性冠脈綜合征心肌病，包括左室肥厚瓣膜性心臟病心包疾病心房顫動心肌炎心臟手術(shù)心臟復(fù)律心肌毒性藥物(包括化療藥物)高齡貧血腎衰肺部原因：阻塞性睡眠呼吸暫停，重度肺炎肺動脈高血壓危重癥細(xì)菌性膿毒癥嚴(yán)重?zé)齻改现赋觯憾喾N原因均可引起利鈉肽水平升高YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰對存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦基于利鈉肽進(jìn)行篩查，然后開展包括心血管專科醫(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療(GDMT)在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。(IIa,B-R)更新：新證據(jù)提示利鈉肽篩查和早期干預(yù)也許可以預(yù)防心衰YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)生物標(biāo)志物可用于診斷心衰對于存在呼吸困難的患者，推薦測定利鈉肽，以診斷或排除心衰(I,A)(修訂)YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)生物標(biāo)志物可用于預(yù)測預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測預(yù)后進(jìn)一步危險(xiǎn)分層推薦慢性心衰患者測量BNP或NT-proBNP來明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度推薦急性失代償性心衰患者在入院時(shí)測量基線利鈉肽和/或心臟肌鈣蛋白以明確預(yù)后修訂推薦患者在心衰住院期間測量出院前利鈉肽水平以明確出院后預(yù)后情況對于慢性心衰患者，測定其他臨床可用的指標(biāo)，例如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物，可用于進(jìn)一步危險(xiǎn)分層更新修訂延續(xù)13年指南推薦YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.心衰A/B期心衰C/D期急性心衰/住院心衰危險(xiǎn)預(yù)防診斷BNP或NT-proBNP(IIa級推薦)BNP或NT-proBNP(I級推薦)BNP或NT-proBNP(I級推薦)BNP或NT-proBNP(I級推薦)BNP或NT-proBNP及肌鈣蛋白(I級推薦)評估預(yù)后或進(jìn)一步危險(xiǎn)分層其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物*(IIb級推薦)出院前BNP或NT-proBNP(IIa級推薦)門診新發(fā)呼吸困難患者NYHAII-IV急性呼吸困難急診診治ADHF住院治療其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物*(IIb級推薦)生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征*包括可溶性ST2受體、半乳凝素-3、高敏肌鈣蛋白目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)小結(jié)多種原因均可引起利鈉肽水平升高生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰、診斷心衰、預(yù)測預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層指南對各種生物標(biāo)志物在心衰各階段的應(yīng)用指征也有詳細(xì)推薦目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)2017ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn)生物標(biāo)志物重要并發(fā)癥藥物治療目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFrEFC期藥物治療推薦(一)：YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.對于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI[I,A]、ARB[I,A]、ARNI[I,B-R])聯(lián)合基于證據(jù)的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率(更新)目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFrEFC期藥物治療推薦(二)：ARNIYancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.對于NYHAII或III級，能夠耐受ACEI或ARB的慢性有癥狀的HFrEF患者，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率(更新)ARNI不應(yīng)與ACEI同時(shí)使用，在從ACEI轉(zhuǎn)換為ARNI時(shí)，距離ACEI最后一次用藥時(shí)間至少間隔36h(更新)ARNI不應(yīng)用于有血管性水腫病史的患者(更新)目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)

沙庫巴曲纈沙坦是首個(gè)

血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)

沙庫巴曲纈沙坦是一種新型藥物，可同時(shí)抑制NEP和阻斷AT1R1-3沙庫巴曲纈沙坦是以下兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物晶體：2,3沙庫巴曲–一種前體藥物，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657纈沙坦

–AT1R阻斷劑沙庫巴曲纈沙坦

的3D結(jié)構(gòu)1,4

AT1R=血管緊張素1型受體；ARNI=angiotensinreceptor-neprilysininhibitor;血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑；NEP=腦啡肽酶BlochandBasile.JClinHypertens2010;12:809–12Guetal.JClinPharmacol2010;50:401–14LangenickelandDole.DrugDiscovToday:TherStrateg012;9:e131–9Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)6沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲/纈沙坦

2D結(jié)構(gòu)1沙庫巴曲纈沙坦經(jīng)化學(xué)反應(yīng)結(jié)合而成，最小晶體結(jié)構(gòu)單元由以下組成26個(gè)沙庫巴曲分子(陰離子)6個(gè)纈沙坦分子(陰離子)18個(gè)鈉離子(陽離子)15個(gè)水分子纈沙坦的分子基團(tuán)與沙庫巴曲的分子基團(tuán)以氫鍵相結(jié)合電子顯微鏡下的晶體形態(tài)形態(tài)是超薄六邊形晶體組成的白色晶體粉末沙庫巴曲纈沙坦是一種新型的鹽復(fù)合物晶體NovartisDataonFile:沙庫巴曲纈沙坦Investigator’sBrochureEdition16,March25,2015;Fengetal.TetrahedronLett2012;53:275–6;電子顯微鏡下的沙庫巴曲纈沙坦晶體形態(tài)2

目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)—沙庫巴曲纈沙坦同時(shí)作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS

血管舒張↓血壓↓交感神經(jīng)活性↓醛固酮分泌↓心肌纖維化↓心肌肥大↓利鈉/利尿非活性片段腦啡肽酶ANP,BNP,CNP,其他血管活性肽*AT1R血管收縮↑血壓↑交感神經(jīng)活性↑醛固酮分泌↑心肌纖維化↑心肌肥大↑水鈉潴留血管緊張素原(肝臟分泌)AngIAngIIRAAS沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲

(AHU377;前體藥物)抑制增強(qiáng)LBQ657(NEP抑制劑)OHOHNOHOO纈沙坦NNHNNNOOHO*腦啡肽酶底物(按與腦啡肽酶的親和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,腎上腺髓質(zhì)素,P物質(zhì),緩激肽,內(nèi)皮素-1,BNPANP=心房利鈉肽;BNP=B型利鈉肽;CNP=C型利鈉肽;NEP=腦啡肽酶;1.LevinER,etal.Natriureticpeptides.NEnglJMed.1998;339:321–8;2.NathisuwanS,TalbertRL.Pharmacotherapy.2002;22:27–42;3.SchrierRW,AbrahamWT.NEnglJMed.1999;341:577–85;4.LangenickelH,DoleWP.DrugDiscoveryToday:TherStrateg.2012;9:e131–e135;5.FengL,etal.TetrahedronLetters.2012:53:275–276.目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)PARADIGM-HF研究

ProspectivecomparisonofARNIwithACEItoDetermineImpactonGlobalMortalityandmorbidityinHeartFailure

17主要終點(diǎn)：心血管死亡或因心衰住院復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)研究設(shè)計(jì)1周1-2周2-4周單盲導(dǎo)入期雙盲期N=8442(1:1隨機(jī)分配)依那普利10mgBID100mgBID200mgBID依那普利10mgBID(n=4212)沙庫巴曲纈沙坦200mgBID(n=4187)驅(qū)動性結(jié)局(心血管死亡)：中位隨訪27個(gè)月停用既往ACEI/ARB主要終點(diǎn)：心血管死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn)McMurrayJJ,etal.NEnglJMed.2014Sep11;371(11):993-1004.目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)累積主要終點(diǎn)發(fā)生率418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236沙庫巴曲纈沙坦依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)后時(shí)間(天)HR=0.80(95%CI:0.73-0.87)P<0.00100.13607201080018054090012600.20.30.40.5主要終點(diǎn)：

沙庫巴曲纈沙坦較ACEI(依那普利)進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004沙庫巴曲纈沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)20%目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)累積f發(fā)生率累積f發(fā)生率沙庫巴曲纈沙坦較依那普利進(jìn)一步降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)

36072010800180540900126000.20.40.30.1隨機(jī)后時(shí)間(天)HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.0011005994418742123922388336633579301829222257212315441488896853249236具有風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)后時(shí)間(天)36072010800180540900126000.20.40.30.1HR=0.80(95%CI:0.71-0.89)P<0.001418742124056405138913860328232312478241017161726280279沙庫巴曲纈沙坦依那普利具有風(fēng)險(xiǎn)的患者沙庫巴曲纈沙坦依那普利沙庫巴曲纈沙坦依那普利20%21%36072010800180540900126000.20.1HR=0.79(95%CI:0.71-0.89)P<0.001沙庫巴曲纈沙坦依那普利21%目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)隨機(jī)治療期間的不良事件*隨機(jī)治療期間的不良事件,n(%)沙庫巴曲纈沙坦(n=4187)依那普利(n=4212)P值低血壓癥狀性588(14.0)388(9.2)<0.001癥狀性且收縮壓＜90mmHg112(2.7)59(1.4)<0.001血清肌酐升高≥2.5mg/dL139(3.3)188(4.5)0.007≥3.0mg/dL63(1.5)83(2.0)0.10血清鉀升高>5.5mmol/L674(16.1)727(17.3)0.15>6.0mmol/L181(4.3)236(5.6)0.007咳嗽474(11.3)601(14.3)<0.001血管性水腫?未治療或僅用抗組胺藥物10(0.2)5(0.1)0.19未住院，使用兒茶酚胺類或糖皮質(zhì)激素6(0.1)4(0.1)0.52住院無氣道阻塞3(0.1)1(<0.1)0.31氣道阻塞00---*隨機(jī)分組后任何時(shí)間預(yù)設(shè)安全性事件的分析結(jié)果。永久停用研究藥物的患者數(shù)如下：低血壓，沙庫巴曲纈沙坦組36例(0.9%)，依那普利組29例(0.7%)(P=0.38)；腎損害，分別為29例(0.7%)和59例(1.4%)(P=0.002)；高鉀血癥，分別為11例(0.3%)和15例(0.4%)(P=0.56)。?血管性水腫由專家委員會在盲態(tài)下裁定。沙庫巴曲纈沙坦較依那普利更少引起咳嗽、高鉀血癥或腎功能損害，嚴(yán)重血管性水腫未增加McMurrayetal.NEnglJMed2014;371:993–1004目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)McMurray,etal.NEnglJMed2014;ePubaheadofprint:DOI:10.1056/NEJMoa1409077.沙庫巴曲纈沙坦組因?yàn)椴涣际录Ｖ怪委煹幕颊弑纫滥瞧绽M更少沙庫巴曲纈沙坦依那普利停用研究藥物的患者(%)P=0.03P=0.38P=0.002目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFrEFC期藥物治療推薦(三)：伊伐布雷定對于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀的、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者(NYHAII或III級，LVEF≤35%)，在已經(jīng)接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療的情況下，竇性節(jié)律且靜息心率≥70bpm時(shí)，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險(xiǎn)(IIa,B-R)(更新)YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFrEFC&D期治療流程N(yùn)YHAII-III,竇律,β受體阻滯劑最大耐受劑量下心率仍≥70bpm伊伐布雷定(CORIIa)第一步進(jìn)行心衰診斷評估容量負(fù)荷情況初始GDMT治療第二步評估患者是否存在以下情況第三步貫徹GDMT，各方案不互相排斥、無先后次序第四步再次評價(jià)癥狀改善情況第五步考慮進(jìn)一步治療HFrEFNYHAI-IV級(C期)ACEI或ARB聯(lián)合GDMT推薦的β受體阻滯劑；如有必要可添加利尿劑(CORI)NYHAII-IV如估算CrCI>30mL/min&K+<5.0mEq/LNYHAII-IIIACEI或ARB治療且BP合適*，對ARB或沙庫巴曲無禁忌癥NYHAIII-IV黑人患者NYHAII-IIILVEF≤35%(生存期>1年，心梗超過40天)NYHAII-IVLVEF≤35%,竇律&QRS≥150ms,LBBB醛固酮受體拮抗劑(CORI)停用ACEI或ARB，改為ARNI治療(CORI)硝酸異山梨酯(CORI)ICD(CORI)CRT或CRT-D(CORI)頑固性NYHAIII-IV級癥狀(D期)心衰癥狀改善姑息治療(CORI)心臟移植(CORI)LVAD(CORIIa)參與臨床試驗(yàn)COR,推薦級別；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心臟再同步治療裝置；GDMT,指南指導(dǎo)的管理及治療；ICD,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；LBBB,左束支傳導(dǎo)阻滯；LVAD,左心室輔助裝置；NSR,正常YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFrEFC期常用藥物(一)：藥物起始劑量最大劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑量ACEI卡托普利6.25mgTID50mgTID122.7mgQD依那普利2.5mgBID10-20mgBID16.6mgQD福辛普利5-10mgQD40mgQDN/A賴諾普利2.5-5mgQD20-40mgQD32.5-35.0mgQD培哚普利2mgQD8-16mgQDN/A喹那普利5mgBID20mgBIDN/A雷米普利1.25-2.5mgQD10mgQDN/A群多普利1mgQD4mgQDN/AARB坎地沙坦4-8mgQD32mgQD24mgQD氯沙坦25-50mgQD50-150mgQD129mgQD纈沙坦20-40mgBID160mgBID254mgQDARNI沙庫巴曲/纈沙坦100mgBID(可能以50mgBID起始治療)200mgBID375mgQD；YancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFrEFC期常用藥物(二)：其他藥物起始劑量最大劑量臨床試驗(yàn)中的平均劑量If通道阻滯劑伊伐布雷定5mgBID7.5mgBID6.4mgBID(28天時(shí))6.5mgBID(1年時(shí))醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯12.5-25mgQD25mgQD或BID26mgQD依普利酮25mgQD50mgQD42.6mgQDβ受體阻滯劑比索洛爾1.25mgQD10mgQD8.6mgQD卡維地洛3.125mgBID50mgBID37mgQD卡維地洛CR10mgQD80mgQDN/A琥珀酸美托洛爾CR/XL12.5-25mgQD200mgQD159mgQD硝酸異山梨酯和肼屈嗪固定劑量組合20mg硝酸異山梨酯/37.5mg肼屈嗪TID40mg硝酸異山梨酯/75mg肼屈嗪TID90mg硝酸異山梨酯/~175mg肼屈嗪QD硝酸異山梨酯+肼屈嗪20-30mg硝酸異山梨酯/25-50mg肼屈嗪TID或QD40mg硝酸異山梨酯TID+100mg肼屈嗪TIDN/AYancyCW,etal.Circulation.2017Apr28.目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于二十點(diǎn)HFpEFC期的藥物治療(一)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以預(yù)防發(fā)病對于HFpEF患者，利尿劑可用于改善容量過度負(fù)荷所致的癥狀冠脈疾病患者，盡管遵循了GDMT，癥狀(心絞痛)或心肌缺血仍會對癥狀性HFpEF產(chǎn)生不利影響，進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建是合理的根據(jù)現(xiàn)有指南對HFpEF患者的房顫進(jìn)行管理，對于改善癥狀性心衰是合理的HFpEF患者使用β受體阻滯劑、ACEI和AR