降低中心靜脈穿刺外三

降低中心靜脈穿刺外三第1頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四背景一、主題：降低中心靜脈穿刺置管

堵塞發(fā)生率

我科大手術(shù)后、危重、長(zhǎng)期禁食需維持胃腸外營(yíng)養(yǎng)、體弱或外周靜脈較難穿刺的病人多數(shù)留置中心靜脈導(dǎo)管，但常并發(fā)導(dǎo)管堵塞，僅2009年11月至2010年2月的發(fā)生率為31%。此不僅延誤治療,增加感染危險(xiǎn)性和治療費(fèi)用。鑒于上述，我科將于2010年3月10日對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)職責(zé)再造流程，使堵塞發(fā)生率降至5%。第2頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第3頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二團(tuán)隊(duì)第4頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）組建FMEA合作團(tuán)隊(duì)：組長(zhǎng)：李春梅副組長(zhǎng)：陳錦堅(jiān)、劉莉萍成員：羅愛(ài)萍何顏英陸鳳媚梁國(guó)儀黃少嫻黎國(guó)基吳燕梅趙潔連陳秋萍倫秋玲梁少映第5頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）團(tuán)隊(duì)目標(biāo)：降低中心靜脈穿刺置管堵塞發(fā)生率從31％至５％，確?；颊咧委燀樌M(jìn)行。第6頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑

護(hù)士執(zhí)行輸液1.護(hù)士操作不當(dāng)

2.輸注液體方面→2A.輸液順序錯(cuò)誤

2B.不注意藥物配伍禁忌.三、中心靜脈穿刺置管輸液流程和步驟第7頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輸液過(guò)程的觀察

1.患者靜脈壓力過(guò)高

2．患者血黏度增加

3.導(dǎo)管移位四、原因分析（見(jiàn)右上）第8頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四失效模式護(hù)士操作不當(dāng)封管不當(dāng)輸注液體方面輸液順序錯(cuò)誤不了解藥物配伍禁忌輸液過(guò)程觀察患者靜脈壓過(guò)高患者血液粘稠度增加導(dǎo)管移位第9頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、計(jì)算RPN

失效模式OCC（頻度數(shù)）Det（探測(cè)度數(shù)）Sev（嚴(yán)重度數(shù)）RPN（風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)）護(hù)士操作不當(dāng)768336輸液順序錯(cuò)誤558200不注意藥物配伍禁忌557175患者靜脈壓力過(guò)高548160患者血黏度增加547140導(dǎo)管移位367126Ｔｏｔａｌ1137第10頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四解決問(wèn)題的順序（RPN值由高→低）

高護(hù)士封管操作不當(dāng)

輸液順序錯(cuò)誤

不注意藥物配伍禁忌

低患者靜脈壓力過(guò)高

患者血黏度增加

導(dǎo)管移位

最需要改善第11頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四失效模式OCCDetSevRPN護(hù)士操作不當(dāng)358120輸液順序錯(cuò)誤24864不注意藥物配伍禁忌24756患者靜脈壓力過(guò)高13721患者血黏度增加24540導(dǎo)管移位15735Ｔｏｔａｌ336RPN降低（1137-336）/1137=70%

第12頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四見(jiàn)回血未及時(shí)沖管第13頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率操作不當(dāng)流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSev

RPN行動(dòng)Actions

1A護(hù)士操作不當(dāng)1無(wú)封管；2未正壓封管；3未及時(shí)沖管；4治療或封管前未先用鹽水沖管，藥物與肝素作用產(chǎn)生沉淀形成血液返流或沉淀，導(dǎo)致堵塞。7683361.對(duì)護(hù)士進(jìn)行封管方法培訓(xùn)，鼓勵(lì)多思勤學(xué)。2.見(jiàn)回血或治療前后及輸入刺激性或黏度較大液體后，用生理鹽水20ml沖管，將余藥沖入血管內(nèi)。3.正壓封管，依病人情況選擇相應(yīng)封管液。第14頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四輸注液體方面流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSev

RPN行動(dòng)Actions

2A.輸液順序錯(cuò)誤先輸非乳劑,后輸乳劑，乳劑與靜脈營(yíng)養(yǎng)液中的鈣磷相互作用。形成磷酸鹽等沉淀物，堵塞管腔。558

2001.先輸乳劑,后輸非乳劑,可稀釋管腔的液體黏稠度。2.輸乳劑后立即更換肝素帽，用生理鹽水20ml沖管再接非乳劑。3.需胃腸外營(yíng)養(yǎng)者，置管超過(guò)1周，用NaOH溶液沖洗管腔，分解磷酸鹽沉淀，保持通暢。2B.不注意藥物配伍禁忌同時(shí)輸注幾種有配伍禁忌的藥物，管腔PH值改變。形成藥物沉淀。5571751總結(jié)并掌握藥物配伍禁忌知識(shí)。2用藥過(guò)程中嚴(yán)密觀察。3輸注有配伍禁忌的藥物之間用生理鹽水沖管。第15頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四局部受壓第16頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四靜脈壓力過(guò)高流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSev

RPN行動(dòng)Actions

3A患者靜脈壓力過(guò)高1患者過(guò)度活動(dòng)或局部受壓引起靜脈壓力過(guò)高。2高血壓本身靜脈壓過(guò)高。血液返流，形成血栓548160認(rèn)真做好解釋工作,封管后置管側(cè)上肢避免負(fù)重、劇烈活動(dòng)及局部受壓。2.加強(qiáng)封管后護(hù)理，如患者活動(dòng)過(guò)度，追加封管一次。第17頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSev

RPN行動(dòng)Actions

4A患者血黏度增加1.某些惡性腫瘤(乳腺癌、肺癌、淋巴瘤)2.鐮狀細(xì)胞貧血、急性炎癥、敗血癥3.肺栓塞及嚴(yán)重靜脈血栓病史患者，血液循環(huán)較差

形成血栓5471401.使用肝素鹽水封管。2.宜用輸液泵，提前配藥,防止關(guān)閉過(guò)久。

3.指導(dǎo)攝入足夠水分，增快導(dǎo)管周圍血液流動(dòng)。血黏度增加流程第18頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四貼膜不粘第19頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四導(dǎo)管移位流程失效模式Failuremode原因Causes結(jié)果EffectsOCCDetSev

RPN行動(dòng)Actions

5A導(dǎo)管移位1.固定欠妥，貼膜不粘

2.患者不重視

3.煩躁，體位不當(dāng)導(dǎo)管扭曲、折疊367126煩躁病人,向病人/家屬解釋PICC重要性,必要時(shí)予鎮(zhèn)靜。定時(shí)觀察，及時(shí)更換穿刺部位貼膜，并固定妥當(dāng)、牢固。囑患者咳嗽，深呼吸，改變體位，調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時(shí)以X線確定導(dǎo)管位置。上述處理無(wú)效，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管或稍向下外拉。第20頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、評(píng)估結(jié)果失效模式RPN護(hù)士封管操作不當(dāng)336

輸液順序錯(cuò)誤200

不注意藥物配伍禁忌175患者靜脈壓力過(guò)高160

患者血黏度增加140導(dǎo)管移位126

總分值

1137第21頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第一階段：利用腦力風(fēng)暴進(jìn)行流程和ＦMＥＡ分析，收集信息，制定改善措施及職責(zé)。（２０１０年3月１0日~3月31日）

第二階段：執(zhí)行改善行動(dòng)，分工合作，考核及科內(nèi)實(shí)施。（２０１０年4月1日~5月1日）

第三階段：評(píng)價(jià)、總結(jié)、改進(jìn).

（２０１０年5月1日~5月7日）第22頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

第2周分工合作，收集信息

第1周擬定計(jì)劃，組建FMEA合作團(tuán)隊(duì)第3周：分析導(dǎo)管堵塞失效原因，制定職責(zé)及封管流程

七計(jì)劃和改善流程第23頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7周：培訓(xùn)考核第8周：科內(nèi)實(shí)施第10周：評(píng)價(jià)、總結(jié)

第24頁(yè)，共27頁(yè)，2023年，2月20日，星期四八、各成員分工與職責(zé)

李春梅：負(fù)責(zé)全面評(píng)價(jià)、總結(jié)。陳錦堅(jiān)：負(fù)責(zé)制定干預(yù)流程。

劉莉萍：負(fù)責(zé)措施制定、追蹤落實(shí)。

羅愛(ài)萍、何顏英、陸鳳媚：制訂封管流程及培訓(xùn)新護(hù)士封管正確方法.梁國(guó)儀、黃少嫻：培訓(xùn)導(dǎo)管再通方法。

黎國(guó)基、吳燕梅:負(fù)責(zé)輸注液體方面失效模式。趙潔連