婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)和臨床課件

婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)基礎(chǔ)和臨床課件第一頁，共69頁。甲狀腺解剖人體最大的內(nèi)分泌腺,位于頸前部，呈H形,包括左右側(cè)葉及甲狀腺峽重約25克，月經(jīng)期及妊娠期增大第二頁，共69頁。甲狀腺生理TRH是三肽分子，作用迅速TSH則是糖蛋白激素，全面促進(jìn)甲狀腺功能T3活性為T4的3~5倍T3T4對(duì)垂體有負(fù)反饋抑制作用第三頁，共69頁。甲狀腺功能的實(shí)驗(yàn)室檢查TSH：敏感的甲狀腺功能指標(biāo)FT4：發(fā)揮生物學(xué)功能的T4，F(xiàn)T3：TT4TT3TPOAb第四頁，共69頁。BMR升高，攝碘量增加，腺體增大，血管增生，血運(yùn)增加甲狀腺妊娠期功能變化第五頁，共69頁。甲狀腺妊娠期功能變化TSH第六頁，共69頁。甲狀腺妊娠期功能變化鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2008年9月43(5):1032N=68N=60第七頁，共69頁。胎兒甲狀腺變化孕早期胎兒甲狀腺激素完全來自母體自10-13周出現(xiàn)低的TSH和T4活性自20周始甲狀腺功能迅速增強(qiáng)TSHT4和RT3T310402030第八頁，共69頁。甲狀腺功能失調(diào)甲減亞臨床甲減亞臨床甲亢甲亢第九頁，共69頁。甲狀腺功能亢進(jìn)JCEM－2007-92(8)S:s1-47孕期發(fā)現(xiàn)甲亢需仔細(xì)鑒別抗甲狀腺治療需立即開始或調(diào)整劑量首選丙硫孕中期可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)第十頁，共69頁。甲狀腺功能亢進(jìn)JCEM－2007-92(8)S:s1-47須及時(shí)復(fù)查抗甲狀腺抗體131I禁用。若有暴露，需告知孕婦。是否需要中止妊娠則尚無證據(jù)。胎兒須及時(shí)進(jìn)行超聲檢查。臍血檢查須權(quán)衡。新生兒須接受篩查。第十一頁，共69頁?！皝喤R床”甲亢JCEM－2007-92(8)S:s1-47CaseyBM,2006ObstetGynecol,107(2pt1):337TSH<2.5th百分位，F(xiàn)T4<1.75ng/dL單胎妊娠，出生體重500克以上N=25765，n＝433（1.7％）更少合并高血壓，OR=0.66(0.44~0.98)對(duì)妊娠過程無負(fù)面影響。無需治療。第十二頁，共69頁。甲減孕婦甲減須避免。孕前已經(jīng)診斷的甲減須治療使TSH在2.5u/L以下才妊娠甲狀腺素的劑量一般在妊娠4-6周前需要加量,大約增加30-50%第十三頁，共69頁。孕期才診斷的甲減須立即給予治療,盡快使TSH維持在2.5u/L以下甲狀腺功能正常但抗體陽性的孕婦須嚴(yán)密隨訪甲減第十四頁，共69頁。亞臨床甲減－仍有爭(zhēng)議！JEHaddow,NEnglJMed.1999;341:529《妊娠期母體甲狀腺功能缺乏與兒童神經(jīng)心理發(fā)育》N=25,2161987.1~1990.3收集的孕婦血清于1996-1997回顧性檢測(cè)TSH水平第十五頁，共69頁。亞臨床甲減－仍有爭(zhēng)議！TSH在99.7百分位以上者47例TSH在98~99.6百分位者15例對(duì)照組124例后代(7-9歲)進(jìn)行神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)試：包括智力，注意力，閱讀能力，視覺運(yùn)動(dòng)功能，學(xué)習(xí)成績(jī)等第十六頁，共69頁。甲減與后代IQControlN=124UntreatedN=48(P=0.005)TSHtestedin17thweekofgestationJEHaddowetal.,NEnglJMed.1999;341:529-555第十七頁，共69頁。甲減與后代IQPvalue=0.007PercentofchildrenwithIQ<85ControlN=124UntreatedN=48第十八頁，共69頁。甲減與后代IQN=124n=28n=20MaternalTSHandOffspring’sIQA:ControlGroupTSH<98thPercentileB:UntreatedHypothyroidwomen:99.85th

TSH98thPercentileC:UntreatedHypothyroidwomen:TSH98.85thPercentile5.1Kleinetal.,JMedScreen.2001;8(1):18-20第十九頁，共69頁。爭(zhēng)議觀察性研究很多”病例”實(shí)為臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)有差異沒有干預(yù)研究第二十頁，共69頁。亞臨床甲減與妊娠結(jié)局CaseyBM2005ObstetGynecol105：239妊娠20周前查TSH和FT4前瞻性觀察妊娠結(jié)局“TSH大于97.5百分位數(shù)且FT4正?！盢=17298,n=404(2.3%)早產(chǎn)(<34周)增多，（4.0Vs2.5%,P<.05)更多住NICU,更多NRDS對(duì)后代IQ的影響可能與早產(chǎn)有關(guān)第二十一頁，共69頁。甲狀腺抗體與不良妊娠結(jié)局Negro2006,JCEM91:2587-91前瞻性篩查TSH和TPOAb,N=984TPOAb(+)占115例(11.7%)隨機(jī)分組:LT4治療(n=57)與對(duì)照(n=58)觀察:自然流產(chǎn),早產(chǎn)(<37周)抗體陽性:早產(chǎn)率升高(22.4Vs8.2%,P<.01)治療組:早產(chǎn)率明顯下降(7Vs22.4%,P<.05)治療組與正常組早產(chǎn)率相似(7Vs8.2%)第二十二頁，共69頁。爭(zhēng)議:ACOG認(rèn)為在沒有前瞻性干預(yù)性研究結(jié)果證明篩查并治療亞臨床甲減的意義之前不能推薦常規(guī)進(jìn)行妊娠期甲狀腺功能篩查,僅對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行篩查.然而,有其他學(xué)術(shù)團(tuán)體(ACCE,ATA等)認(rèn)為在妊娠早期進(jìn)行常規(guī)篩查是合適的.第二十三頁，共69頁?！案呶！庇羞z漏嗎?英國(guó)N=1560,孕早期檢查TSH，F(xiàn)T4，F(xiàn)T3“高?！?13例，其他“低?！?0例TSH>4.2mU/L(2.6%)40例中28例符合高危,12例屬于低危結(jié)論:不進(jìn)行常規(guī)篩查有1/3遺漏第二十四頁，共69頁。常規(guī)篩查具有成本效益嗎?AmJObstetGynecol2009Mar；200：267e1-267e7根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行模擬理論分析。第二十五頁，共69頁?；A(chǔ)假設(shè)第二十六頁，共69頁。所需成本第二十七頁，共69頁。初步分析第二十八頁，共69頁。變量分析第二十九頁，共69頁。推論常規(guī)篩查在目前條件下單純就其對(duì)減少智力低下兒的出生已經(jīng)具有很好的成本效益。如果再一并考慮這一策略對(duì)減少不良妊娠結(jié)局的影響，則獲益將進(jìn)一步明顯擴(kuò)大。第三十頁，共69頁。結(jié)論對(duì)所有妊娠婦女應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能篩查。TSH是敏感的篩查指標(biāo)。必要時(shí)應(yīng)該一并篩查TPOAb。第三十一頁，共69頁。生殖激素的檢測(cè)和臨床應(yīng)用Progesterone(P)孕酮Estrodiol(E2)雌二醇Luteinizinghormone(LH)促黃體生成素FollicleStimulatinghormone(FSH)促卵泡生成素HumanChorionicGonadotropin(HCG)人促絨毛膜性腺激素Prolactin(PRL)泌乳素Testosterone(T)睪酮UE3(非偶聯(lián)雌三醇)第三十二頁，共69頁。Hypothalamic-pituitary-gonadalaxis下丘腦-垂體-性腺軸HypothalamusPituitaryTargetorgansGnRH促性腺激素釋放激素LH,FSH

FeedbackSteroidsStimulationSteroids,inhibinTESTOSTERONEESTRADIOLPROGESTERONE第三十三頁，共69頁。男性--FSH啟動(dòng)生精過程LH調(diào)節(jié)生精過程男性—睪酮維持生精過程第三十四頁，共69頁。卵泡期-雌激素黃體期-孕激素、雌激素雌二醇雌三醇胎盤絨毛組織—人絨毛膜促性腺激素HCG主要為孕酮Prog第三十五頁，共69頁。PituitaryLHE2ProgDevelopingFollicleRemainingfollicularcellsE2FSHMenstrualCycleLH,FSHmeasuredin卵泡期Estradiol

measuredin卵泡期LH,

FSH,

estradiol

measuredat排卵高峰Progest.measuredAfter排卵高峰Prolactin

measuredafter排卵高峰和黃體中期第三十六頁，共69頁。FSH促卵泡激素FSH由垂體前葉分泌，在女性可促進(jìn)卵巢濾泡發(fā)育和成熟，于男性可促進(jìn)睪丸曲細(xì)精管成熟及精子生成，F(xiàn)SH主要受抑制素（Inhibin）的反饋調(diào)節(jié)，測(cè)定FSH水平可判斷下丘腦—垂體—性腺軸功能。確定排卵日,并決定何時(shí)給予hCG以誘發(fā)排卵青春期啟動(dòng)：白天ＦSＨ>４IU/L和ＬＨ>7.5IU/L提示青春期啟動(dòng)---性早熟；真性性早熟的標(biāo)志之一：青春期前兒童LH和FSH同時(shí)升高，提示真性性早熟；假性性早熟：FSH和LH不高，E、T及其代謝產(chǎn)物升高，提示假性性早熟。第三十七頁，共69頁。LH促黃體生成素其來源同F(xiàn)SH，在女性可促進(jìn)排卵及黃體生成進(jìn)而分泌孕酮（P）。在男性可促使睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。血LH受孕酮和睪酮反饋調(diào)節(jié)，受下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）又稱LH釋放激素（LHRH）的興奮，故可反應(yīng)垂體----性腺軸的功能狀態(tài)。第三十八頁，共69頁。鑒別中樞性或卵巢性閉經(jīng)的診斷：ＦＳＨ>３０IU/L為高促性腺激素（卵巢性）閉經(jīng)；ＦＳＨ和ＬＨ均＜５IU/L，為低促性腺激素（下丘腦或垂體性）閉經(jīng)；血ＬＨ／ＦSＨ比值＞2～３或LH＞25IU/L為多囊卵巢綜合征（ＰCOS）診斷指標(biāo)之一。第三十九頁，共69頁。激素變化趨勢(shì)通常LH和FSH呈同步變化趨勢(shì)LH和FSH在排卵前36個(gè)小時(shí)開始升高在排卵前16.5個(gè)小時(shí)達(dá)到高峰排卵三天后回復(fù)第四十頁，共69頁。雌二醇的來源：成年女性95%的E2來自卵泡（顆粒細(xì)胞）或黃體，少量來自腎上腺。妊娠期E2來自胎盤。男性E2含量較低，主要由睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成分泌。雌二醇的主要作用：1、促使女性性的發(fā)育和成熟2、促使女性副性征的產(chǎn)生3、促進(jìn)子宮內(nèi)膜的發(fā)育4、參于性腺軸的反饋調(diào)節(jié)，有輕度的潴水、鈉、氮作用，及降脂作用。雌二醇（E2）第四十一頁，共69頁。E2變化趨勢(shì)排卵前２４～４６ｈ達(dá)高峰，排卵后三天降至低值。Ｅ２走勢(shì)排卵前三天開始明顯升高，排卵前３天達(dá)２００ng/L，２天達(dá)３００ng/L，ＬＨ高峰前２４ｈ≥４００ng/L，Ｅ２峰值后２４～４８ｈ排卵。第四十二頁，共69頁。臨床意義（一）濃度高低反應(yīng)卵泡的成熟度每一成熟卵泡=200～300ng/L，估計(jì)成熟卵泡數(shù)目在排卵前達(dá)到最高值,之后濃度即下降Ｅ２＞９ng/L，為性腺功能啟動(dòng)的標(biāo)志,---性早熟也可用以評(píng)估婦女是否已經(jīng)停經(jīng)，絕經(jīng)期E2<30ng/L；妊娠高血壓綜合癥、無腦兒、卵巢囊腫、葡萄胎第四十三頁，共69頁。（2）E2升高正常妊娠、多胎妊娠、性早熟（真性或假性），顆粒細(xì)胞瘤、漿液性囊腺癌、肝硬化、SLE、肥胖、吸煙者、糖尿病孕婦、吸煙男子。

（3）E2降低原發(fā)性性腺發(fā)育不全（卵巢性），繼發(fā)性性腺發(fā)育不全（下丘腦或垂體性），先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（17-羥化酶缺乏），妊娠期胎兒腎上腺皮質(zhì)功能不全（無腦兒，唐氏癥兒）、絕經(jīng)期、葡萄胎、卵巢切除術(shù)后、X線照射后卵巢功能障礙。臨床意義（二）第四十四頁，共69頁。uE3非偶聯(lián)雌三醇非妊娠期E3是E2、E1在肝臟內(nèi)的代謝產(chǎn)物，弱生理作用，由尿液排出體外。妊娠期前兩個(gè)月由黃體分泌的E2代謝而成。三個(gè)月后胎盤形成，90%來自胎兒，由胎兒腎上腺皮質(zhì)分泌并在肝臟合成，10%來自母體。第四十五頁，共69頁。臨床意義uE3占領(lǐng)E2的受體，從而阻止卵泡發(fā)育，月經(jīng)停止，降低子宮對(duì)促產(chǎn)素的敏感性。懷孕16周后BhCG回落并維持穩(wěn)定，此時(shí)測(cè)定uE3可用來作為胎兒胎盤功能的測(cè)定評(píng)估。uE3下降：過期妊娠、死胎（>35周，uE3<4ug/l），無腦兒（為正常同期孕婦的1/10），妊高癥（與胎兒窘迫，先兆子癇程度成正比），唐氏癥兒。第四十六頁，共69頁。孕酮（Prog）非妊娠婦女，卵巢中卵泡膜細(xì)胞合成和分泌P，在妊娠期前三個(gè)月來自于黃體，胎盤形成后，P全部來自于胎盤。生理作用：使E2作用下的子宮增殖內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，為孕卵著床作準(zhǔn)備。使子宮興奮性降低，防收縮。促進(jìn)乳房腺體發(fā)育泌乳，興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中心，升高體溫。第四十七頁，共69頁。Prog變化趨勢(shì)在卵泡期時(shí)很低(＜2μg/L)，而LH峰之后急速上升并持續(xù)10-14天，而后驟減。月經(jīng)前四天降至卵泡期水平。若懷孕，則P濃度維持＞20μg/L至足月。14280第四十八頁，共69頁。增高：正常月經(jīng)周期中黃體期、葡萄胎、輕度妊高癥、多胎、糖尿病孕婦、原發(fā)性高血壓、先天性17α羥化酶缺乏癥。降低：黃體功能不全、胎兒發(fā)育延遲、死胎、嚴(yán)重妊高癥。臨床意義第四十九頁，共69頁。臨床應(yīng)用黃體期，孕酮低于正常周期水平卵泡發(fā)育不良黃體功能不全孕酮持續(xù)低水平，無周期性變化排卵障礙

第五十頁，共69頁。垂體泌乳素（PRL）PRL由垂體前葉分泌,測(cè)定血中PRL水平及其動(dòng)態(tài)變化，可探查垂體分泌PRL的儲(chǔ)備功能。作用：女性-刺激乳腺發(fā)育及分泌乳汁男性-促進(jìn)前列腺及精囊生長(zhǎng)，促進(jìn)睪酮合成增加第五十一頁，共69頁。參考范圍男性：2.64-13.13ng/ml靈敏度

0.25ng/ml女性：<50歲3.34-26.72ng/ml>50歲2.74-19.64ng/ml第五十二頁，共69頁。臨床意義增高：（1）PRL>30ng/ml，表示PRL增高，在100ng/ml以下時(shí)，性質(zhì)不定，多種原因均可致PRL增高，也可為早期輕癥泌乳素瘤。PRL>100ng/ml時(shí)，50%為PRL瘤，PRL>200ng/ml應(yīng)高度提示PRL瘤。（2）原發(fā)性甲減、下丘腦腫瘤、顱咽管瘤、閉經(jīng)泌乳綜合征。（3）判斷病人是否有高泌乳素血癥(hyperprolactinaemia>25μg/L)，女性不排卵和男性陽痿降低：全垂體功能低下癥、席漢綜合征、多囊性卵巢綜合征、功能失調(diào)性子宮出血。第五十三頁，共69頁。雄激素Testosterone(T):在男性由睪丸產(chǎn)生的一種雄性甾體激素，95%的睪酮在睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig氏細(xì)胞）合成，少量由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生。在女性由腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生，少量在卵巢產(chǎn)生；睪酮的合成受垂體LH調(diào)節(jié)。生理功能：刺激男性生殖器，第二性癥發(fā)育，促進(jìn)生精，促進(jìn)蛋白合成，骨骼生長(zhǎng)，促進(jìn)腎臟促紅素（EPO）產(chǎn)生，提高性欲和精神等。第五十四頁，共69頁。人絨毛膜促性腺激素(HCG)由絨毛膜的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生糖蛋白激素。維持黃體功能，刺激胎盤滋養(yǎng)層生成孕酮，防止母體對(duì)胎兒的排異。β-hCG可在LH高峰后9-11天由血中測(cè)出；妊娠10周濃度最高,達(dá)50,000-100,000IU/L；妊娠12-14周,濃度保持在10,000-20,000IU/Ｌ分娩后HCG在1~3周，最長(zhǎng)不超過兩個(gè)月就會(huì)降為基值。第五十五頁，共69頁。正常參考值：男性：女性：非孕婦<0.5-2.90miu/ml，靈敏度：0.5miu/ml孕婦:0.2-1孕周5-501-2孕周50-5002-3孕周100-5,0003-4孕周500-10,0004-5孕周1,000-50,0005-6孕周15,000-200,0006-8孕周15,000-200,0008-12孕周10,000-100,000第五十六頁，共69頁。491216產(chǎn)前產(chǎn)后一周

2000015000100005000葡萄胎、絨癌刮宮、術(shù)后宮外孕、流產(chǎn)正常妊娠絨毛膜促性腺激素(hCG)

hCG胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成分泌、各二亞基組成，-hCG特異性高正常妊娠、病理狀態(tài)下其變化幅度大第五十七頁，共69頁。（2）HCG升高妊娠，異常妊娠（葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌），唐氏綜合癥及部分其他臟器腫瘤（胰腺癌72%，膀胱癌40%，睪丸癌40~60%，肺癌65%）（3）HCG下降先兆流產(chǎn)、異位妊娠絨毛膜促性腺激素(hCG)

第五十八頁，共69頁。臨床意義滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。浩咸烟デ鍖m后β-hCG在16周后轉(zhuǎn)陰；若患絨癌或惡葡β-hCG在3-6周后可高達(dá)500IU/Ｌ異位妊娠ectopicpregnancy：正常懷孕時(shí)β-hCG約兩天增加一倍,若β-hCG上升速度緩慢，或β-hCG>60IU/Ｌ,腹部超聲未見子宮內(nèi)妊娠囊提示宮外孕。第五十九頁，共69頁。腫瘤指標(biāo)的要點(diǎn)理想的腫瘤指標(biāo):高特異性高靈敏度組織特異性與腫瘤分型和腫瘤質(zhì)地有關(guān)與預(yù)后相關(guān)可靠的檢測(cè)值第六十頁，共69頁。前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定臨床意義：