急性心衰的超濾治療

急性心衰的超濾治療..第一頁(yè)，共20頁(yè)。充血性心力衰竭非難治性充血性心力衰竭：一般主張利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心。難治性充血性心力衰竭尤其是合并腎衰時(shí)：主張盡早進(jìn)行透析治療。（透析前應(yīng)常規(guī)測(cè)出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血細(xì)胞分析）血液超濾第二頁(yè)，共20頁(yè)。透析中的脫水量以患者的干體重為基數(shù),原則上每次脫水不超過4.0kg,必要時(shí)2-3次,最終達(dá)到干體重.每次透析時(shí)間h.終止透析的指征：一般以體重達(dá)到或接近干體重,或者臨床癥狀明顯改善為止.血液超濾第三頁(yè)，共20頁(yè)。超濾療法腹膜超濾血液超濾血液超濾第四頁(yè)，共20頁(yè)。腹膜超濾主要是利用腹膜對(duì)某些溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)較慢的特點(diǎn)，應(yīng)用腹膜超濾液使在腹膜兩側(cè)建立有效的壓力階差，從而構(gòu)成對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)而實(shí)現(xiàn)超濾，以排除體內(nèi)過度的水分和血容量。并發(fā)癥：腹腔炎癥、代謝紊亂、硬化性腹膜炎（臨床應(yīng)用受限）血液超濾第五頁(yè)，共20頁(yè)。血液超濾—血液濾過(Hemofiltration，HF)HF在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過多的液體、治療期間副反應(yīng)(如低血壓和肌痙攣)少、心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除、改變尿毒癥引起的神經(jīng)病變等方面均優(yōu)于血液透析（血透）。血液超濾第六頁(yè)，共20頁(yè)。血液超濾—血液濾過血液濾過是在超濾技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。HF模仿腎單位的濾過重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好通透性并與腎小球?yàn)V過面積相當(dāng)?shù)陌胪改み^濾器中，當(dāng)血液通過過濾器時(shí)，血液內(nèi)的水分就被濾過（類似腎小球?yàn)V過），以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的。血液超濾第七頁(yè)，共20頁(yè)。HF與血透的主要區(qū)別血透主要是依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除率與分子量成反比。對(duì)尿素、肌酐等小分子物質(zhì)有較高的清除率，而對(duì)中大分子物質(zhì)清除效能較差。HF與正常腎小球清除溶質(zhì)的原理相仿，清除中、小分子量物質(zhì)的能力相同，對(duì)肌酐、菊粉的清除率均為100—120ml/min，故HF在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透。血液超濾第八頁(yè)，共20頁(yè)。血液濾過在防治心衰中獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)1．高血容量心衰2．HF治療中難治性高血壓發(fā)生率較低3．HF治療時(shí)低血壓發(fā)生率低血液超濾第九頁(yè)，共20頁(yè)。高血容量心衰血液濾過能在血壓平穩(wěn)的情況下迅速脫水減輕心臟前負(fù)荷，緩解心衰血液濾過的補(bǔ)液一般不使用醋酸鹽，對(duì)血管及心肌的副作用明顯減少。血液濾過的過程是等滲濾過血液超濾第十頁(yè)，共20頁(yè)。難治性高血壓發(fā)生率較低血液濾過治療過程中，血漿中的某些加壓因子得到了清除HF時(shí)心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液量比較平穩(wěn)，明顯地減少了對(duì)腎素——血管緊張素系統(tǒng)的刺激血液超濾第十一頁(yè)，共20頁(yè)。低血壓發(fā)生率低HF治療時(shí)清除的水分主要來自細(xì)胞內(nèi)液HF治療時(shí)，置換液溫度一般采用35oC血液濾過的補(bǔ)液一般不使用醋酸鹽濾過器大多使用合成高分子材料，它的血液相容性好，一般不會(huì)產(chǎn)生補(bǔ)體激活。HF時(shí)低氧血癥的發(fā)生率比血透少得多血液超濾第十二頁(yè)，共20頁(yè)。血液濾過的并發(fā)癥均由于輸入大量置換液和產(chǎn)生大量超濾液所致。如置換液污染而致的熱源反應(yīng)和感染敗血癥；置換液中含鋁等微量元素及鈣濃度低等引起的鋁中毒和透析骨病；超濾液中雖僅含微量蛋白，但長(zhǎng)期大量的丟失，其量也甚可觀，可引起丟失綜合征；激素的丟失也應(yīng)予以注意。血液超濾第十三頁(yè)，共20頁(yè)。急性心源性肺水腫非侵入性呼吸機(jī)治療呼吸機(jī)治療第十四頁(yè)，共20頁(yè)。急性心源性肺水腫（ACPE）強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管非侵入性呼吸機(jī)治療——鼻面罩雙相氣道正壓通氣(BiPAP)治療治療時(shí)，一般吸氣相壓力為6-12cmH2O，呼氣相壓力為4-6cmH2O。治療后可改善的指標(biāo)PO2↑、PCO2↓、SaO2↑、HR↓、尿量↑、呼吸頻率↓呼吸機(jī)治療第十五頁(yè)，共20頁(yè)。BiPAP機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn)氣道壓力和胸內(nèi)壓的增加，使靜脈回流適當(dāng)減少，左心充盈得到調(diào)整，左室前負(fù)荷減低，心功能曲線向有利于心臟做功的方向偏移。胸腔內(nèi)負(fù)壓降低可使心臟后負(fù)荷減低，冠狀動(dòng)脈灌注增加，提高了心肌氧供，使心肌收縮力增強(qiáng)。呼吸機(jī)治療第十六頁(yè)，共20頁(yè)。BiPAP機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn)正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓以防止肺泡萎陷，并通過減少肺水腫時(shí)的液體外滲，使肺泡內(nèi)滲出液減少；有利于肺泡內(nèi)氧穿過肺泡隔進(jìn)入毛細(xì)管血流，改善通氣/血流比值，減少肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差，使血中氧分壓提高。呼吸機(jī)治療第十七頁(yè)，共20頁(yè)。BiPAP機(jī)治療的優(yōu)點(diǎn)由于部分肺泡“再通氣”，肺的順應(yīng)性增加，其克服彈性阻力所需作的功減少。肺容量的增加亦使肺阻力降低，呼吸時(shí)消耗的能量減少，亦可降低機(jī)體耗氧量，從而使心肌供氧量進(jìn)一步增加，最終使心功能得到改善，肺水腫減輕。呼吸機(jī)治療第十八頁(yè)，共20頁(yè)。BiPAP機(jī)治療時(shí)應(yīng)注意患者必須神志清醒、自主呼吸穩(wěn)定、有咳痰能力且痰量不能太多（面罩時(shí)吸痰或咳痰均會(huì)受到一定限制）。有心源性休克、血壓過低或有嚴(yán)重的不穩(wěn)定心律失常者