避孕方法的選擇

避孕方法的選擇第1頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

廿世紀末，國際上出現(xiàn)了“生殖健康”的概念，為我國計劃生育事業(yè)的發(fā)展提供了有益的經(jīng)驗。第2頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四生殖健康的定義（WHO）-能夠有滿意且安全的性生活；-有生育能力，且能安全妊娠并生育健康嬰兒-能夠調(diào)節(jié)自己的生育而不危害健康總之不僅生殖過程沒有疾病和失調(diào)，并且是身體、生理和社會的完好狀態(tài)，在此狀態(tài)下完成生殖過程。第3頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代社會婦女生理和生育

狀況的變化

初潮年齡

生育次數(shù)

哺乳時間

一生月經(jīng)周期數(shù)

絕經(jīng)年齡（50+

400+）

第4頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四生育狀態(tài)變化產(chǎn)生的影響-避孕需求大大增加-非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率居高不下-與月經(jīng)相關(guān)的疾病更為常見第5頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)狀全球每年180106妊娠

75106非意愿妊娠（40%計劃外） 45106次流產(chǎn)（25%妊娠）

20106次不安全流產(chǎn)全球每年 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)585000

不安全流產(chǎn)中7萬例死亡圍產(chǎn)兒死亡760萬

2億5千萬性傳播性疾病新發(fā)病例

85%的分娩、95%的圍產(chǎn)兒死亡、99%孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國家第6頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)狀全球每天 100X106

性交行為

91萬人受孕50%計劃外妊娠 15萬次流產(chǎn)1/3不安全流產(chǎn)全球每年 孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)58萬不安全流產(chǎn)2,000萬例（7萬例死亡）圍產(chǎn)兒死亡760萬

2億5千萬性傳播性疾病新發(fā)病例

85%的分娩、95%的圍產(chǎn)兒死亡、99%孕產(chǎn)婦死亡是發(fā)生在發(fā)展中國家第7頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四SOHU網(wǎng)上調(diào)查(2002年9月)10857位女性參與了本次調(diào)查:

年齡所占比例

<18 1％

18-25 41.2%26-35 50.2%36-45 4.8%

調(diào)查結(jié)果:-５５．５％的女性認為自己目前沒有充分獲取避孕知識的渠道，而且避孕知識匱乏;-超過一半的女性仍有意外懷孕的擔心，多達４６％的女性都經(jīng)歷過意外懷孕第8頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四妊娠的死亡數(shù)-世界上每分鐘有一位婦女死于妊娠并發(fā)癥-產(chǎn)婦死亡歐洲10/10萬拉美240/10萬亞洲400/10萬非洲600/10萬第9頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四近30年避孕技術(shù)的進展高劑量雌激素低劑量雌激素的COC新型孕激素的研制單純孕激素及復方避孕針皮埋劑、陰道環(huán)等緩釋系統(tǒng)惰性IUD含銅、藥、激素IUD第10頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四中國節(jié)育方法使用狀況(%)方法 19821987199519992000宮內(nèi)節(jié)育器 50.1 40.741.745.546.3女性絕育術(shù) 25.5 36.139.938.237.6男性絕育術(shù) 9.9 11.610.69.28.9口服避孕藥 8.26.1 3.22.62.1避孕套 2.1 3.8 3.73.94.3殺精劑 0.2 0.90.60.30.3其他 4.0 0.8 0.30.20.5第13頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第14頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四使用避孕措施失敗的人流中第15頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第16頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四流產(chǎn)后恢復排卵的平均時間孕8-15周：流產(chǎn)后2-3周孕16-20周：流產(chǎn)后4-6周第17頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第18頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第19頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第20頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第21頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）

全世界1億人口使用中國占80%中國育齡婦女40%以上特點：高效、長效、安全、簡便、可逆、經(jīng)濟第22頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

IUD種類及特點

惰性IUD材料：不銹鋼、塑料、硅膠、尼龍等形狀：環(huán)形、V形、宮形、蛇形等特點：有效期長、價格低、副反應(yīng)輕、帶器妊娠率和脫落率高

1993年已停止生產(chǎn)

第23頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

活性IUD帶銅IUD釋放孕激素IUD銅孕激素IUD含其他活性物質(zhì)：PG合成酶抑制劑、抗纖溶藥物、鋅、磁等

第24頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四帶銅IUDT形：Tcu200、Tcu220C、Tcu380A、

NovaTV形、O形母體樂375固定式銅串特點：脫落率及妊娠率低、放取方便、

出血與疼痛多第25頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四釋放孕激素IUD孕激素含量：

1.孕酮58mg,釋放65ug/日有效期1年

2.左炔諾銅52mg,釋放20ug/日有效期5~7年特點：避孕兼治療-減少經(jīng)量及緩解痛經(jīng)可有點滴出血與閉經(jīng)

第26頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四含其他活性物質(zhì)IUD成分：消炎痛（4~20mg）消炎痛+銅鋅、磁、抗纖溶藥物等特點：避孕兼治療—降低出血與疼痛其他治療作用第27頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四IUD因癥取出的原因首要原因—出血，占65%以上次要原因—腰酸、腹痛，占26%左右

停止續(xù)用率三年中依次為6.48%、

5.08%及3.35%，第6年以后為

0.56%~0.02%第28頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四IUD引起子宮出血的機理機械性損傷子宮對異物反應(yīng)：收縮→損傷局部凝血機制障礙：-PG↑→抑制血小板凝集，擴張血管

-肥大細胞↑→組胺釋放

-肝素↑、纖溶活性↑內(nèi)膜延遲脫落

第29頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

IUD與妊娠年齡：年輕婦女帶器妊娠率高

30歲帶器妊娠危險為25歲的60%35歲為25歲的35%銅表面積：妊娠率與宮外孕率與銅表面積成反比第30頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四IUD與宮外孕帶器對宮外孕有保護作用，IUD的避孕效果越好，防止宮外孕的效果越好帶器婦女宮外孕發(fā)生率低于未采取避孕措施婦女!帶器妊娠中宮外孕構(gòu)成比增加!帶器婦女停經(jīng)、不規(guī)則出血、應(yīng)除外妊娠，宮外孕的發(fā)生第31頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

IUD脫落的有關(guān)因素

年齡：輕、產(chǎn)次少—子宮肌敏感、收縮力強

30歲以下為30歲以上的2倍放置時間：月經(jīng)間期好IUD形態(tài)大?。号c子宮腔不適應(yīng)者IUD材料：支撐力小、易變形者宮頸內(nèi)口松弛放置技術(shù)差第32頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

IUD的取出取出的難易與使用期限無關(guān)絕經(jīng)>2年取出困難率明顯增加對圍絕經(jīng)婦女應(yīng)加強取器宣傳!絕經(jīng)>2年的婦女，如無癥狀，醫(yī)療監(jiān)護下，對取器采取不積極的原則：流行病學顯示，絕經(jīng)后取與不取，腫瘤及感染的發(fā)生無明顯差別第33頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四研究新型IUD的目標有效安全放置時間長副作用少放取方便經(jīng)濟第34頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四OC的出現(xiàn)-標志著現(xiàn)代避孕法（安全而有效）的出現(xiàn)，并為人們所接受；-翻開了女性生殖健康、性別平等和社會地位提高的新篇章；-奠定了“個人生育控制”作為“人權(quán)之一”的基礎(chǔ)。第35頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四 50年代末口服避孕藥的問世被譽為節(jié)育技術(shù)的一次革命，它打破了以往只能靠手術(shù)節(jié)育或放置宮內(nèi)節(jié)育器，或性生活時采取避孕工具、殺精藥，或是更原始的節(jié)育方法如禁欲，體外排精、安全期避孕等?？诜茉兴庍@一新的突破，改變了整個節(jié)育技術(shù)、計劃生育的形勢。

－肖碧蓮 中華婦產(chǎn)科學第2423頁第36頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

目前，全世界共有4億育齡人群

采用計劃生育措施，其中1/6（7千萬）

服用OC。第37頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

甾體激素避孕藥的研究內(nèi)容各種化合物的結(jié)構(gòu)與功能、藥理、毒理、內(nèi)分泌、生殖生理、生化免疫......避孕效果與副作用宗旨—提高效果，降低副作用與并發(fā)癥第38頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

避孕藥研究進展（1）降低劑量—以最小有效劑量達到同樣避孕效果合成新的孕激素—強效，降低用量改變用藥途徑與劑型—緩慢恒定釋放微量避孕藥研制新的探親、事后片與催經(jīng)止孕劑哺乳期用藥第39頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四理想OC的特點-高度有效-無嚴重副作用或并發(fā)癥-不需醫(yī)學監(jiān)護-可逆行強（停藥后生育恢復迅速）

-經(jīng)濟，易于正確使用-與性生活無直接關(guān)聯(lián)第40頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四OC使用與人流之間的關(guān)系15－44歲婦女使用COC（%）OC(%)15－44歲婦女人流率(‰)法國

英國

澳大利亞

瑞典美國日本365.1302828239113.314.216.619.828.084.0荷蘭第41頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四復合型OC（COC）避孕效果好

大規(guī)模臨床試驗的意外妊娠為

0.0-0.4/100婦女年（生命表統(tǒng)計）第42頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四－雌激素成分:

E-維持內(nèi)膜，防止突破性出血；協(xié)同

孕激素抑制垂體。

P-抑制垂體分泌促性腺激素；從而抑

制排卵。復合型口服避孕藥（COC）第43頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四激素避孕制劑的非避孕益處是避孕方法知情選擇的一個重要內(nèi)容。第44頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四COC的治療作用1.月經(jīng)過多9.內(nèi)異癥,腺肌癥2.功血（簡單型增長過長）10.子宮肌瘤3.高促性腺素閉經(jīng)11.多毛癥,痤瘡4.PCOS12.圍絕經(jīng)期的應(yīng)用5.卵泡發(fā)育缺陷6.黃體功能不足7.經(jīng)前綜合癥

8.原發(fā)性痛經(jīng)

第45頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

COC的其他益處

-減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生-減少異位妊娠-減少缺鐵性貧血-減少急性盆腔炎-減少良性乳房包塊和良性卵巢囊腫-可能減少類風濕性關(guān)節(jié)炎-可能減少甲狀腺疾病第46頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

COC副作用

－雌激素相關(guān)的副作用－孕激素相關(guān)的副作用惡心、乳房觸痛、頭疼、靜脈系統(tǒng)如

靜脈血栓與雌激素劑量較高有關(guān)

痤瘡、多毛、體重增加、脂代謝和糖代謝異常、心肌梗塞和中風等，與孕激素對雄激素受體親和力有關(guān)第47頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)代口服避孕藥-含有低劑量雌激素和高選擇性孕激素-研究最為透徹的藥物之一-與其它現(xiàn)代藥物一樣，15－50歲年齡組可以長期安全服用-與其它藥物相比，有更多的資金繼續(xù)投入其研究第48頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四目前國內(nèi)外常用的COC

代表藥EEμg孕激素μg1號35炔諾酮6002號35甲地孕酮1000

復方左炔諾孕酮30左炔諾孕酮150Marvelon30去氧孕烯150?Mercelon20去氧孕烯150Minulet30孕二烯酮75Harmonet20孕二烯酮75Diane3535醋酸環(huán)丙孕酮2000Cilest35炔諾肟脂(諾孕脂)250?Yasmin30屈螺酮3000

三相片（DES、GSD、NGM、LNG等）

第49頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第50頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

新型孕激素的特點強P活性、弱T活性抑制排卵作用強，可減少劑量及副作用對脂代謝影響小，使HDL/LDL升高、保護心臟

第51頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

Drospirenone-COC中一種新型的孕激素成分-17-spirolactone(螺旋內(nèi)酯)的衍生物-抗鹽皮質(zhì)激素作用非常類似天然孕酮-與孕酮受體和鹽皮質(zhì)激素受體親和力高，與雄激素受體親和力低（類似孕酮）-不與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合（不似孕酮）第52頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

COC適應(yīng)癥－無生育欲望的已婚婦女－有性生活的未婚婦女－新婚夫婦無不孕危險因素者－絕經(jīng)前期－人流術(shù)后慎用：脂代謝異常、糖代謝異常者慎用，腎移植環(huán)孢素者第53頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四COC禁忌癥

嚴重心肺功能不全肝、腎功能不全靜脈血栓史冠心病、中風乳房癌、子宮內(nèi)膜癌、其他激素依賴性腫瘤肝癌、肝腺瘤子宮出血原因不明可疑妊娠

35歲以上吸煙的女性

第54頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

哺乳期避孕藥單一孕激素，不經(jīng)乳汁分泌：

狄波普維拉針劑、

ST-1435皮下埋植劑、孕酮埋植劑埋入臀部，不影響乳汁分泌量及母嬰健康第55頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

避孕藥緩釋系統(tǒng)（1）

皮下埋植劑陰道藥環(huán)含藥IUD長效混懸劑和微囊劑避孕針透皮貼劑第56頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

避孕藥緩釋系統(tǒng)（2）避孕藥+無活性載體（緩釋劑）兩類緩釋劑特點：非生物降解—醫(yī)用硅橡膠，需取出生物降解—多聚化合物，與藥物混合，逐漸降解為單體后吸收及消除，如聚乳酸、聚己酸丙酯等第57頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

避孕藥緩釋系統(tǒng)（3）緩釋系統(tǒng)特點：藥物透過包膜或多聚物的量與壁的表面積成正比，與厚度成反比持續(xù)、恒定釋放（零級釋放），與存留藥物濃度無關(guān)有效、簡便、全身副作用小、局部刺激小、安全、可隨時取放第58頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

避孕藥緩釋系統(tǒng)（4）緩釋避孕機理E+P：抑制排卵單一孕激素：抑制排卵率40~50%；有排卵時黃體功能不足；宮頸粘液少、稠；內(nèi)膜抑制第59頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

米非司酮研究（1）

干擾月經(jīng)及抗早孕—新型避孕藥：

—阻止卵泡發(fā)育、抑制排卵

—干擾子宮內(nèi)膜、影響著床給藥方式：卵泡期給藥（25mg/日，D1~14~21+炔諾酮）黃體期給藥（200~600mg，一次性）每周一次（低劑量）第60頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四米非司酮研究（2）抗早孕—配伍PG，藥物流產(chǎn)中期引產(chǎn)—配伍PG緊急避孕治療婦科病：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等

第61頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四事后藥與緊急避孕

1.大量E+P:復方短效OCs2.單一孕激素：左炔諾酮（如毓停）3.抗孕激素：米非司酮4.抗促性腺激素5.抗孕酮合成類—環(huán)氧司坦（epostane）6.LHRH類似物7.IUD第62頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四緊急避孕機理－與藥物應(yīng)用時間有關(guān)1.排卵期：抑制或延遲卵泡發(fā)育及排卵、干擾受精卵運行；2.月經(jīng)中期：干擾黃體功能和受精卵運行；3.黃體期：溶黃體、影響內(nèi)膜發(fā)育；4.均可引起受精卵與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步。5.IUD緊急避孕機理：阻止受精卵著床；銅離子直接殺精作用(用銅IUD更好)；副作用：可能發(fā)生PID、STD、EP等。緊急避孕失敗并非終止妊娠的指征，但對任何妊娠的預(yù)后均不能保證。第63頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

前列腺素引產(chǎn)注意事項瘢痕子宮宜用小劑量用藥24小時未娩，宮頸成熟不好，尤其初產(chǎn)婦切忌盲目加大劑量遇強直宮縮及時處理低熱不需處理，高熱支持療法吸煙及心臟病慎用前列磺酮第64頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四緊急避孕禁忌癥：

藥物－可疑妊娠、血栓塞史及偏頭痛。

IUD－可疑妊娠及異位妊娠史。第65頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

免疫避孕抗生育疫苗：精子抗原、透明帶抗原、激素抗原等要求：免疫效價高，不需多次免疫；抗妊娠而無副作用；妊娠可逆轉(zhuǎn)則更為人接受第66頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四

避孕套與STD防治宣傳和推廣condom的應(yīng)用雙重作用：好的避孕，好的STD防治面向青少年服務(wù)及男性參與配合外用殺精劑女用避孕套對防止STD似更好第67頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四藥物流產(chǎn)（1）米非司酮抗早孕環(huán)節(jié)：

—主要作用子宮蛻膜水平：內(nèi)皮壞死及間質(zhì)血管水腫滋養(yǎng)細胞壞死內(nèi)源PG產(chǎn)生

HCG分泌子宮收縮

第68頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四藥物流產(chǎn)（2）米非司酮抗早孕環(huán)節(jié)：—軟化宮頸：使宮頸膠原分解酶活性增強→膠原纖維分解、排列疏松→宮頸伸屈性加強→宮頸變短、擴張—興奮子宮?。赫T發(fā)宮縮、增強子宮對PG

敏感性（服藥后36~48小時）第69頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四藥物流產(chǎn)（3）前列腺素制劑：

1.吉米前列腺素（PGE1,ONO-802）:宮縮作用強、胃腸反應(yīng)小、低溫保存、價高

2.前列磺酮（PFE2）:宮縮作用強，心血管病慎用

3.卡孕栓（PGF2a）:作用強、胃腸反應(yīng)大

4.米索前列醇（PGE1）:最理想第70頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四藥物流產(chǎn)（4）PG抗早孕作用環(huán)節(jié)：溶黃體、收縮平滑肌蛻膜壞死內(nèi)源PG產(chǎn)生第71頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四計劃生育的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提倡避孕方