d二聚體心肌鈣-pct-課件

d二聚體心肌鈣-pct-課件第一頁，編輯于星期六：七點四十九分。第1頁，共42頁。D-二聚體-------纖維蛋白單體經(jīng)凝血因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，-------是一個特異性的纖溶過程標記物。

D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。第二頁，編輯于星期六：七點四十九分。第2頁，共42頁。D-二聚體形成第三頁，編輯于星期六：七點四十九分。第3頁，共42頁。在纖溶激活酶的作用下溶解纖維蛋白和纖維蛋白原，部分血管內(nèi)纖維蛋白的沉積和清除已在血管內(nèi)沉著的微量纖維蛋白。正常人纖溶酶和抑制酶之間保持了動態(tài)平衡，使血液循環(huán)能正常進行。病理狀態(tài)下，機體發(fā)生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原，轉(zhuǎn)變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，同時纖溶系統(tǒng)被激活，降解形成各種FDP碎片。r鏈能把二個含D片斷的碎片連接起來形成D-二聚體。D二聚體的升高，表示纖溶活性增強，提示體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。DD分子量約62000D，在體內(nèi)半衰期>3h，主要經(jīng)腎臟排泄第四頁，編輯于星期六：七點四十九分。第4頁，共42頁。二聚體的多種類型EDDEDDEDDEDEDDEDEDDDDEDDDDEEDDDEDEDDDDEEEDDDDEDDYYYXDXYDXDYXDXXYXYXXD第五頁，編輯于星期六：七點四十九分。第5頁，共42頁。D-二聚體水平增高彌散性血管內(nèi)凝血白血病妊娠后期腦血管疾病惡性腫瘤外科手術(shù)后肝臟疾病長期臥床口服避孕藥遺傳性抗凝系統(tǒng)缺陷糖尿病深靜脈血栓形成肺栓塞腎病綜合征第六頁，編輯于星期六：七點四十九分。第6頁，共42頁。如何看待D-D增高D-dimer檢測增高顯示當前機體內(nèi)含有異常的高水平的纖維蛋白降解產(chǎn)物。它會提示臨床醫(yī)生機體內(nèi)有重要意義的凝固（血栓）的形成和衰減，但也有可能是由于近期的外科手術(shù)，外傷，或感染。它無法提示形成的特定的地點或原因。第七頁，編輯于星期六：七點四十九分。第7頁，共42頁。如何看待D-D正常

D-dimer測試正常是說明機體目前沒有可引起異常血液凝固形成和衰減的急性狀態(tài)或疾病許多臨床醫(yī)生都同意，當病人的D-dimer檢測為陰性時可以考慮低風險或治療是有效和有用的。第八頁，編輯于星期六：七點四十九分。第8頁，共42頁。如果D-dimers實驗結(jié)果為陽性,其中50%病例為血栓癥

另外50%病例為其它臨床癥狀

-炎癥,

-癌癥,

-血腫,

-術(shù)后,

-出血,

-懷孕,

-老年人...任何D-dimers實驗結(jié)果陽性的病例必須做進一步的檢查第九頁，編輯于星期六：七點四十九分。第9頁，共42頁。血漿D-二聚體水平顯著增高時1.DIC：由于廣泛的微血栓形成，以及繼發(fā)性纖溶亢進，導致D-二聚體水平顯著增高，其敏感性和特異性顯著高于血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）等篩選檢測試驗。

第十頁，編輯于星期六：七點四十九分。第10頁，共42頁。

2.白血?。喊籽〖毎泻泻軓姷拇倌镔|(zhì)，這種促凝物質(zhì)的作用類似于組織凝血因子，可激活外源凝血系統(tǒng)?；颊叩难獫{D-二聚體水平可以達到5μg/mL。甚至20μg/mL或更高。大多數(shù)患者隨著治療和白血病細胞水平降低而D-二聚體水平也降至較低水平。動態(tài)觀察患者血漿中D-二聚體水平變化，有助于病情判斷和療效觀察。

第十一頁，編輯于星期六：七點四十九分。第11頁，共42頁。3.急性心梗及腦血栓形成：患者急性發(fā)病時血漿D-二聚體水平明顯增高。

D-二聚體檢測不僅可作為觀察心肌梗死病情的一項指標，而且也是觀察溶栓治療的一種理想檢測方法。第十二頁，編輯于星期六：七點四十九分。第12頁，共42頁。4.外科手術(shù)后：組織損傷后對凝血系統(tǒng)的激活可使D-二聚體水平顯著增高，如果患者自身存風險因素的情況下，易發(fā)生靜脈血栓，導致D-二聚體水平顯著增高。

第十三頁，編輯于星期六：七點四十九分。第13頁，共42頁。5.惡性實體腫瘤：D-二聚體水平顯著增高，據(jù)統(tǒng)計惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率約10-30%，其中以腺癌并發(fā)血栓的發(fā)生率最高。癌癥患者術(shù)后血栓（特別是下肢靜脈血栓及肺栓塞）發(fā)生率可高達50%，其中90%患者D-二聚體水平升高。第十四頁，編輯于星期六：七點四十九分。第14頁，共42頁。6.正常妊娠后期的生理性高凝狀態(tài)：D-二聚體水平增高，孕婦血漿D-二聚體水平明顯高于非孕婦女，但低于妊高征孕婦。測定血漿D-二聚體含量對妊高征患者高凝狀態(tài)的診斷、療效檢測和預后判定有重要意義。

第十五頁，編輯于星期六：七點四十九分。第15頁，共42頁。D-二聚體不增高1陳舊性血栓形成時，D-二聚體不增高。2原發(fā)性纖溶癥時，D-二聚體不增高，與繼發(fā)性纖溶亢進的鑒別要點。3低于0.5ug/ml，可基本除外急性PTE、VTE、DVT等。第十六頁，編輯于星期六：七點四十九分。第16頁，共42頁。心肌標志物2008年全球1730萬人死于心血管疾病，占全球死亡人數(shù)的30%預計到2030年，死于心血管疾病人數(shù)將達到2300萬

--數(shù)據(jù)來自WHO，2011心血管疾病第十七頁，編輯于星期六：七點四十九分。第17頁，共42頁。心肌梗死是心血管疾病中非常嚴重的疾病死亡率達到10%-15%1/3心肌梗死病人癥狀不典型每年5%的病人漏診第十八頁，編輯于星期六：七點四十九分。第18頁，共42頁。心肌梗死及時治療的重要性

AMI后<1h內(nèi)得到治療死亡率約為1%AMI后6h得到治療死亡率約為10-12%AMI后6h得到治療死亡率約為10-12%假定呈線形關(guān)系每30min死亡率約增加1%

心臟標志物的床旁檢測為AMI的及時診斷提供了可行性早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠降低死亡率第十九頁，編輯于星期六：七點四十九分。第19頁，共42頁。肌鈣蛋白I肌鈣蛋白I是心肌鈣蛋白復合物的亞單位，存在于心肌肌原纖維細肌絲上，是心肌細胞的重要結(jié)構(gòu)蛋白，是心肌中的特有物質(zhì)肌鈣蛋白I的特異性和準確性均高于其他酶類指標是目前公認的“金標準”

2007年公布的心肌梗死全球統(tǒng)一定義中優(yōu)先推薦心肌鈣蛋白的測定第二十頁，編輯于星期六：七點四十九分。第20頁，共42頁。急性心肌梗死AMI發(fā)作后不同心肌壞死標志物的釋放時間圖第二十一頁，編輯于星期六：七點四十九分。第21頁，共42頁。MYOCK-MBCTnI1-3小時開始升高4-8小時達到峰值20-36小時恢復正常水平3-8小時開始升高8-24小時達到峰值3天恢復正常水平4-8小時開始升高12-24小時達到峰值5-10天恢復正常水平AMI早期陰性排除最重要指標AMI復發(fā)檢測﹑再灌注治療檢測最靈敏指標早期診斷AMI并進行危險分層AMI診斷“金標準”AMI判斷梗死面積并進行危險分層第二十二頁，編輯于星期六：七點四十九分。第22頁，共42頁。降鈣素原(Procalcitonin,PCT)意義及臨床應用第二十三頁，編輯于星期六：七點四十九分。第23頁，共42頁。降鈣素原PCT(Procalcitonin)

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體肽，是一種無激素活性的糖蛋白，多在細菌感染時誘導產(chǎn)生，在調(diào)控細胞因子網(wǎng)絡中發(fā)揮著重要作用.

后來許多學者研究發(fā)現(xiàn)，嚴重全身性細菌、真菌和寄生蟲感染時，PCT異位生成，血漿水平異常增高，且增高程度與感染嚴重程度及預后相關(guān)。第二十四頁，編輯于星期六：七點四十九分。第24頁，共42頁。降鈣素原的生物學特征分子量1.3萬KD（116AA的糖蛋白）正常產(chǎn)生部位甲狀腺濾泡旁細胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄生成降解特異的蛋白酶降解，半衰期為25-30h異位分泌部位肝臟、腎臟、白細胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各種敗血癥相關(guān)因子（IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α）第二十五頁，編輯于星期六：七點四十九分。第25頁，共42頁。PCT來源LeftLane:正常組,在不存在感染的情況下，甲狀腺外CALCI表達被抑制，而主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞有一定程度的表達RightLane:膿毒癥組,在細菌感染時可誘導全身各種組織多種類型細胞CALCI表達和PCT連續(xù)性釋放第二十六頁，編輯于星期六：七點四十九分。第26頁，共42頁。PCT動力學2－3h開始增加；6－8h快速升高；12h－48到達峰值；2－3d正常血漿濃度在＜0.05ng/ml～1000ng/ml半衰期為25－30h左右,且?guī)缀醪皇苣I功能影響第二十七頁，編輯于星期六：七點四十九分。第27頁，共42頁。血漿中的PCT非常穩(wěn)定，收集標本24h后，PCT濃度在室溫下大約下降12％，在4℃大約下降6％未確定PCT排出的特定途徑，經(jīng)腎臟排出很少，嚴重腎功能衰竭的病例中，PCT并不大量升高雖然尿液濃度波動范圍較大，但尿液PCT/血漿PCT＝1∶4

因此，對有腎衰竭或接受人工腎替代治療的病人而言，仍可用PCT來診斷是否細菌感染PCT清除第二十八頁，編輯于星期六：七點四十九分。第28頁，共42頁。VIDASBrahmsPCTbytheMarketingII

IndirectCompetitions

CRP在很多的情況下非特異的升高CRP->highsensitivity,butlow(er)specificity第二十九頁，編輯于星期六：七點四十九分。第29頁，共42頁。不同疾病患者血漿PCT參考值

參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生小于48小時的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT≥10嚴重膿毒癥或膿毒性休克第三十頁，編輯于星期六：七點四十九分。第30頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病評價病毒感染：即使在嚴重的病毒性疾病中，PCT也不會升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細菌重復感染或膿毒癥（PCT<1ng/mL）。自身免疫性疾病過敏性疾?。篜CT不升高，如，類風濕關(guān)節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、皮肌炎I~IV型過敏反應、進行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細菌或非傳染引起的ARDS：細菌性感染時PCT濃度>5ng/mL，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ng/mL。在吸入性肺炎時通常PCT升高。第三十一頁，編輯于星期六：七點四十九分。第31頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病評價膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ng/mL,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ng/mL。細菌或病毒引起的腦膜炎：急性細菌性腦膜炎，PCT>5ng/mL，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ng/mL。新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ng/mL。局部微生物移植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ng/mL）。第三十二頁，編輯于星期六：七點四十九分。第32頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病評價腫瘤性疾病、白血病：腫瘤并不能誘導降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細菌感染，如膿腫或細菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細菌感染：微升高，濃度<2ng/mL全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局?，如念珠菌屬的膿腫、曲霉病，PCT濃度升高。第三十三頁，編輯于星期六：七點四十九分。第33頁，共42頁。PCT臨床價值——疾病預后膿毒癥：PCT濃度升高暗示預后不良。MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預后不良。感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復正常。第三十四頁，編輯于星期六：七點四十九分。第34頁，共42頁。以PCT為指導使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無細菌感染，避免應用抗生素0.1≤PCT＜

0.25可能無細菌感染，不鼓勵應用抗生素0.25≤PCT＜

0.5可能有細菌感染，建議應用抗生素PCT≥0.5存在細菌感染，強烈建議應用抗生素第三十五頁，編輯于星期六：七點四十九分。第35頁，共42頁。第三十六頁，編輯于星期六：七點四十九分。第36頁，共42頁。PCT臨床對比試驗與羅氏BRAHMSPCT對比第三十七頁，編輯于星期六：七點四十九分。第37頁，共42頁。對PCT檢測的影響受以下因素影響

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甲狀腺功