國家基本藥物與合理用藥

安徽省立醫(yī)院盧今副主任藥師國家基本藥物與合理用藥1Contents

國家基本藥物的合理使用合理用藥概述國家基本藥物概述1232

1合理用藥概述3

藥品對人類而言是一把雙刃劍，可以防治疾病，同時也可因為不良反應危害人類。4

各國住院病人藥物不良反應發(fā)生率為10~20%，5%因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當死亡人數(shù)居心臟病、癌癥、中風之后，排名第四！在我國不合理用藥占用藥總數(shù)的11~26%。我國每年有5000多萬人次住院，其中因藥物不良反應住院的有250多萬，因此死亡者近20萬！5

近年來,隨著人們自我保健意識的增強和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴重損害屢有報道。6

“三素一湯”：

抗生素

激素

維生素

輸液

不合理用藥現(xiàn)象嚴重！

7WHO對合理用藥的定義：

患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。

8合理用藥是藥物治療中的重要問題合理用藥是以當代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學和管理學等知識來指導用藥，使藥物治療達到安全、有效、經(jīng)濟的基本要求

基本要素9合理用藥既是一種行業(yè)規(guī)范，也是一個醫(yī)療行為準則。WHO提出合理用藥的標準是：①處方的藥應為適宜的藥物。②在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應。③正確地調(diào)劑處方。④以準確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。⑤確保藥物質(zhì)量安全有效。

10合理用藥的基本原則：正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導致藥源性疾病發(fā)生用藥個體化。由于個體差異而導致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測患者的血藥濃度變化、藥物基因組學及藥物反應來不斷調(diào)整給藥方案，達到用藥個體化

11合理用藥的基本原則：嚴格掌握適應證，防止藥物濫用而造成不良后果注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外）注意藥物不良反應根據(jù)藥物和其制劑的藥動學及藥效學特點，合理選擇（高效、低毒）和應用。包括合理的給藥途徑、恰當?shù)膭┝俊蚀_的給藥時間和間隔、適宜的療程等

12合理用藥的內(nèi)涵：正確的藥物恰當?shù)倪m應證恰當?shù)乃幤罚ㄐЯ?、安全、費用、適合）恰當?shù)膭┝俊⒔o藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男?3合理用藥的相關(guān)政策：

醫(yī)改相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應用指導原則》2004年《處方管理辦法》2007年《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》2011年《抗菌藥物臨床應用管理辦法》2012年《國家基本藥物臨床應用指南》和《處方集》2013年

1410大促進合理用藥的國家措施：循證標準治療指南基于治療需求的基本藥物目錄醫(yī)院藥物與治療學委員會基于問題的藥物治療培訓把醫(yī)學繼續(xù)教育作為獲得行醫(yī)執(zhí)照的基本要求獨立的藥物信息，如公告和處方集監(jiān)督、監(jiān)測和反饋藥品的公共教育避免錯誤的經(jīng)濟激勵恰當而有力的藥品法規(guī)

15合理用藥的主要內(nèi)容：1.根據(jù)藥效學知識選藥2.根據(jù)藥動學個體化給藥3.藥物治療的依從性4.特殊人群的用藥(老年、兒童、婦女、肝腎功能不全）16

合理用藥并不能保證用藥絕對無風險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔最小的治療風險，支付合理的費用，保證患者的用藥安全。

17合理用藥水平與國家基本藥物政策之間存在緊密聯(lián)系：一方面，基本藥物政策的推行實施，對臨床合理用藥具有極大的指導意義另一方面，合理用藥的廣泛開展又能促進基本藥物政策的進一步推廣實施國外實踐也證明：基本藥物政策的正確實施是促進合理用藥水平提高和控制藥費增長的有力手段18合理用藥與國家基本藥物政策的關(guān)系

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國家基本藥物概述20基本藥物咐概念及其弦內(nèi)涵是什盡么?1975年WHO提出基糾本藥物宮的概念197沈7年定義嗚為公眾醫(yī)體療衛(wèi)生需要的最心重要的、滿基本的和遵不可缺少羞的藥物200吊2年WHO修改后溫的基本仗藥物概薦念包含拆定義,遴選標準未及目的21198贈5年，WHO在劃時代辣的內(nèi)羅畢彩會議上擴斜展了基本晉藥物的概就念，宣告基本藥物閥與合理用潔藥相結(jié)合的新時頸代的到殖來，槍以求兩集者都獲冰得更強簡的生命罷力22《國家基本峰藥物目錄柜管理辦法為（暫行）》規(guī)定：基本藥物是適應基標本醫(yī)療衛(wèi)相生需求，稀劑型適宜漠，價格合蝕理，能夠師保障供應睬，公眾可級公平獲得銳的藥品。---釋---假---柏200敲9年8月18日施行23遴選原漆則:遴選原則

防治必需、安全有效價格合理、使用方便中西藥并重、基本保障臨床首選、基層能夠配備合理確定品種（劑型）和數(shù)量24基本藥物罷概念如今燦已發(fā)展成腐一個全球動性的概念攔。WHO反復強副調(diào)：基濟本藥物千是能夠能承擔得籃起的最釀好藥物基本藥岡物不是經(jīng)二等藥鵝，而是最適用的藥物基本藥塵物不僅法適用于娛農(nóng)村，紗也同樣耽適用于勵城市，相適用球于科研盤、教學饒領(lǐng)域基本藥物諷不僅適用岡于貧窮國役家，也同算樣適用于暴發(fā)達國醒家25衛(wèi)生部、紀國家發(fā)改嗚委等九部篩委于2009年8月18日聯(lián)合發(fā)頂布了《關(guān)于建立雖國家基本桐藥物制度擺的實施意咬見》，并配鼓套下發(fā)老了《國家基本踩藥物目錄辣管理辦法(暫行)》，同日衛(wèi)熱生部頒發(fā)茄了《國家基本獲藥物目錄(基層醫(yī)療沿衛(wèi)生機構(gòu)博配備使用高部分)》標志著娛我國建傷立國家基本坊藥物制度工作正式瘡實施26《國家基本隙藥物目錄》、《臨床應用汗指南》和《處方集》是WHO推行基本灣藥物理念附，確?；惚舅幬锕嫫娇杉?、格安全有效齊、合理使緩用所必需穿的基礎(chǔ)性槳技術(shù)文件號，是實施餃基本藥物世制度的重扛要載體27《國家基束本藥物貝目錄》（201譯2版)：520種第一部分

化學藥品和生物制品第二部分

中成藥第三部分中藥飲片

317203---201迫3年3月發(fā)布城，5月1日起施行28國家基本藥物目錄由國家基本藥物工作委員會負責制定基本藥物目錄增補目錄由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門會同相關(guān)部門制定，并報國家基本藥物工作委員會備案29意義:a有效降低醫(yī)療費用，使國家大部分人口得到基本藥物供應bc減輕醫(yī)霞藥費用閱負擔促進臨恭床合理用藥303國家基查本藥物舞的合理紋使用313.1中成藥熄部分322012年版《基藥指南》（中成令藥部分尾）在編雷寫中注么重與臨床常帶見病、多發(fā)病、慢性病防治的尤銜接，203個品種覆病蓋了173個中醫(yī)病意（證）粗，對應岡西醫(yī)疾傷病177個。涉及沫到內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等臨床各申科常用藥意，覆蓋面脅較廣，代吳表性較強巡壽，基本上朋滿足了臨滴床用藥的孫需求。33

國家基本藥物中成藥的合理使用配伍合理用藥辨證合理用藥安全合理用藥343.1.婦1如何辨證霧合理使用牢中成藥辨證論治是中醫(yī)央診斷和借治療疾擁病的基船本原則亞，是中維醫(yī)學的找精髓。慎中成藥告是治療射疾病的洪重要武情器之一珠，它必兄須在辨欲證論治渡思想的怒指導下匆才能有蔥的放矢順，正確烘使用。中醫(yī)認為變疾病的產(chǎn)嗚生是由于錫邪正相爭報造成人體溜臟腑、氣盤血、陰陽攜失去平衡元的結(jié)果，浴疾病的本蓄質(zhì)和屬性照，往往通絞過“證”調(diào)的形式表牽現(xiàn)，通過恢“辨證”廈去認識疾晃病的本質(zhì)居。35中醫(yī)認為圈“病”是繞代表具體烈疾病全過沸程的特點答和規(guī)律，劈燕是疾病的灣根本性矛秒盾；“癥漿”是病人露主觀感覺可到的單個刊癥狀；“沃證”是對余疾病所處驕一定階段圣的病因、姻病性、病旬位等的概掃括，是由究若干癥狀取組成的證師候群。所謂辨證，就是糠將望、濟聞、問的、切四船診所收袋集的資瘡料、癥脾狀和體焰征，通棍過分析換、綜合赤，辨清弟疾病的貓病因、結(jié)性質(zhì)、量部位以委及邪正升之間的換關(guān)系，離概括、紋判斷為賀某種性煉質(zhì)的證,也叫證候齡。中醫(yī)的辯蠢證方法主醬要有八綱辨證腔、臟腑辨顯證、經(jīng)絡(luò)象辨證、六絕經(jīng)辨證、魔三焦辨證篇、氣血津衛(wèi)液辨證、孩衛(wèi)氣營血賽辨證等，可用芝于不同性氣質(zhì)疾病的武辨證診斷票。36辨證使用茅中成藥就攜是根據(jù)病淡人的臨床稀表現(xiàn)，應揉用各種辨憲證方法，末從多種癥礦狀的綜合暈分析中確養(yǎng)立疾病的授證候?qū)傩越?，進而確楊立治法、昆處方用藥賤，即辨證保求因，審稿因論治，洞法隨證立框，方從法弊出的辨證符用藥的完搞整過程。辨證論褲治作為撕指導臨臨床診治抄疾病的瞞基本法巖則，既胃要看到座同一種豬疾病由階于發(fā)病孔的時間塘、地區(qū)吐以及患姥者體質(zhì)爸不同，鐘或者是合處于不挺同的發(fā)炸展階段適，可以矮見到幾煙種不同嗽的證；喉又要看敘到不同微的疾病芒在發(fā)展諷過程中臭，可以碎出現(xiàn)相慰同的證劍候。因而在臨議床治療時遭，在辨證賴論治的原逝則指導下污，可以采寧用“同病酸異治”或濁“異病同田治”的方百法辨證使汪用中成藥工。37舉例說明演什么是同測病異治--感冒感冒是薯感受風凍邪導致點邪犯肺弓衛(wèi)，衛(wèi)寬表不和檢的常見容外感疾康病，臨抵床表現(xiàn)堤以鼻塞塵、流涕撥、噴嚏劍、咳嗽恒、頭痛仗、惡寒紙、發(fā)熱和、全身傘不適、蓋脈浮為箭特征。脫相當于按西醫(yī)“應普通感偉冒”、肥“流行巖性感冒筒”及“栽上呼吸揀道感染各”疾病謝的范疇塌。感冒四季匙均可發(fā)生愧，由于四魂時受邪不淚同，冬季側(cè)多感風寒雖，春夏多代感風熱，妥夏秋多感右暑濕，一惰般外感風霜寒、風熱啊較為多見禁。虛人體秋質(zhì)不同東，又有爆氣虛、巧血虛、啦陰虛、晴陽虛外械感的不悟同。時行疫罷毒傷人厭，則病源情重而規(guī)多變，堵往往相稼互傳染蜜，廣泛催流行，儀不受季碰節(jié)限制勵。因此在選堤用中成藥背時必須辨用證選藥，逝才能取得沿良好的治饑療效果。38風寒感冒包：治宜發(fā)良汗解表痛、疏散勒風寒，圍可選用喚正柴胡桃飲顆粒插、九味擦羌活丸毛（顆粒慈）、感識冒清熱京顆粒(膠囊）無、防風講通圣丸指（顆粒詢）等。風熱感冒梨：治宜疏散厚風熱、清尾熱解毒，紋可選用銀船翹解毒丸澡（顆粒、澇膠囊、軟河膠囊、片揉）、牛黃丘清感膠囊乞、芎菊上葬清丸（顆籠粒、片）介、祖卡木換顆粒及柴犬胡注射液夏等。暑濕感冒偷：解表化抄濕祛暑托，可選獻用保濟辰丸（口接服液）腳、藿香涼正氣水貨（口服書液、軟神膠囊）殺等。氣虛感偽冒：治宜益縱氣解表巾，可選重用玉屏溪風顆粒聯(lián)等。時行感稀冒：治宜清瘟宗解毒，宣幻玉肺泄熱，漁可選用連斧花清瘟膠之囊（顆粒蟻）、清熱批解毒顆粒炎等。39舉例說猾明什么襲是異病茅同治---六味地黃透丸（顆粒阻、膠囊出）現(xiàn)代臨芝床六味地黃盜丸出自宋稍代錢乙所雄著的《小兒藥襯證直訣》，是滋勝補腎陰恰，治療壁腎陰虛表證的代識表方劑吸。其功從能主治秒是滋陰拍補腎。副用于腎蒸陰虧損省，頭暈革耳鳴，肥腰膝酸歉軟，骨迅蒸潮熱倦，盜汗活遺精，憲消渴?，F(xiàn)代臨歲床六味地悶黃丸應趙用十分福廣泛，筍現(xiàn)代醫(yī)抹學診斷辛為高血微壓、糖醒尿病、脈更年期駛綜合征辛、支氣扭管哮喘冠、復發(fā)午性口瘡摧等屬于蓄中醫(yī)肝彼腎陰虛汪證時，拌則均可餅選用本勻品治療蛙。藥理研究六味地黃幻玉丸具有降踢血糖、調(diào)零節(jié)血脂、欠降血壓、潛保腎、保奸肝、增強隸免疫功能于等作用，受為六味地輩黃丸的“森異病同治房誠”提供了月科學的支搭撐。40簡而言之風，同病異治即指同為瞞一種疾病雙，由于病矮因病機、雞證候?qū)傩晕锊煌?，則食治療方法尼不同；異病同治系指雖講為不同哀的疾病允，卻有捆相同的脖病因病諒機、證作候?qū)傩员?，因此筋治療方再法相同信。歸根結(jié)底擱，所謂同奔病異治，輪異病同治御就是同證同河治。413.1.補2如何配伍警合理使用屑中成藥由于疾病歌可以表現(xiàn)褲為數(shù)病相睜兼，或表描里同病、牧或虛實互物見、或寒理熱錯雜的汗復雜病情忌，因此中臉成藥在臨榜床具體應諷用中，常晚與其他藥炭物聯(lián)合使芒用。常用的奮配伍形陰式有：中成藥之孔間的配伍野、中成藥已與湯藥的絮配伍、中茄成藥與藥庫引子的配格伍及中成諷藥與西藥蠶的配伍。配伍股的目的錦是為了葵適應復受雜病情友，提高論療效，睜降低毒鑄副作用剝。如中氣竹下陷，哥久瀉脫嬸肛，又娃兼見腎凈陽不足央，腰膝驕冷痛者下，可用嚴補中益幕氣丸配祥合金匱翁腎氣丸膝；氣血陡不足、新內(nèi)有熱架毒的痛干經(jīng)，月蒙經(jīng)不調(diào)肆者，可析用八珍困湯配伍閘金剛藤撿糖漿。42舉例說明圓如何“合疏理配伍用惱藥”？對于復當雜疾病烘應綜合甩考慮，狡全面兼痰顧，合游理選擇禍中成藥滿配伍使句用。在皇治療糖尿病的過程中搏，可選擇蔽治療糖尿敵病的消渴挑丸、參芪筍降糖顆粒藥（膠囊、狡片）等與槍治療高脂畜血癥的血流脂康膠囊引等配伍，劫糖脂雙調(diào)柱可以減少糧糖尿病并丹發(fā)癥的產(chǎn)抹生。同時也可歌以選擇治住療糖尿病滲的消渴丸罷、參芪降舞糖顆粒（騙膠囊、片怕）等與治陳療冠心病仇的心可舒座膠囊（片腎）、速效瀉救心丸等棉配伍來治咐療糖尿病勾性心病、念與治療腎保病的腎炎裂康復片、列尿毒清顆曲粒等配伍捆來治療糖吹尿病性腎撈病，與治憶療脈管炎暗的脈管復管康片（膠瓦囊）等配味伍來治療手糖尿病足惰。通過配孕伍聯(lián)合用吹藥，達到斥適應復雜嚇病情的目萬的。433.如何安全牛合理使用月中成藥安全使用中藥注射劑123正確使用藥品說明書恰當選用含毒性藥材中成藥443.2化學藥岔品和生艦物制品述部分45201經(jīng)2年版《基藥指殊南》（化學藥拿品和生物餐制品部分僚）在編寫嚇中突出保覽基本、強熔基層的理偉念，注重桶與臨床常驚見病、多輪發(fā)病、慢度性病特別膚是重大疾憶病防治的蔽銜接，覆墻蓋19大類疾病票，254個病種妨。有針繭對性地青增加了老年、婦庭女、兒童科學診晶療、合晃理用藥混的專項稈內(nèi)容，悟補充了抗腫瘤和血液病用藥。46處方點耕評的目的發(fā)現(xiàn)存在?；驖撛诘膽z問題制定并實炊施干預和河改進措施促進臨床南藥物合理爆應用《醫(yī)院處貢方點評遞管理規(guī)估范(試行)》--201扯0年2月無正當儀理由不盡首選國街家基本沾藥物的員判定為標用藥不斑適宜處施方。（《醫(yī)院處方艙點評管理承規(guī)范》第18條）47處方點評叛的內(nèi)容處方書兔寫的規(guī)序范性藥物臨根床使用針的適宜茄性（用戴藥適應嶄證、藥趨物選擇令、給藥猛途徑、房誠用法用開量、藥子物相互期作用、棒配伍禁全忌等）48用藥不鐵適宜處邊方（一扮）《醫(yī)院處迷方點評醒管理規(guī)貸范(試行)》1.適應證不鋼適宜。2.遴選的骨藥品不采適宜。3.藥品劑講型或給番藥途徑偉不適宜左。4.無正當確理由不望首選國啟家基本蘆藥物。49用藥不適薯宜處方（缺二）5.用法、用黃量不適宜性。6.聯(lián)合用藥黎不適宜的陶。7.重復給淺藥。8.有配伍顧禁忌或撤者不良蕩相互作沈用。9.其它用員藥不適島宜情況偏。《醫(yī)院處面方點評嶄管理規(guī)每范(試行)》50超常處是方1.無適應辦證用藥心。2.無正當理水由開具高盼價藥。3.無正當理捐由超說明咽書用藥。4.無正當理滴由為同一唯患者同時氧開具2種以上藥凳理作用相啦同藥物?！夺t(yī)院處方咸點評管理旋規(guī)范(試行)》51案例解衡析（1）診斷：急性咽晶炎上呼吸道搭感染急性化膿礦性扁桃體處方用藥燃：氨曲南解析：氨曲南長對大多寄數(shù)需氧池革蘭氏敵陰性菌肥有高度窄抗菌活礙性，對敘葡萄球缺菌屬、悄鏈球菌蓬屬等革董蘭氏陽框性菌及年厭氧菌縱無效。適應癥不偽適宜52案例解印析（2）診斷：內(nèi)開放嗎性顱腦歇損傷、勸顱骨骨鴨折頭皮血腫潔、口唇挫世裂傷處方：頭孢他啶仆預幕防使用遴選藥品嫁不適宜顱骨骨折膝繼發(fā)感染饑的致病菌待以肺炎鏈市球菌、流曉感嗜血桿質(zhì)菌和A組溶血代性鏈球肉菌為主碎。頭孢他漿啶對肺炎鏈球哄菌、溶血肌性鏈球菌等G+球菌耐藥，故不隙宜選用檔，宜選顏用頭孢艷曲松或豪頭孢噻孕肟。53案例解腸析（3）診斷：據(jù)社區(qū)獲結(jié)得性肺渾炎處方：乳發(fā)糖酸紅霉灑素1.8g悉+0.9準%氯化鈉睜注射液氯化鈉錫注射液吩中含大賢量的氯孕離子可溫置換乳陷糖酸根確離子，私結(jié)合后域形成溶殖解度比咳乳糖酸轎紅霉素徒溶解度蛙小5倍的鹽酸謠紅霉素而鳳沉淀。不粥能直接用濃含鹽輸液看溶解。乳糖酸性紅霉素育滴注液哀的配制授，應將齒乳糖酸光紅霉素訴溶于10ml滅菌注份射用水振中，用囑力振搖猛至溶解頃，再用5%葡萄糖撇液或生絮理鹽水漫稀釋為0.1%濃度緩慢關(guān)靜脈滴注珠。用法不適哄宜54案例解爹析（4）診斷：脂沉血癥處方：辛扎伐他汀+血脂康（0.6仿tid）重復用呼藥血脂康為粗紅曲制劑芒，有效成恥分含洛伐據(jù)他汀，1日合計洛劍伐他汀約24m江g。洛伐計他汀單杰藥成人反常用量垮為1次10-捷20m勻g，1日1次二者均為帖他汀類藥脅物，合用軋可能增加思“橫紋肌喪溶解、肝哥炎”等嚴頓重不良反擱應發(fā)生風算險55案例解競析（4）201間1年6月8日，由面于肌肉損傷乘的風險增域加，美國余食品藥難品監(jiān)管要局（FDA）建議綠限制使挑用最高達核準劑輸量的降著膽固醇欺藥物辛證伐他汀(80毫克)。對FDA不良事件敬報告系統(tǒng)撲數(shù)據(jù)庫的種分析顯示80毫克劑趟量辛伐栗他汀導牧致致命削橫紋肌娘溶解癥朵的報告歉高于低怨劑量辛東伐他汀稱或低劑水量其他解多數(shù)他隙汀類的破報告水役平。56案例解析北（5）診斷：急性膽囊紋炎處方：頭孢西雄丁+甲硝唑解析：耍頭孢西修丁對革版蘭氏陽貪性球菌仍和陰性桿摔菌及厭每氧菌均恨有良好榆活性，完全某可覆蓋押需氧菌授和厭氧猜菌混合暑的膽源潔性感染招病原菌汪，沒有球必要聯(lián)扛合使用序甲硝唑弓。聯(lián)合用拍藥不適哄宜57不良反應縱信息通報仿（國家藥樸品不良反兔應監(jiān)測中傅心）頭孢曲掠松超適應癥割用藥占嚴刮重病例報貴