彌散性肺間質(zhì)疾病及肺間質(zhì)纖維化的診斷和治療

彌散性肺間質(zhì)疾病及肺間質(zhì)纖維化的診斷和治療北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科許文兵間質(zhì)性肺疾病的概念以肺泡壁為主要病變所引起的眾多異質(zhì)性疾病組成的疾病譜。臨床癥狀、影像、肺功能等都具有某些相似之處，發(fā)病機(jī)制、病理特征也具有某些共性特點(diǎn)大部分原因不明，發(fā)病機(jī)制不清發(fā)病隱匿，呈慢性過(guò)程ILD的間質(zhì)，并非僅指肺的間質(zhì)本身而言，還要包含肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的實(shí)質(zhì)間質(zhì)性肺疾病的概念其病變部位不僅限于肺泡壁也可以涉及細(xì)支氣管領(lǐng)域由于細(xì)支氣管領(lǐng)域和肺泡壁纖維化使肺的順應(yīng)性降低導(dǎo)致肺容量的減少和限制性的通氣障礙細(xì)支氣管的炎癥以及肺小血管的閉塞引起通氣血流比例的失調(diào)和彌散能力的降低，最終發(fā)生低氧血癥及呼吸衰竭間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確ILD職業(yè)/環(huán)境相關(guān)的ILD無(wú)機(jī)粉塵（矽肺、石棉肺、煤工塵肺及慢性鈹肺有機(jī)粉塵/外源性性過(guò)敏性肺泡炎、空調(diào)-濕化器肺有害氣體/煙霧（二氧化硫、氮氧化物、金屬氧化物、硬質(zhì)合金熔煉煙霧氧化物、二異氰甲苯和熱原樹(shù)脂等）間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確藥物/治療相關(guān)的ILD抗腫瘤藥物（博萊霉素、絲裂霉素、氨甲碟呤）心血管藥物（胺磺酮、肼苯達(dá)嗪等）抗生素及化療藥物相關(guān)的ILD口服避孕藥違林藥物（海洛因、阿片）非甾體類抗炎制劑口服降糖藥物抗痙攣藥（大侖丁、酰胺咪嗪）間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確高濃度氧療放射照射誤服百草枯其它（青霉胺、秋水仙堿、金制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、美散痛、中藥柴胡）間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確肺感染相關(guān)的ILD血行播散性肺結(jié)核，卡氏肺囊蟲病，病毒性肺炎慢性心臟疾病相關(guān)的ILD左心室功能不全左至右異常分流ARDS恢復(fù)期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關(guān)ILD移植物排斥反應(yīng)相關(guān)的ILD間質(zhì)性肺疾病的分類－病因未明確淋巴增殖性疾病相關(guān)的ILD淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）淋巴瘤樣肉芽腫遺傳性疾病ILD家族性肺纖維化姐姐性硬化病神經(jīng)纖維瘤Hermansky-pudiak綜合征Nieman-Pick病間質(zhì)性肺疾病的分類－病因明確結(jié)節(jié)病肺淋巴脈管平滑肌瘤?。↖AM）膠原血管病相關(guān)的ILDRA、PSS、SLE、PM/DM、Siogren綜合征、MCTD、AS（強(qiáng)直性性脊柱炎）肺血管炎相關(guān)性ILDWegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征微小多血管炎壞死性結(jié)節(jié)樣肉芽腫?。∟SG）間質(zhì)性肺疾病的分類－病因未明確原發(fā)性肺疾病的ILD特發(fā)性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化/普通型間質(zhì)性肺炎（IPF/UIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（INSIP）脫屑型間質(zhì)性肺炎/呼吸性細(xì)支氣管炎間質(zhì)性肺?。―IP/RBILD）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制彌散性肺間質(zhì)疾病確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明不同病種的肺間質(zhì)纖維化改變都從肺泡炎開(kāi)始，在發(fā)展和修復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致肺纖維化的傾向有共同之處彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制正常肺泡表面覆蓋,散布各種免疫效應(yīng)細(xì)胞:肺泡巨噬細(xì)胞、間質(zhì)內(nèi)的單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞炎癥細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞非吸煙健康人支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞總數(shù):每毫升（0.2～0.5）×104個(gè)其中肺泡巨噬細(xì)胞占85％～90％，淋巴細(xì)胞占10％～15％，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞僅占1％以下彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制間質(zhì)性肺泡炎可按肺泡內(nèi)炎性和免疫效應(yīng)細(xì)胞的比例不同分為兩種類型:巨噬細(xì)胞－淋巴細(xì)胞－中性粒細(xì)胞型，可稱為中性粒細(xì)胞型肺泡炎中性粒細(xì)胞增多，巨噬細(xì)胞稍減少，但仍占多數(shù)彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制屬本型的病變有特發(fā)性肺纖維化、家族性肺纖維化、膠原血管性疾病伴肺間質(zhì)纖維化、石棉肺和組織細(xì)胞增多癥X等。肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞受某種致病因素的直接作用，或通過(guò)炎性和免疫細(xì)胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在特發(fā)性肺纖維化，活化的巨噬細(xì)胞釋出中性粒細(xì)胞趨化因子，吸引中性粒細(xì)胞至下呼吸道彌散性肺間質(zhì)病-發(fā)病機(jī)制同時(shí)還釋放纖維結(jié)合蛋白，吸引成纖維細(xì)胞至肺泡壁的發(fā)炎部位，促使成纖維細(xì)胞增生；在結(jié)節(jié)病，活化T淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素－Ⅱ，使淋巴細(xì)胞數(shù)量增加，釋出單核細(xì)胞趨化因子，吸引和激活單核細(xì)胞，引起肉芽腫形成。胸部影像學(xué)檢查-肺泡炎胸片表現(xiàn)早期：磨玻璃樣陰影，常易忽略進(jìn)一步發(fā)展，廣泛散在斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀陰影，部分網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影嚴(yán)重者出現(xiàn)蜂窩肺近來(lái)高分辨和放大CT影像，對(duì)于早期的肺纖維化以及蜂窩肺的診斷很有價(jià)值呼吸功能檢查-限制性通氣功能障礙肺活量和肺總量減少，殘氣量隨病情進(jìn)展而減低第一秒用力肺活量之比值升高，流量容積曲線呈限制性描圖，說(shuō)明無(wú)氣道阻塞間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，彌散功能降低，肺順應(yīng)性差呼吸功能檢查-中晚期通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥，并引起通氣代償性增加所致的低碳酸血癥多數(shù)學(xué)者證實(shí)間質(zhì)性肺病在X線未出現(xiàn)異常之前，即有彌散功能降低和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)發(fā)生低氧血癥肺功能檢查對(duì)評(píng)價(jià)呼吸功能損害的性質(zhì)和程度，以及治療效果有幫助血液檢查血沉增快、血清免疫球蛋白增高，與肺纖維化病變無(wú)密切關(guān)聯(lián)對(duì)血清免疫負(fù)荷體的檢查，如血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的檢查對(duì)某些疾病診斷可提供參考支氣管肺泡灌洗灌洗部位:右肺中葉或左肺舌葉收集下呼吸道及肺泡表面液層及內(nèi)含效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2～3倍細(xì)胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異: 結(jié)節(jié)病時(shí)T淋巴細(xì)胞增加 特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)液性成份變化：研究局部炎癥發(fā)生機(jī)理及纖維化肺活檢經(jīng)纖支尤鏡肺活隊(duì)檢法摘渣取肺組米織標(biāo)本都進(jìn)行病華理檢查絹，可獲陡取診斷不能確右診時(shí)，泉可作局潛部性開(kāi)訪胸在直視下尊有選擇地胡摘取較大存的肺組織徐，對(duì)病理英診斷更有趙幫助有淋巴結(jié)并或其他臟載器受累，衰亦可進(jìn)行裙淋巴結(jié)活哲檢，以驗(yàn)舞證肺活檢撫的診斷或肆提供病因有診斷【治療矛】糖皮質(zhì)另激素治疲療效果貝顯著，亦常可恢牽復(fù)正常獅，因停普藥較易槽復(fù)發(fā)，尺故全療嘴程需在艱一年以趴上藥物性肺桂纖維化引起彌丘散性間倉(cāng)質(zhì)性肺丹炎和肺瓦纖維化者藥物日溜益增多歉，最常涂見(jiàn)的是清細(xì)胞毒碰素藥物益。肺纖徐維化可叛因使用崗麥角新去堿、肼銷肽嗪（良hyd石rra筐laz旱ine籌）、胺斧碘酮、陜甲氨蝶久呤、博偶來(lái)霉素肢等而引疲起。用藥到堪發(fā)病間胳隔的時(shí)過(guò)間不一儉，可為獲急性型與或慢性捧型?；己碚吒袣庠锎倩騒錫線胸片依肺間質(zhì)遠(yuǎn)性炎變交，停服茅藥后大踏多可恢等復(fù)，但佳發(fā)展到穴纖維化廢則呼吸刷困難。醉至今對(duì)謊發(fā)生肺獅纖維化葉的機(jī)理焰還不清性楚藥物性肺點(diǎn)纖維化如博來(lái)霉射素對(duì)肺臟追上皮細(xì)胞券和內(nèi)皮細(xì)投胞具有直肅接的細(xì)胞孔毒性，能拘引起Ⅱ型僚上皮細(xì)胞太增生及中兄性粒細(xì)胞述、嗜酸性鞭粒細(xì)胞和抹巨噬細(xì)胞墻的肺泡炎肺泡巨噬忍細(xì)胞等炎千癥細(xì)胞可搶釋放腫瘤閘壞死因子段、血小板散衍生長(zhǎng)因標(biāo)子等細(xì)胞角因子,均發(fā)對(duì)肺纖維掠化的形成兇產(chǎn)生作用當(dāng)，最后導(dǎo)斤致廣泛肺孤纖維化糖皮質(zhì)激頑素治療可媽有一定效爹果膠原性戒疾病所旋導(dǎo)致肺纖間質(zhì)性汽疾病可累及鋪肺的膠原性頓疾?。侯愶L(fēng)濕設(shè)性關(guān)節(jié)果炎、進(jìn)貪行性系色統(tǒng)性硬邀皮癥、糟系統(tǒng)性爭(zhēng)紅斑性邊狼瘡、偽結(jié)節(jié)性叔多動(dòng)脈釋炎、W誤ege統(tǒng)ner品壞死性駐肉芽腫注等，產(chǎn)生肺觸間質(zhì)纖享維化和瞧呼吸功頌?zāi)苷系K烏等病理銷、病理竭生理和那臨床表春現(xiàn)CTD中異ILD發(fā)便生率、嚴(yán)逮重度和死冠亡率*指5年內(nèi)愈因呼吸衰徹竭死亡**國(guó)外無(wú)相混應(yīng)資料***均為DM搜患者肺CT喪D的主投要胸部濫X線表促現(xiàn)n62例噸MCT俱D患者自ILD勿的臨床巾特點(diǎn)特發(fā)性徑肺纖維附化（IPF）指原因帶不明以音肺實(shí)質(zhì)那炎癥（唯肺泡炎鞭）和進(jìn)繩行性肺珠間質(zhì)纖故維化為尿特征的悶肺病IPF這一概拒念自70年代以后毒在北美得偉到廣泛蕩接受，我邊國(guó)亦使用碌這一名稱歐洲更梅常用的衛(wèi)是隱原吐性致纖普維化性令肺泡炎（CFA），與IPF指的是同亮樣的疾病特發(fā)性炎肺纖維向化亦稱隱悄源性纖紫維化肺準(zhǔn)泡炎或無(wú)特發(fā)性胖間質(zhì)性逮肺炎等易。本病她因未明浩，彌散乖性肺間鏈質(zhì)纖維因化局限想于肺部Hamm族an和R皂ich分櫻別于19早35年和頁(yè)1944描年首先報(bào)彼道數(shù)例，爹均屬急性唱型，進(jìn)展礦急劇，在準(zhǔn)6周至半寸年內(nèi)死亡見(jiàn)，故又名堆Hamm等an-R快ich綜它合征特發(fā)性肺效纖維化本病多在變40～5獻(xiàn)0歲發(fā)病射，男性稍創(chuàng)多于女性狂，是遍及置全世界的逃疾病，近佩10年來(lái)事發(fā)病率及滴病死率皆恥升高，絕暖大多數(shù)為枯慢性型發(fā)病年齡受越高，病滴程越長(zhǎng)急象性型罕見(jiàn)近年多數(shù)偽學(xué)者認(rèn)為夾系自身免穴疫性疾病翅，可能與估遺傳因素極有關(guān)特發(fā)性肺買纖維化-臨床表掏現(xiàn)隱襲性，秀進(jìn)行性呼腳吸困難體力衰至弱，可追有盜汗列、食欲慕減退、說(shuō)體重減留輕、消依瘦、無(wú)撞力等,賴輕度干態(tài)咳、偶爆有痰血體檢：身呼吸淺構(gòu)速，兩看肺底吸鐮氣期羅筆音似V第elc扒ro音50％患涼者有杵狀面指和紫紺晚期病動(dòng)例右心窄受累，內(nèi)顯示肺胸心病癥娃狀和體餡征最后多興死于呼眾吸、循即環(huán)衰竭特發(fā)性能肺纖維偽化-臨床表現(xiàn)早期：呼賴吸困難癥顫狀，胸片王可能基本成正常；中后期勤：可出邁現(xiàn)兩肺堅(jiān)中下肺襪野彌散芒性網(wǎng)狀透或結(jié)節(jié)饅陰影，復(fù)偶見(jiàn)胸分膜腔積錘液、增陳厚或鈣感化肺功能：辛進(jìn)行性限泊制性通氣仍功能障礙買和彌散量倉(cāng)減少實(shí)驗(yàn)室錯(cuò)檢查：脆血乳酸齡脫氫酶匠增高；類風(fēng)濕秒因子、城抗核抗度體和丙李種球蛋破白可增似高IPF的臨床健特征隱襲性倉(cāng)，進(jìn)行摩性呼吸跨困難雙肺底沙吸氣相就爆裂音胸片上雙動(dòng)肺間質(zhì)浸歌潤(rùn)影肺功能嗎呈限制鄉(xiāng)豐性通氣蜂功能障不礙,氣體交換拍（彌散）爽障礙這些特肝點(diǎn)構(gòu)成IPF的臨床診繞斷標(biāo)準(zhǔn)特發(fā)性贊肺纖維燒化-治逝療老年病管人，發(fā)瘡紺、杵閉狀指、令低氧血耽癥，胸片示岸廣泛肺從纖維化柄，蜂窩磨肺者，只對(duì)癥治廁療，吸氧璃，不宜用喪糖皮質(zhì)激銅素。皮質(zhì)激素察無(wú)效或不惑能接受者瘡，可應(yīng)用怕免疫抑制我劑如小劑少量硫唑嘌昌呤繼發(fā)感染愉常是病情至惡化、死尚亡的因素頂，故預(yù)防屈和及時(shí)控劣制呼吸道開(kāi)感染是治爐療中不可佳忽視的環(huán)需節(jié)IPF的臨床特害征IPF起初是一輸個(gè)臨床概毯念即使90年代，大憂多數(shù)IPF仍靠臨哨床標(biāo)準(zhǔn)液診斷英國(guó)97年發(fā)表晃的588例CFA病人研究雁表明：60%病人無(wú)浩組織學(xué)板資料,28輝%病人接受牢了經(jīng)支造氣管肺活躲檢,僅12%患者行蹄開(kāi)胸肺牢活檢在美國(guó),調(diào)查表燥明開(kāi)胸?cái)y肺活檢棍病例只笨占11%在我國(guó)制，開(kāi)胸艷肺活檢擊的比例它更少IPF的診斷槽步驟IPF歐:原因不猾明間質(zhì)胞性肺疾鴉病中最堤常見(jiàn)肺間質(zhì)具病診斷粥和鑒別呢診斷從礎(chǔ)病史和輩查體攏開(kāi)始結(jié)合血清煩學(xué)抗體檢桑查,胸片逐步傲深入排除職撒業(yè)或環(huán)提境相關(guān)或性肺病瞞、藥物叮所致間宗質(zhì)性及漸結(jié)締組柳織病相晃關(guān)性肺臺(tái)間質(zhì)病組織病理毫學(xué)分型1975年，Lie贊bow首次對(duì)IPF進(jìn)行了蒜組織協(xié)形態(tài)學(xué)碗分類，摧共分為沃五個(gè)類勵(lì)型：尋常型何（UIP）脫屑型（DIP）閉塞性累細(xì)支氣錄管炎伴擊間質(zhì)性變肺炎型懷（BIP）淋巴樣型晌（LIP）巨細(xì)胞型邁（GIP）組織病叮理學(xué)分各型此后發(fā)并現(xiàn)LIP與免疫缺姓陷有關(guān)GIP是硬金屬擇塵肺的表列現(xiàn)BIP即現(xiàn)所滔稱的閉帖塞性細(xì)長(zhǎng)支氣管言炎伴機(jī)?；苑伟裳准˙OO屯P），也閃被稱為妻隱原性司機(jī)化性繁肺炎（COP）近十余筒年又提掏出:急性間教質(zhì)性肺窯炎（AIP）呼吸性細(xì)買支氣管炎襲伴間質(zhì)性健肺?。≧BIL晃D）非特愛(ài)異性間痕質(zhì)性肺久炎(N啊SIP畜)。間質(zhì)性肺季炎的病理圓組織學(xué)分丙類組織病理旁學(xué)分型根據(jù)Bjor貫aker等對(duì)104例經(jīng)開(kāi)胸厘肺活檢診啦斷的IPF病人的回肯顧性統(tǒng)計(jì)餅：UIP勉62%DIP/射RBIL竊D綠10剪%AIP絞2%NSIP杏14%BOOP開(kāi)4%其余部分王為支氣管夸炎、過(guò)敏忘性肺炎、興慢性嗜酸苗性肺炎UIP病理學(xué)特偏點(diǎn)病變?cè)诳沼鹃g分布和庫(kù)時(shí)間（新鹿舊程度）賴上都存在徹明顯異質(zhì)鴉性：正常與襲病變肺弟組織互策相錯(cuò)雜淺，不同態(tài)部位病電變新舊性參差。低倍鏡下云，不同視伙野病變可治能截然不污同：有些動(dòng)病灶處于盲活動(dòng)性炎并癥期，有溝些處于明幻玉顯纖維化濫期，一些欲則已呈蜂賣窩樣改變?nèi)?，其間還毯夾雜著正置常肺組織UIP病理學(xué)特仙點(diǎn)梭形的牌細(xì)胞位夢(mèng)于淡染揉的粘液抬樣基質(zhì)效中，長(zhǎng)條軸通常生與肺泡仗間隔走帖向平行由于淡呢染的基感質(zhì)與鄰街近染色頸較深的隔肺實(shí)質(zhì)腿形成明唉顯對(duì)比材，這些墓病灶即梳使在低卵倍鏡下妙也很容胳易被發(fā)播現(xiàn)成纖維細(xì)淡胞灶和膠顧原沉積的浙瘢痕或蜂涌窩樣變同呈時(shí)存在是阻判斷時(shí)間鵝異質(zhì)性的予必要條件資，也是診騙斷UIP的關(guān)鍵UIP的臨床表怪現(xiàn)UIP的臨床濾表現(xiàn)符紛合人們乒對(duì)IPF的一般善理解UIP多發(fā)生盞于中年警人群，帖一般年政齡在50~斃70歲，男女閉比接近2：1如將更清多數(shù)未若行肺活護(hù)檢的病拿例計(jì)算居在內(nèi)，賽則平均細(xì)年齡接泡近70歲UIP多為隱襲拳性，就診泊時(shí)通常已水有1~3年病史臨床表現(xiàn)筑上杵狀指夏很常見(jiàn)發(fā)熱等全適身性癥狀病較少見(jiàn)UIP的臨床緣瑞表現(xiàn)病程呈慢劃性進(jìn)行性撒發(fā)展，僅10~客15%病人對(duì)士糖皮質(zhì)縮慧激素治錢療有反做應(yīng)，UIP常需用導(dǎo)免疫抑魔制劑治駐療，但皆效果不喪佳UIP是慢性間種質(zhì)性肺炎此中預(yù)后最蝕差的一種勿類型，死剖亡率達(dá)65~繳75%，平均時(shí)存活購(gòu)時(shí)間3~6年。DIP病理學(xué)特勢(shì)點(diǎn)1965年由Lieb亂ow等提出病理學(xué)特譜點(diǎn)；肺泡料腔內(nèi)均勻錦散布大量陷的巨噬偏細(xì)胞，肺六泡間隔的遺炎癥或纖謀維化相對(duì)丈較輕肺泡結(jié)構(gòu)嘴通常無(wú)明寫顯破壞，而蜂窩樣改閣變或成車?yán)w維細(xì)胞仙灶極少見(jiàn)肺泡腔炕內(nèi)的巨籌噬細(xì)胞響過(guò)去被辛誤認(rèn)為露是從肺馬泡壁根脫落的剖上皮細(xì)辜胞，故芝稱之為嶼脫屑性DIP病理學(xué)特擦點(diǎn)病變呈彌制漫分布鏡下各視磨野所見(jiàn)大挎致相同，址但常以細(xì)埋支氣管周首圍更顯著若肺泡故腔內(nèi)巨樂(lè)噬細(xì)胞洪聚集現(xiàn)軍象僅限猜于細(xì)支嫌氣管旁級(jí)區(qū)域，毫而較遠(yuǎn)霸的肺泡聰未被累酸及時(shí)，亡則稱為頸呼吸性謝細(xì)支氣維管炎伴圓間質(zhì)性澤肺?。≧BI業(yè)LD）DIP與RBIL材D臨床特點(diǎn)DIP與RBIL高D的病人柄基本上騰都是吸樂(lè)煙者從臨床捎表現(xiàn)到懼病理學(xué)慨都很相屆似Kat脫zen查ste除in認(rèn)為這兩妥者實(shí)際上叔是同一疾銅病的不輝同表現(xiàn)而熔已，由于DIP是一個(gè)錯(cuò)宇誤命名，突改稱RBIL柴D更為合君適DIP/著RBIL剪D病人多懂在30~泳50歲，男女奶比約2：1發(fā)病較井隱襲，璃確診時(shí)欺通常已容有6~1拜2個(gè)月的羊病史60%以上的病城人對(duì)糖皮射質(zhì)激素治廉療有反應(yīng)下，部分捎病人能自膜行緩解DIP的5年死亡癥率只有5%AIP的臨床企特點(diǎn)AIP臨床表現(xiàn)嫌如同ARD疑S起病急帖驟，病析程兇險(xiǎn)爸，死亡斥率50~裳88%，多發(fā)生念于1~2月內(nèi)如病程能更持續(xù)足夠杠時(shí)間（一只個(gè)月以上跌），則可遺演變成為形蜂窩肺對(duì)AIP尚無(wú)有效捎的干預(yù)手西段NSIP臨床特弟點(diǎn)Katz珍enst萬(wàn)einF耀iore螞lli于199欺4年提出的蹄一個(gè)IPF的病理擴(kuò)學(xué)類型,有一部分吸病人病理繞學(xué)上并不散能按UIP、DIP或AIP這三血種類型范劃分,將其另分薪為一組，浩稱為非特絮異性間質(zhì)糾性肺炎捏，含不能默分類意思越來(lái)越多卸研究表明NSI古P并非垃屢圾桶式捆的雜亂盈組合,這些談病例許巡壽多臨床義共性足場(chǎng)以與其鴿他類型IPF相區(qū)別作為一個(gè)藏獨(dú)立臨床-病理學(xué)摘實(shí)體看后待，病鴿理學(xué)上煉最需要麻與UIP相鑒別包，早期墨研究，NSIP就可能包徐括在UIP之內(nèi)NSI因P病理特鄙點(diǎn)：在增厚諷的肺泡擋壁內(nèi)含項(xiàng)有不同足程度的盯炎癥和狐纖維化咱，病灶艱可呈斑市片狀分竿布在時(shí)間貍上基本茅一致：懶不同部碧位的病咳變似乎膏都是由幸發(fā)生于秀一個(gè)狹抓窄的時(shí)我間段內(nèi)畝的損傷各引起，砍并且共井處于炎沒(méi)癥-纖維化進(jìn)算程中的同紛一階段；同一標(biāo)本享上見(jiàn)不到UIP的新老尸病灶共北存的萬(wàn)現(xiàn)象NSIP的特點(diǎn)：不同病例由間，纖維炮化程度可隊(duì)有很大差匆異,根據(jù)炎癥給與纖維化耳比例將病燙人分三組:第一組：禁只有細(xì)胞率性炎癥而偽幾乎沒(méi)有戶纖維化午者，約占NSI習(xí)P一半；肺釣泡間隔內(nèi)才有明顯隊(duì)的慢性炎禁癥細(xì)胞浸三潤(rùn)，細(xì)胞盒密集程達(dá)度超過(guò)其再他各型IPF。浸潤(rùn)細(xì)瓜胞以淋巴谷細(xì)胞和漿率細(xì)胞為主劍，肺泡結(jié)緒構(gòu)變形不茂明顯NSI延P的病理洲特點(diǎn)：第二組駐：炎癥燦與纖維究化并存剛，約占40%該組可稀見(jiàn)膠原占束和淋溫巴細(xì)胞標(biāo)及漿細(xì)走胞互混犧雜，偶餡有成纖釣維細(xì)胞丙灶，但慣為數(shù)甚杠少各視野病帥變較均勻唇，見(jiàn)不到府象蜂窩樣弄變明顯的糊結(jié)構(gòu)重建第三組止：以致織密的間姥質(zhì)膠原援沉積為偉主缺乏炎癥常及活動(dòng)性懂纖維化表愉現(xiàn)者，占10%左右病變給塌人的印氏象為陳檢舊的瘢漿痕組織渠而無(wú)疾病活動(dòng)所的表現(xiàn)NSI捆P的臨床特扣點(diǎn)發(fā)病以堡中老年堂為主，戀平均52歲，多躲數(shù)病人>40歲，也神有20歲以下發(fā)伍病起病方式浩呈亞急性丟，從出現(xiàn)機(jī)癥狀到診吉斷很少正超過(guò)1年，最近芳報(bào)道的一裕組31例NSI嘩P病人厘就診時(shí)絡(luò)平均病欺程只有60天NSIP的臨床表櫻現(xiàn)：咳嗽垂、呼吸困帶難和雙下持肺爆裂女音，22~3文3%的病人屯有發(fā)熱踏，杵狀指畝少見(jiàn)，巨僅13%，與UIP正好相禽反NSIP的特點(diǎn)：Nag纏ai等報(bào)道64例UIP無(wú)一發(fā)軍熱，66%有杵狀孤指部分NSIP病人伴格有可能讀與病因知相關(guān)的保因素如別結(jié)締組薦織病、仰有機(jī)灰勒塵吸入真及過(guò)去納急性肺袋損傷史合并結(jié)締愿組織病的焰病例，肺雨部表現(xiàn)可波先于其他結(jié)系統(tǒng)的擴(kuò)癥狀NSI忠P對(duì)糖皮質(zhì)戒激素的反逗應(yīng)良好絕大部分匠病人癥狀釣?zāi)芨纳粕跫冎镣耆徠Ы饽壳皥?bào)重道NSI腦P的死亡<6.皮5~1缸1%死亡的都轉(zhuǎn)是伴有纖璃維化的病賴?yán)齀PF的病理臘學(xué)類型貼的意義對(duì)IPF的病理學(xué)蘿類型的劃廚分在很采大程度上考解釋了長(zhǎng)路期以來(lái)觀滲察到的IPF在臨床表咬現(xiàn)和治療爆反應(yīng)及侮預(yù)后等方雕面的異質(zhì)添性高分辨CTHRCT能發(fā)現(xiàn)胸編片上尚未位表現(xiàn)出來(lái)賭的早期病肉變判斷肺已組織是區(qū)否正常婆方面也淡優(yōu)于胸名片HRCT的敏感性剪和特異性咳均明顯高字于普通胸版片HRC話T圖像更易葡解讀，具梯更高的可宴信度某些間質(zhì)好性肺病，HRCT表現(xiàn)比較蘋特異，因炮而能據(jù)此褲做出診斷杜：結(jié)節(jié)病筑、外源括性過(guò)敏呀性肺泡拜炎、朗非罕細(xì)胞奧性組織宅細(xì)胞增婚多癥、高淋巴管葵肌瘤病蠢以及淋須巴管炎弓樣癌IPF在HRCT的基本改徹變磨玻璃憲樣改變擴(kuò)、不規(guī)狼則線狀礦或網(wǎng)格堡狀影、灶牽引性服支氣管蠟或細(xì)支遇氣管擴(kuò)龍張、斑庫(kù)片狀實(shí)他變影、夫小結(jié)節(jié)堅(jiān)影以及巧蜂窩樣吃改變磨玻璃牧樣變:均勻薄霧載狀的透光薦減低區(qū)，存在此區(qū)域秒內(nèi)的血管化和支氣管幕紋理并不伐被掩蓋磨玻璃熊樣改變段體現(xiàn)肺桶泡間隔磚的增厚抵或氣腔送的部分澡充盈，液其原因策可是炎霜癥細(xì)胞扔的浸潤(rùn)套，亦可濱能由間掃質(zhì)纖維勾化所致IPF在HRC蛛T的基本改助變當(dāng)磨玻漿璃樣改恐變區(qū)域躬內(nèi)同時(shí)迎存在不通規(guī)則線堪狀影及希牽引性箱支氣管削擴(kuò)張時(shí)憐，肺泡經(jīng)壁的增編厚含有殼纖維化巾的成分當(dāng)磨玻璃諷樣改變不擇伴牽引性宴支氣管擴(kuò)許張時(shí)，所鞋對(duì)應(yīng)的病弟理改變通災(zāi)常就是細(xì)短胞性炎癥IPF在HRC靠T的基本改決變牽引性懷支氣管睛擴(kuò)張為精外周性判支氣管攀分支的董不規(guī)則妹擴(kuò)張，荒較少累絞及中心監(jiān)性支氣直管后者的后軟骨完義整，受青纖維疤醒痕組織修牽拉外周支裳氣管分禽支的管熄壁內(nèi)島秒狀分布并的軟骨助則難以舟抵抗外閉力的牽縫拉不規(guī)則線慨狀影或網(wǎng)沾格狀影反久映小葉間褲隔的增厚猶、水腫或秋纖維化至于它高是否提系示病變涂的不可百逆性尚白有爭(zhēng)議IPF在HRCT的基本改駕變片狀實(shí)棗變影：肥原有氣豬腔被細(xì)炎胞性或醋非細(xì)胞淋性物質(zhì)符占據(jù)所匯致，肺浙泡腔內(nèi)跡泡沫細(xì)臺(tái)胞的積姥聚，或尼肺泡腔丈、肺泡蒙管被肉阿芽組織露充盈，這以及顯頓微鏡下虛蜂窩樣玩變的肺漸組織被岸粘液栓妨填均可恥產(chǎn)生片紅狀實(shí)變依影小結(jié)節(jié)琴狀影：炮由局部掠肺泡間補(bǔ)隔明顯橫增厚或蝴肺泡腔次被填塞頂?shù)慕Y(jié)果IPF在HRCT的基本改蒼變蜂窩樣喇改變:晚期纖維川化表現(xiàn)，忌是肺泡結(jié)殘構(gòu)嚴(yán)重破蝕壞的結(jié)果向，胸膜下找區(qū)最明顯病變不槳斷進(jìn)展坡，肺泡種上皮與賠基底膜例破壞，把肺泡腔請(qǐng)被炎癥優(yōu)組織占花據(jù)，肺儉泡間隔漿增厚纖辰維化并笑融合肺泡腔內(nèi)晨纖維化組妨織又被增嘆殖的Ⅱ型粗肺泡上皮折重新覆蓋腰，形成新蠶的氣腔結(jié)兵構(gòu)這一肺泡稀反復(fù)塌陷歌-再組合賢過(guò)程的最話終結(jié)果就幫是肉眼穩(wěn)觀察到的說(shuō)蜂窩樣結(jié)纖構(gòu)UIP在HRCT的特征雙肺網(wǎng)孟格狀影股及胸膜嶄下蜂窩什樣改變律，在路肺外周或部和下罰葉肺組難織更顯黎著牽引性支舊氣管擴(kuò)張頁(yè)常見(jiàn)，也黃可見(jiàn)到磨昆玻璃樣納改變，但夏不是主要洽病變隨診HRC領(lǐng)T可發(fā)現(xiàn)新磨玻璃伙樣變?cè)诒瞧べ|(zhì)恨激素治鉗療下并點(diǎn)不消失早，并在圈原先磨咐玻璃樣閑區(qū)域縮慧內(nèi)出現(xiàn)功新的蜂朽窩樣改風(fēng)變無(wú)胸膜下貢蜂窩樣變辣，很不利餡于UIP診斷UIP在HRC勿T的特征以雙側(cè)舊磨玻璃既樣影為首主要特勺征病變?cè)诜中牟忌吓cUIP相似，60%的病人繭以胸蛇膜下分翼布為主半數(shù)病嶺人有不墊規(guī)則線迷狀影30%病人可見(jiàn)葬類似蜂窩駐樣變的小嶼囊狀影分叉布于磨陳玻璃樣變順區(qū)內(nèi)，占潔總體病變攝的10%不引起伯支氣管范合肺血疲管紋理紛走行的掩改變NSI周P在HRCT的特征雙肺磨桂玻璃樣眠影，呈使片狀分刃布，多系見(jiàn)于胸脹膜下區(qū)究域，常順伴小片因?qū)嵶冇翱梢?jiàn)不規(guī)塘則線狀影顏及牽引性東支氣管擴(kuò)真張蜂窩樣筆變報(bào)道良很不一典致，發(fā)趙生率0~25反.8%不等即使蜂窩庭樣變，其肆所占總體半病變的比食例也很小伴蜂窩詢樣變的逗患者在領(lǐng)組織學(xué)杜上以第陽(yáng)三組（百纖維化剩型）病示人為主IPF在HRCT的特征結(jié)合適當(dāng)猜的臨床表是現(xiàn)，憑HRC滋T診斷UIP的準(zhǔn)確率捉可達(dá)85~9涂0%其他各第型IPF一般不續(xù)難與UIP相鑒別DIP、NSI和BOOP這些類搭型之間沸有時(shí)寺互相難妨以區(qū)分豪，需要清組織學(xué)笛證據(jù)秘方能診曬斷IPF的HRC播T特征（脾判斷預(yù)富后）能比較否準(zhǔn)確地誤反映病特變的炎砌癥-纖維化湖的程楊度，故蜂能用來(lái)如判斷治拐療反應(yīng)帖和預(yù)饅后磨玻璃爆樣變或陷片狀實(shí)梨變?yōu)橹鞅鵁o(wú)牽禮引性認(rèn)支氣管輛擴(kuò)張時(shí)珍，相當(dāng)眠組織學(xué)疑的活動(dòng)舟性或細(xì)夠胞性病膽變，糖掃皮質(zhì)激樂(lè)素療效遠(yuǎn)良好以不規(guī)則標(biāo)線狀網(wǎng)狀冤影和蜂窩莊樣變?yōu)橹鞑[時(shí)，病變捆以纖維化獎(jiǎng)為主，通謠常糖皮質(zhì)舉激素治療桶無(wú)效，預(yù)想后較差I(lǐng)PF：支氣況管肺泡書灌洗的刷價(jià)值BALF中淋巴擔(dān)細(xì)胞、較嗜中性步細(xì)胞及右嗜酸細(xì)換胞計(jì)數(shù)黃并不能盾反映疾鉛病活動(dòng)吐度不同類個(gè)型IPF病人BAL押F中T細(xì)胞亞群窩也有差異NSIP患者通越常CD4:屠CD8比例倒置杏，平均諷為0.6棒3炎癥為主臘患者倒置夾更為明顯飾，可達(dá)0.3；UIP患者CD4倦:CD愧8平均為1.6孤5IPF：肺組太織活檢經(jīng)支氣管戒肺活檢（TBL伴B）外科開(kāi)胸忙肺活檢（OLB）經(jīng)胸腔程鏡肺活銅檢尤其澤電視引注導(dǎo)下的愚胸腔鏡個(gè)肺活檢燥開(kāi)展，賭使外科唱肺活檢捕便于進(jìn)風(fēng)行與開(kāi)胸習(xí)肺活檢嘗相比，VATS肺活檢緊窺視范樹(shù)圍廣財(cái)，損傷櫻小易于接勿受并能唇縮短術(shù)培后住院填時(shí)間9、靜夜四杯無(wú)鄰，荒是居舊業(yè)貧喂。。4月-2割34月-酷23Fri巖day赤,A服pri梯l2系8,隆202滅310、雨中黃犁葉樹(shù)，燈按下白頭人愿。。14:2賄8:0314:調(diào)28:家0314:2溝84/2擊8/2萬(wàn)023情2:范28:宏03皂PM11、以我獨(dú)駁沈久，愧培君相見(jiàn)頻卻。。4月-2哭314:搬28:洋0314:2冰8Apr皮-2328-翁Apr槐-2312、故人告江海別淚，幾度秀隔山川預(yù)。。14:2釋8:0314:2們8:0314:飾28Fri誼day點(diǎn),A星pri驗(yàn)l2皮8,怪202疊313、乍見(jiàn)描翻疑夢(mèng)明，相悲京各問(wèn)年車。。4月-塊234月-有2314:寄28:羨0314:朗28:警03Apri醉l28套,20練2314、他鄉(xiāng)曾生白發(fā)狐，舊國(guó)伐見(jiàn)青山矮。。28四柴月20幟232:28依:03端下午14:摔28:烏034月-2膽315、比不授了得就凡不比，邊得不到窩的就不辣要?！，F(xiàn)。四月淋232:28昏下午4月-倚2314:揮28Apri送l28聲,20眨2316、行動(dòng)出俘成果，工傲作出財(cái)富殺。。202姜3/4嚼/28世14筍:28央:0314:軋28:貫0328A合pril保202遲317、做前直，能夠押環(huán)視四礙周；做老時(shí)，你胞只能或政者最好墳沿著以姑腳為起妹點(diǎn)的射位線向前談。。2:2巾8:0炮3下抱午2:2脈8下石午14:2爭(zhēng)8:034月-2赴39、沒(méi)有失貞敗，只有員暫時(shí)停止倒成功！。4月-束234月-大23Fri渴day既,A屈pri毫l2驗(yàn)8,裕202跡310、很多離事情努演力了未獲必有結(jié)益果，但匯是不努屢力卻什蔽么改變黨也沒(méi)有門。。14:純28:宗0314:卻28:銳0314:狐284/2券8/2逮023述2:校28:茫03扭PM11、成功就極是日復(fù)一疫日那一點(diǎn)劃點(diǎn)小小努不力的積累嫌。。4月-2骨314:2精8:0314:2沸8Apr但-2328-A殲pr-2韻312、世間成答事，不求狐其絕對(duì)圓且滿，留一曬份不足，催可得無(wú)限膏完美。。14:2孔8:0314:2極8:0314:2陵8Fri肌day策,A稿pri戀l2蹄8,也202掃313、不知香目積寺，數(shù)