中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論

牡丹江醫(yī)學(xué)院藥理張會(huì)常2004-8第十七章治療中樞退行性變藥(P145）第一節(jié)抗帕金森病藥

帕金森病(Parkinson’sdisease,PD)又稱震顫麻痹。是中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。發(fā)病年齡多在50歲以上，隨著社會(huì)老齡化，呈上升趨勢(shì)。

原發(fā)性（帕金森?。翰∫蛏形搓U明。

繼發(fā)性（帕金森綜合征）：抗精神病藥、腦炎、腦動(dòng)脈硬化、CO、錳中毒、利血平等所致。主要癥狀： 靜止性震顫,肌緊張強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙（呈特殊面容、姿勢(shì)與步態(tài)）。嚴(yán)重患者伴有記憶障礙、癡呆、生活不能自理,甚至臥床不起。病因?qū)W說：1、多巴胺（DA）學(xué)說（公認(rèn)）2、興奮性神經(jīng)毒性說3、氧自由基學(xué)說4、線粒體功能障礙學(xué)說膽堿能神經(jīng)DA神經(jīng)脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞[病變部位及發(fā)病機(jī)制]基底神經(jīng)節(jié)黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元變性壞死（見下頁(yè)）

DA（5-HT、 GABA）錐體外系相互調(diào)節(jié)、動(dòng)態(tài)平衡→維持機(jī)體正常運(yùn)動(dòng)功能Ach（包括組胺能神經(jīng)）（—）（+）

當(dāng)DA↓Ach↑錐體外系反應(yīng)（震顫麻痹）

當(dāng)DA↑Ach↓不自主運(yùn)動(dòng)，手足徐動(dòng)癥、舞蹈病根據(jù)以上發(fā)病機(jī)制，提出PD治療思路：1、增強(qiáng)中樞DA神經(jīng)功能2、阻斷中樞膽堿受體除此以外，應(yīng)用抗組胺藥或補(bǔ)充5-HT的前體5-羥色氨酸對(duì)本病也有幫助。達(dá)到治療帕金森病研究進(jìn)展

1、外因：近年來認(rèn)為PD與接觸一種甲苯四氫吡啶（MPTP）物質(zhì)有關(guān)，該物質(zhì)是有機(jī)合成中一種常用的化學(xué)原料。

MPTPMPP+（神經(jīng)毒性）致DA神經(jīng)變性壞死且用這種物質(zhì)復(fù)制靈長(zhǎng)類動(dòng)物（猴）的震顫麻痹病理模型。MAO-B

2、內(nèi)因變化（應(yīng)激）正常時(shí)，腦內(nèi)交感遞質(zhì)（DA、NA等），代謝產(chǎn)生過氧化氫（H2O2），需經(jīng)過氧化氫酶和過氧化物酶來清除，隨著年齡的增長(zhǎng)（老年人），這兩種酶的含量活性減少（PD病人此二酶更少），DA氧化代謝過程中產(chǎn)生的，·3、醫(yī)源性：PD病人長(zhǎng)期大量應(yīng)用左旋多巴，腦內(nèi)DA增加。DAMAO-BO2-，·OH加重震顫麻痹癥狀·導(dǎo)致DA神經(jīng)細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化變性壞死。H2O2和O2在黑質(zhì)部位Fe+2催化下生成O2-和·OH自由基新的治療思路以上氧化應(yīng)激——自由基學(xué)說，導(dǎo)致神經(jīng)元變性壞死，又啟發(fā)另一種新的治療思路，抗氧化治療。即采用MAO-BI和維生素E等抗氧化藥物治療早期PD作為首選治療方案，以保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，延緩PD病變進(jìn)程；在病人病情許可的前題下，應(yīng)盡量延緩使用左旋多巴的時(shí)間?；蛘卟捎肕AO-BI、抗氧化劑（VitE）與左旋多巴合用以減少左旋多巴的用量。這是PD治療上一次較大的進(jìn)展和傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變。一、擬多巴胺類左旋多巴（L-dopa)

[藥理作用與機(jī)制]

左旋多巴對(duì)大多數(shù)PD具有顯著療效。起病初期用藥療效更為顯著，用藥后患者感覺良好，抑制和淡漠癥狀改善，能關(guān)心周圍環(huán)境，思維清晰敏捷，聽覺口語(yǔ)學(xué)習(xí)能力明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。作用特點(diǎn)1）奏效慢，用藥2~3周后才出現(xiàn)體征的改善，1-6個(gè)月達(dá)高峰。2）對(duì)輕癥及年輕患者療效好，對(duì)重癥及年老患者療效差。3）對(duì)肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩較好，對(duì)震顫差（后出現(xiàn)）。也可改善其他運(yùn)動(dòng)功能，如姿勢(shì)及步態(tài)的協(xié)調(diào)、言語(yǔ)、面部表情、書寫、吞咽。對(duì)癡呆差。機(jī)制DA脫羧酶L-dopa進(jìn)入中樞DA，補(bǔ)充了紋狀體中DA的不足，提高中樞DA神經(jīng)功能，抑制膽堿能神經(jīng)功能，產(chǎn)生抗震顫麻痹的作用。L-dopa在外周DA，產(chǎn)生不良反應(yīng)。

[體內(nèi)過程]

口服后主要在小腸經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)而迅速吸收。進(jìn)入中樞量不到1%，而99%在外周經(jīng)脫羧換化為DA是引起不良反應(yīng)的主要原因。因此，提出與外周多巴脫羧酶抑制劑合用達(dá)到增效，減少不良反應(yīng)，還可減少左旋多巴的用量。

[臨床應(yīng)用]1．帕金森病治療

廣泛用于各種類型PD病人，有效率80%（其中20%恢復(fù)），3-5年內(nèi)療效顯著，可維持7-8年，其后作用減弱至消失。因其無阻止病情發(fā)展作用。因此有人提出左旋多巴用藥原則“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效”，因腦內(nèi)過多的多巴胺會(huì)使神經(jīng)細(xì)胞退化。運(yùn)動(dòng)障礙癥狀不明顯者一般不用。對(duì)抗精神善病藥物所貼致錐體外亭系癥狀無熊效。病人盤長(zhǎng)期用藥漆效果有較隙大個(gè)體差監(jiān)異。服藥咱6年后，趙約半數(shù)病旁人失效。葛應(yīng)從小烘劑量開始牙，逐漸增涼加。現(xiàn)已悄很少單獨(dú)聾應(yīng)用。多笨用其復(fù)方除制劑。2．肝昏迷輔蜓助治療肝昏迷病細(xì)人，由于成肝功能障槍礙，血中罵苯乙胺、玩酪胺升高頑，在神經(jīng)蹲細(xì)胞內(nèi)經(jīng)壞β-羥化云酶作用生熟成苯乙醇愈胺和鱆鋼胺（偽遞鄰質(zhì)），取耽代了正常貢遞質(zhì)NA郵，防障正震常神經(jīng)功張能。用左攪旋多巴后裁，轉(zhuǎn)化為哭NA恢復(fù)遞正常神經(jīng)異功能，病殊人逐漸轉(zhuǎn)我為清醒。[不良反鳳應(yīng)]大多是播由于左奔旋多巴零在體內(nèi)例生成D辦A所致視。1．胃腸道綱反應(yīng)發(fā)生率80%，厭食、蜻惡心、任嘔吐、腹部不輸適。飯告后服可絨減輕。彈是由于木DA興顆奮延腦擾嘔吐中歐樞D2、刺激胃材腸所致，赴應(yīng)用脫羧瘦酶抑制劑牲可減輕；D2受體阻斷鄰劑多潘立課酮（嗎隨丁林）可對(duì)抗塌。繼續(xù)治眾療，由冬于產(chǎn)生泥耐受性悼，胃腸飛道反應(yīng)么可減輕惱。氯丙犁嗪也可杜對(duì)抗。2．心血管扛反應(yīng)治療初期槐部分病人疾（30%閘）可出現(xiàn)體位性柱低血壓反應(yīng)，伴其原因去可能是差DA作疲用于交雙感神經(jīng)每末梢突堵觸前膜遇，負(fù)反鹿饋抑制虹末梢釋蜜放NA股，同時(shí)DA作煌用于血撒管上D露A受體稅，使血?dú)g管擴(kuò)。環(huán)張表現(xiàn)熄頭暈，灣偶見暈摟厥。少預(yù)數(shù)病人風(fēng)可致心律失常（DA興譽(yù)奮心臟β1受體所暮致）3．長(zhǎng)都期反應(yīng)1）運(yùn)趙動(dòng)過度（不自主姓異常運(yùn)納動(dòng)）如咬牙、顆吐舌、點(diǎn)托頭、做怪驕相及舞蹈這樣動(dòng)作，其發(fā)生于用露藥半-兩浸年，發(fā)生變率約40~份80%，多在長(zhǎng)期拴用藥后出姨現(xiàn)，表明脖L-do休pa已達(dá)醫(yī)最大耐受宜。主要是時(shí)由于DA侍補(bǔ)充過度秤有關(guān)，須敘減量。2）開膊-關(guān)現(xiàn)術(shù)象，少數(shù)井病人在更長(zhǎng)期用柿藥后可犧出現(xiàn)，陪可在幾李分鐘內(nèi)河，面部查、口部翠、肢體砌突然多守動(dòng)不安（開），如開渾電閘。揉而后突巷然轉(zhuǎn)為干全身強(qiáng)景直不動(dòng)對(duì)狀態(tài)（關(guān)）持續(xù)數(shù)萬(wàn)分-1刃h，如流拉開電竿閘。開-關(guān)棚現(xiàn)象的冒另種解進(jìn)釋：開：為活通動(dòng)正常關(guān)：出現(xiàn)帕金練森癥狀二者交有替出現(xiàn)筋。機(jī)制丸尚無完不滿解釋攻。減量卻可減輕浩。合用氣單胺氧蓄化酶B疫抑制劑抵可使開學(xué)關(guān)現(xiàn)象鮮消失。4．精神障蘿礙幻覺、相妄想、畫抑郁、氧躁狂、祝焦慮等固.其機(jī)制品與DA搞過度興骨奮中腦輩一邊緣撈系統(tǒng)D繩A受體門有關(guān)。[藥物跟相互作偽用]1倚Vit看B6可增強(qiáng)多贏巴脫羧酶脫活性,故笑左旋多巴姨與Vit脫B6合用其慌外周不靈良反應(yīng)柴增強(qiáng).姜2與墨外周多愉巴脫羧惹酶抑制客劑α-彈甲基多媽巴肼或斯芐絲肼徹合用可長(zhǎng)增加療樓效.培3外抗精杠神病藥搜(如吩畝噻嗪類犁,丁酰迷苯類)襯禁與左甜旋多巴錢合用,堂因前者值阻斷D役A受體迫.二、左脂旋多巴增侄效劑一）多巴賣脫羧酶抑鋤制劑外周多伶巴脫羧坡酶抑制呼劑，不啟易通過管血腦屏曾障。單管獨(dú)應(yīng)用斧對(duì)PD熔無治療駕作用，辟主要與嗚左旋多儀巴按一組定比例脾制成復(fù)老方左旋姥多巴制稿劑減少攪L-d升opa照在外周偶脫羧轉(zhuǎn)身變?yōu)镈確A，使關(guān)外周D還A減少湖，L-改dop位a進(jìn)入富中樞增倉(cāng)加而增信強(qiáng)L-歲dop纏a的療司效。用貌量減少獸75%零。1、卡胳比多巴（a-甲基劣多巴）信尼麥（sin掘emet模,心寧美棕）左旋多巴筒：卡比多盯巴=10忙：1（1昏00mg吊：10m皺g）復(fù)方芐趟絲肼（美多斯巴，M蝴ado私par紫）左旋多梯巴：芐妨絲肼=澡4∶1建（10址0mg幼∶25別mg）聯(lián)合用脾藥主要粒優(yōu)點(diǎn)1、提高釀左旋多銳巴療效獲（增效桂）2、減少嫌外周副作瓦用3、減少景左旋多巴傭用量（7休0~80濱%）二）、單胺氧別化酶B爬抑制藥（MAO努—BI）司來吉區(qū)蘭（Se獨(dú)leg腎ili窩ne）為特異性非MAO—厭BI。M腐AO共同參與報(bào)酪胺和D無A的降解寺。近年研究木發(fā)現(xiàn)：M液AO—B馬在PD的貼發(fā)病機(jī)制狂中起重要泡作用。甲絞苯四氫吡惑啶戲（神經(jīng)毒未性）,引川起神經(jīng)元酸變性壞死政；長(zhǎng)期應(yīng)呆用左旋多庸巴，腦內(nèi)創(chuàng)DA含量創(chuàng)增高，A型報(bào)（外周腸啊道）B型（中開樞）MAO-東B因此，框早期應(yīng)唐用MA立O—B蒸I，保租護(hù)黑質(zhì)甩DA神音經(jīng)元，款延緩P周D的發(fā)吸展。司練來吉蘭衡與左旋頭多巴合饒用，可聞減少后循者的劑埋量和副牙作用，山使左旋汗多巴的被“開關(guān)哄”現(xiàn)象按消失。在軌MAO怪-B氧努化下產(chǎn)珠生自由痛基。也凈是導(dǎo)致仙神經(jīng)元接變性和趨PD病厲情發(fā)展非的危險(xiǎn)柿因素之吼一。本品又是持抗氧化劑然，阻滯D招A過多氧鞭化應(yīng)激過塘程中·O師H自由基飽的形式，的保護(hù)DA嘉神經(jīng)元，并延緩PD狂病情發(fā)展蜓，尤其與眠維生素E別合用有望泥成為早期法PD首選糧藥。三）CO帳MP抑制礦劑Ldo堂pa的降解1、多巴脫泰羧酶職L沿-do狗pa毯DA2、CO逢MP舊L-d侍opa妥3勿-o-甲皮基多巴競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)煉系統(tǒng)影響L-明dopa吸收和釋入腦COMP柏抑制劑結(jié)果基L-do耐pa降解寶減少、中索樞競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)紫吸榆收增強(qiáng)療效COMP默抑制劑藥但物：托卡朋抑制外周湖、中樞C接OMP，松作用強(qiáng)三）、D痰A(chǔ)受體激看動(dòng)劑溴隱亭衫：中樞，興奮D2，部分抑制哥D1，也較弱身的興奮外周D1、a（表現(xiàn)副作摔用）。小劑量：其他作翼用--激找動(dòng)垂體D2，抑制催乳眨素、生長(zhǎng)候激素分泌策，大劑量：激動(dòng)黑飲-紋系統(tǒng)興D2。本藥易默進(jìn)中樞使，不受瘦酶影響柳，T1/2駁=6~8H鉤。對(duì)重癥幅較好，對(duì)重于對(duì)L-d濟(jì)opa敘或L-柱dop謹(jǐn)a+外副周脫羧炸酶抑制符劑療效倍減低，剛出現(xiàn)開判-關(guān)現(xiàn)伙象者，竊可減少甘上述藥級(jí)物用量律。為減少罩外周不棒良反應(yīng)思，可從揭小劑量坑開始。小劑量用奪于回乳、虹催乳素分失泌過多、梳肢端肥大弟癥。。四）、促任DA釋放種藥金剛烷準(zhǔn)胺（a棟man馬tad坦ine李）機(jī)制：促拖進(jìn)黑質(zhì)—朋紋狀體D乳A神經(jīng)末邀稍釋放D黃A、抑制愿再攝取、佛直接興奮帶DA等，月尚有抗膽閑堿作用。作用快灶、維持亮?xí)r間短數(shù)。連用堤4~8耳周作用料逐漸減蔽弱。作參用《L址dop總a，而跡》抗膽甚堿藥，雖合用增栽強(qiáng)療效痰。二、中奮樞骯膽煤堿藥苯海索材（be鬼nzh轟exo倡l,安唇坦)機(jī)制：像中樞抗編膽堿作葉用選擇逝性較高收，外周踩抗膽堿糟弱，用停于各種臨帕金森鵲病，對(duì)張震顫好仰，對(duì)僵妻直、運(yùn)役動(dòng)障礙標(biāo)較差，幟也減少見流涎。藏但總體籮療效不蒙高。可肆用于擬擁多巴胺嫩類藥物河不耐受捷、或療世效不佳巴時(shí)?？稍栌糜诳拐艟癫∪仕幰疝D(zhuǎn)的錐體焰外系癥趟狀（帕嬸金森綜染合癥）核。帕金森茶病藥物姜治療臨背床評(píng)價(jià)帕金森病禾病因及發(fā)只病機(jī)制的予研究正在電發(fā)展，目墾前尚無預(yù)悅防或根治媽此病的公針認(rèn)的辦法守，上述各響種治療思鵲路各有依份據(jù)，各種摩藥物治療弱雖都可能骨使病人癥棵狀在一定終時(shí)間內(nèi)獲夸得一定程窯度的好轉(zhuǎn)瞎，但幾乎倍皆不可能景阻止本病條的自然發(fā)酷展。長(zhǎng)期應(yīng)俱用左旋嬌多巴類貌藥，特炒別在劑華量過大干時(shí)，腦胳內(nèi)DA府升高，蘭在MA壓O—B塘催化下肌，產(chǎn)生礙自由基蘇，是增追加或加館重神經(jīng)原元變性瞞，導(dǎo)致翼本品久炒用后療肌效漸減廈的促成媽因素之器一。所訴以，近業(yè)年來神龍經(jīng)科臨辦床醫(yī)師殺中有人族主張：在病人辮病情允季許的條川件下宜組盡量推移遲開始宜應(yīng)用左兇旋多巴應(yīng)的時(shí)間泳，在應(yīng)番用中應(yīng)獸注意掌言握劑量拒、療效峰與不良溝反應(yīng)之粉間的關(guān)固系，達(dá)旁到一定托程度的柿療效即豎可，不塘宜追求區(qū)所謂“媽最大療蹤蝶效”，堡更宜嚴(yán)疼防超量想?？寡趸卧~療雖然提完出了保護(hù)亡神經(jīng)細(xì)胞豈，延緩疾費(fèi)病進(jìn)展的斥目的，但縱經(jīng)驗(yàn)尚待賠總結(jié)確認(rèn)極。醫(yī)生必泛須根據(jù)病鉤人病情選學(xué)擇藥物，禽并隨時(shí)調(diào)企整。第二節(jié)抗阿爾茨宅海墨病藥老年性劫癡呆：稿1鹽）原發(fā)搜性，即鑼阿??；2）血管松性。阿病表現(xiàn)為順，記憶甜、判斷盞、思維銹能力進(jìn)敬行性減菌退乃至田喪失。躲占老年薦癡呆總聽數(shù)的7妖0%，胃65歲彎以上發(fā)警病率為盲6.9濾%，9乞5歲后順達(dá)90煎%。阿組病完全雕不同于彈正常老蹦化，其書發(fā)病機(jī)碼制不清首，可能豪為：海馬、廣前腦基尖底部神山經(jīng)原脫倍失，表佳現(xiàn)為該駁部位細(xì)恥胞外“題淀粉樣粉蛋白沉仁積和神搞經(jīng)原內(nèi)梯纖維纏若結(jié)”，肺使神經(jīng)鍬原功能孔發(fā)生障礙。僅從嘴遺傳性觸癡呆的足研究（址片面）灣見：淀峽粉樣蛋離白沉積洲和淀粉夢(mèng)樣蛋白擊前體（昆APP他)的忽變性等寺有關(guān)，APP娘基因現(xiàn)在b-分涼泌酶減切叼下成為b咳-淀粉貌樣蛋白（蒙bA）執(zhí)，后者可省誘發(fā)膽堿跑能神經(jīng)功宏能低下，療尤其海馬萄皮質(zhì)層。乒它是一種單乙酰膽堿躲釋放抑制泳因子；b攏A還可破腎壞神經(jīng)原甜鈣穩(wěn)定，義導(dǎo)致神經(jīng)慨原鈣超負(fù)圍荷，導(dǎo)致定損傷?？拱⒉∷加^路b-允分泌酶戒抑制劑摸雌拖激素bA休疫苗拉神經(jīng)蛛生長(zhǎng)因敗子非甾體抗底炎藥擬膽堿藥氧自由環(huán)基清除塊劑研究發(fā)現(xiàn)河，自由基廁引起的細(xì)辯胞凋外亡抖、炎癥反悉應(yīng)、海馬匠組織萎縮唉導(dǎo)致膽堿猜能神經(jīng)功貢能障礙和尼膽堿能受犬體減少、苦都可能參然與本病形禮成。膽堿酯咐酶抑制步劑他克林（清tacr引ine銅)[體內(nèi)止過程]個(gè)體差異抽大，口服陰受食物影這響，脂溶蝦性高，分貴布廣。[作用險(xiǎn)、機(jī)制旋]予1、抑制膽堿釋酯酶，使倉(cāng)ACH協(xié)；2、（+）M立-R、N上-R（A跨ch釋放具）；3、間接增掛加5-籃HT、蠟NMD鐮A（興要奮性天父門冬氨沈酸）；[應(yīng)用紡]目前最樹有效的呼藥物（融綜合的肌結(jié)果）屠。與卵刻磷脂合糠用，延攻緩病程酷6-1負(fù)2個(gè)月紗，提高據(jù)病人認(rèn)神知和自亮理能力金。[不良曉反應(yīng)]悄肝求毒性（25繪%），野雖停藥浩后肝功梯和恢復(fù)翠，但再綢次用藥卷肝毒性藏出現(xiàn)更靠快；大田劑量見煌膽堿癥沃狀；而特限制應(yīng)烏用4、促咸進(jìn)組織亭對(duì)糖的未利用。多奈哌吵齊[作用特現(xiàn)點(diǎn)]為第二遠(yuǎn)代。F繳100牢%，T環(huán)1/2長(zhǎng)(70端H),閑不受食箏物影響臭.與他?？肆直蓉M,中樞選擇性高曲,外周反并應(yīng)少.加蘭他在敏[作用扣特點(diǎn)]為二代.導(dǎo)對(duì)神經(jīng)原賓膽堿酯酶選擇性糊高,療效籃似他克勇林,無肝毒性蘆,用藥即6-8傳周療效魚明顯,辣是重要恰的治療紐奉藥物.美曲磷乓酯(敵辟百蟲)[作用捐特點(diǎn)]為一代強(qiáng).尚能會(huì)使DA麥和NA里,提高限病人認(rèn)配知和行腫為能力驚，也可剝改善情旬感癥狀