臨床合理用血與自體輸血

關(guān)于臨床合理用血與自體輸血第1頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、輸血形勢(shì)嚴(yán)峻第2頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異體輸血危險(xiǎn)性仍高輸血需求量逐年增高臨床不合理輸血仍高公民的自愿獻(xiàn)血率低第3頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.異體輸血的危險(xiǎn)性

免疫抑制發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)溶血反應(yīng)

第4頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可以通過(guò)輸血傳播的傳染病

愛(ài)滋?。℉IV）乙型肝炎

（HBV）

丙型肝炎（

HCV）巨細(xì)胞病毒（CMV）梅毒瘧疾

第5頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)缺陷使輸血存致病風(fēng)險(xiǎn)公眾要樹(shù)立正確的用血觀念，能不輸血的時(shí)候就不要輸血。

“即使我們用最好的試劑、最科學(xué)的方法、最靈敏的儀器、最優(yōu)秀的人員去檢驗(yàn)，還是有一段危險(xiǎn)期檢查不出來(lái)。輸血只有在不得不用的時(shí)候，我們才選擇使用。”

第6頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.輸血需求量逐年增高10多年前我國(guó)臨床用血量約800噸,2011年上升到4000噸,每年以7%-10%的速度遞增

。我國(guó)的人均用血量?jī)H為1.6ml，北京、上海為5.4ml,而全球平均為8ml，美國(guó)25.6ml。血液供求矛盾將不斷擴(kuò)大。潛在的醫(yī)療用血需求會(huì)越來(lái)越大。大城市、大醫(yī)院

血源緊張的程度已影響了正常醫(yī)療,一些大中城

市每年仍可能發(fā)生季節(jié)性“血荒”

。

第7頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床不合理輸血率仍高不合理輸血占30%以上第8頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.自愿獻(xiàn)血率低

從全國(guó)來(lái)看，公民無(wú)償獻(xiàn)血的血源不足。來(lái)自WHO（2007）的報(bào)告，1000人獻(xiàn)血率如下：<5

非洲亞洲部分5-

9.9

亞洲部分（包括中國(guó)）拉美部分10-

19.9

拉美部分20-

29.9

俄羅斯>30

歐洲美國(guó)

第9頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

5.自己的血是最安全的血第10頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防止血液傳播性疾病防止輸血不良反應(yīng),防止因大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術(shù)后感染緩解血源緊張,特殊血型,宗教信仰,大失血,突發(fā)事件第11頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二.血液保護(hù)的概念

少出血,少輸血,不輸血

科學(xué)合理用血自體輸血

預(yù)防血液傳播性疾病和輸血不良反應(yīng),

第12頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三.自身輸血-血液保護(hù)的重要手段第13頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自身輸血的種類貯存式自身輸血急性等容血液稀釋回收式自身輸血第14頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.貯存式自身輸血術(shù)前一定時(shí)間采集患者自身的血液進(jìn)行保存,在手術(shù)期間輸用。第15頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貯存式自身輸血的適應(yīng)癥一般情況好，擇期大手術(shù)孕婦嚴(yán)重輸血反應(yīng)史稀有血型為家庭成員供血邊遠(yuǎn)地區(qū)第16頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貯存式自身輸血的缺點(diǎn)需要血庫(kù)儲(chǔ)存多次采血,延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間有一定風(fēng)險(xiǎn):

降低患者術(shù)前Hb

細(xì)菌污染,

過(guò)期可能浪費(fèi)第17頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.

血液稀釋麻醉后，抽取一定量自身血，同時(shí)輸入膠體液或等滲晶體液使血液適度稀釋、Hct↓、減少術(shù)中血液有形成份丟失。第18頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液稀釋的缺點(diǎn)：操作需一定經(jīng)驗(yàn)，需要人員和時(shí)間，可能誘發(fā)心肌梗死和肺水腫。有較多的禁忌證:

貧血,凝血功能障礙,心功能不全,嚴(yán)重低蛋白血癥或肝腎功能不全第19頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.回收式自身輸血第20頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月*使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)行回收，經(jīng)抗凝、濾過(guò)、分離、清洗后，所得的濃縮紅細(xì)胞回輸給患者。第21頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“血液保護(hù)”的重要內(nèi)容之一，就是要將術(shù)中失去的血盡可能收回來(lái)，以減少異體血輸入。什么是最好的血？“自體血”。第22頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濃縮紅細(xì)胞回輸

濾過(guò)貯存分離清洗凝塊、異物破碎紅細(xì)胞抗凝藥血小板、游離Hb、組織碎片*術(shù)中自體血回輸?shù)牧鞒蹋盒g(shù)野血負(fù)壓吸引肝素鹽水第24頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月*庫(kù)血與自體血紅細(xì)胞比較庫(kù)血自體血2,3-DPG含量低高形態(tài)及運(yùn)氧能力異常差正常好變形性及聚集性下降增加正常好抗酸緩沖力差好壽命及活力縮短差正常好第25頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證

預(yù)計(jì)術(shù)中失血400ml以上的無(wú)菌手術(shù)。其應(yīng)用范圍：1）創(chuàng)傷出血：大血管損傷、胸腔內(nèi)出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷等；2）心臟、大血管外科手術(shù)；3）骨科：全髖置換術(shù)、骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形矯正）等；第26頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4）婦產(chǎn)科：異位妊娠破裂大出血等手術(shù)；5）腹部外科：肝脾手術(shù)、門(mén)脈高壓分流術(shù)等；6）神經(jīng)外科：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、原發(fā)性癲癇、腦外傷手術(shù)等；7）其他適合血液回收利用的情況。第27頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證

1）血液被消毒液、細(xì)菌等污染時(shí)；2）回收血液出現(xiàn)大量溶血時(shí)；3）回收血中有惡性腫瘤細(xì)胞時(shí)（已發(fā)生血行轉(zhuǎn)移等特殊情況除外）；4）伴有敗血癥、鐮狀細(xì)胞貧血等不適合血液回收的情況；第28頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

骨科手術(shù)

創(chuàng)傷大、出血多、不易止血。無(wú)菌條件好，是應(yīng)用血液回收機(jī)最多的一類手術(shù)。

第29頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

部分病例回收血中混有較多的脂肪，將不急用的洗滌紅細(xì)胞在輸血袋內(nèi)存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除。白細(xì)胞過(guò)濾器可去除99%的脂肪。出血快可因抗凝劑相對(duì)不足,形成纖維凝塊，應(yīng)加大抗凝劑，纖維凝塊可經(jīng)過(guò)濾清除。

術(shù)野可能含有骨碎片、骨水泥，盡量避免將上述內(nèi)容回吸,加大沖洗液量(1500ml清洗液清洗250ml)。必要時(shí)在回輸前通過(guò)白細(xì)胞過(guò)濾器將其大部清除。

第30頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心血管手術(shù)心臟手術(shù)已廣泛使用血液回收機(jī)。包括：瓣膜手術(shù)、

CAGB手術(shù)、先心病手術(shù)、非CPB手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)等。心臟手術(shù)常伴大量出血，創(chuàng)面大、肝素化、CPB等是紅細(xì)胞破壞的主要原因。體外循環(huán)的機(jī)械損傷、血液與空氣的接觸都可導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞，體外循環(huán)結(jié)束后的剩余血還有大量肝素。因此，術(shù)中出血及CPB殘留血均應(yīng)用血液回收機(jī)處理后再回輸為好。但CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間短的，可直接回輸。

第31頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)血液回收的應(yīng)用

手術(shù)種類：1）腦血管手術(shù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形。此類手術(shù)出血量大，是最適宜術(shù)中血液回收的類型。2）良性腫瘤：腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等，對(duì)疑有惡性的病例需在回輸時(shí)應(yīng)用白細(xì)胞過(guò)濾器。3）惡性腫瘤：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤，可在開(kāi)關(guān)顱時(shí)使用，取瘤期間禁用血液回收。4）閉合性顱腦損傷。對(duì)位于靜脈竇區(qū)的或可能損傷動(dòng)脈和大靜脈的凹陷骨折手術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)。5）原發(fā)性癲癇第32頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)外科手術(shù)的出血特點(diǎn)

1）出血主要在操作臨近大血管和靜脈竇，以及切除供血豐富的腫瘤時(shí)。快速大量出血時(shí)難以準(zhǔn)確止血；2）開(kāi)關(guān)顱期間，易發(fā)生較快較廣泛的滲血。

對(duì)上述估計(jì)可能發(fā)生快速大量出血時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備同時(shí)使用2-3條吸引器收集出血，并采用3000容量大貯血罐。必要時(shí)可用較大的負(fù)壓吸引，以保證吸引效果。第33頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝脾手術(shù)、門(mén)脈高壓分流術(shù)此類手術(shù)出血多，是回收的適應(yīng)證。但患者可能有凝血異常。擠壓肝組織可能釋放某些酶，有膽汁等混入的可能，需具體分析、處理。第34頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月外傷、出血：宮外孕肺及肋間動(dòng)脈損傷脾破裂、肝破裂心臟外傷胸腹聯(lián)合傷腸系膜動(dòng)脈損傷股骨干骨折、股動(dòng)脈損傷第35頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液流出血管外，回收以<24小時(shí)為宜懷疑血液被細(xì)菌、糞便污染和血液嚴(yán)重溶血者，應(yīng)為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時(shí)，其部位在膽管以上，可作回收;以下部位慎用，應(yīng)可引起全身感染。第36頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回收的注意事項(xiàng)第37頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月凝血障礙

血液回收的大出血病人常伴有凝血障礙，多數(shù)非血液回收所致。應(yīng)依據(jù)凝血方面的檢查針對(duì)病因作相應(yīng)的處理。1）血液回收僅為濃縮紅細(xì)胞，出血量大可致凝血因子、纖維蛋白原的破壞減少的凝血障礙，即稀釋性凝血病。若PT或APTT>正常1.5倍，應(yīng)給予新鮮冰凍血漿（FFP）。有時(shí)尚需輸用纖維蛋白原。2）若血小板少於5×109/L，則應(yīng)予以補(bǔ)充血小板，有建議每回輸3000

ml的回收血液時(shí)需補(bǔ)充3

UFFP和12

UPlt。第38頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3）如考慮為大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間），ACT明顯延長(zhǎng)，可給予魚(yú)精蛋白拮抗。4）當(dāng)出血傾向使用以上手段均難以控制時(shí)，可以補(bǔ)充新鮮（最長(zhǎng)不超過(guò)采血后24

--

48小時(shí)）全血或血漿，多能在短時(shí)間內(nèi)糾正出血傾向。第39頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿游離血紅蛋白清洗不夠,可發(fā)生血紅蛋白血癥，嚴(yán)重者產(chǎn)生血紅蛋白尿，對(duì)少尿患者有害。當(dāng)游離血紅蛋白水平在1.5g/L以下時(shí)一般為一過(guò)性的血紅蛋白尿，可于一周內(nèi)自行恢復(fù)，無(wú)需特殊處理。第40頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸應(yīng)避免回收以下內(nèi)容：1)藥物凝固劑,海綿/纖維樣物：明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等?？梢鹣到y(tǒng)凝塊或栓塞。2)灌洗液酒精、抗生素、聚維酮碘、漂白劑、過(guò)氧化氫、高漲鹽水、低漲鹽水等?？梢鸺t細(xì)胞溶解、皺縮或凝固3)其他羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等?？梢鹉?、栓塞、紅細(xì)胞溶解。處理：避免回吸上述物質(zhì)，局部用大量生理鹽水沖洗。

第41頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月最好使用＜40m的血液過(guò)濾器充分抗凝回收的血液（500mlN.S中肝素1.5萬(wàn)u）吸引器負(fù)壓不＞-200mmHg第42頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

*特殊病例對(duì)于回收血中可能含有細(xì)菌、羊水、腫瘤細(xì)胞的條件。是否采用自體血回收，應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)病人的個(gè)體情況、最新的進(jìn)展，權(quán)衡利弊決定。第43頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1)產(chǎn)科出血中的應(yīng)用術(shù)中自體血回收作為血液保護(hù)的重要部分，目前尚未被產(chǎn)科常規(guī)地采用，主要基于可能導(dǎo)致的妊娠婦女羊水栓塞和發(fā)生同種異體免疫的擔(dān)憂。近年來(lái)隨著臨床實(shí)踐，上述可能導(dǎo)致并發(fā)癥的理論并未得到支持。因而，許多國(guó)家ICS在產(chǎn)科的應(yīng)用已有明顯的進(jìn)展。第44頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2)腫瘤患者應(yīng)用的近展不推薦其用于惡性腫瘤病例，是因考慮到可能腫瘤細(xì)胞被回輸而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。但一些報(bào)道提示的ICS使用，并未明顯引起腫瘤的轉(zhuǎn)移：兩組關(guān)于根治性前列腺切除術(shù)及膀胱切除術(shù)病例，ICS的使用未有腫瘤轉(zhuǎn)移及存活時(shí)間的差別。前瞻性的肝癌手術(shù)的研究，也顯示用與不用的兩組無(wú)轉(zhuǎn)移率的差異。相反，有證據(jù)表明異體輸血本身有術(shù)后感染和疾病復(fù)發(fā)的可能。第45頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NICE(英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署)于2008年4月批準(zhǔn)在泌尿外科惡性腫瘤病例使用?，F(xiàn)在已可常規(guī)用于上述病例。術(shù)中血液回收應(yīng)避開(kāi)腫瘤部位，以免腫瘤細(xì)胞回吸。體外實(shí)驗(yàn)證明白細(xì)胞過(guò)濾器可顯著減少腫瘤細(xì)胞。第46頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3)腸道污染腸道污染是ICS的禁忌癥，除非是緊急大出血。然而，有報(bào)道腹部創(chuàng)傷行開(kāi)腹手術(shù)的患者，自體血回輸可顯著減少異體血用量，但術(shù)后感染率、死亡率與是否自體血回輸無(wú)相關(guān)。相關(guān)必要的措施：對(duì)腹腔瘺出物作再初的評(píng)估增加沖洗液量使用廣譜抗生素第47頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自身輸血的聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前自身貯血術(shù)中ANHAHH術(shù)中血液回收術(shù)后自體血回收第48頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4)術(shù)后自體血回收(Postoperativebloodsalvage)

術(shù)后自體血回收是自體血回收的一種有效方法，通常采用過(guò)濾血液的裝置，但有爭(zhēng)議。清洗的方法更理想。第49頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四.臨床合理用血第50頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.制度

第51頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月山東省衛(wèi)生廳文件《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》2011.10第52頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）第53頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第54頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)第55頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工

職能

人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢驗(yàn)等相關(guān)專業(yè)的專家第56頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）履行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2）監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)。第57頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。2．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。第58頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%

相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制度要求符合率100%。

用血適應(yīng)證合格率100%。第59頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。

自體輸血率達(dá)到

25%-

35%。第60頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.

血液管理第61頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血液管理是一項(xiàng)綜合性措施，

需要各科的合作，

有一個(gè)共同的指南。第62頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各科合作醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)管理,宣傳推廣輸血科安全的血源,成分輸血,自體輸血手術(shù)科微創(chuàng)手術(shù)，嚴(yán)格止血，合理用血麻醉科減少出血，合理用血，血液保護(hù)血液保護(hù)既是制度的要求又是自覺(jué)的行動(dòng)第63頁(yè)，課件共72頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不輸或少輸血：術(shù)前貧血的評(píng)估和處理，提高患者的Hb，提高對(duì)手