高血壓臨床醫(yī)學概論

高血壓臨床醫(yī)學概論1第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四概述高血壓（Hypertension）是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。高血壓

原發(fā)性高血壓（EssentialHypertension）（高血壓?。├^發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）在高血壓患者中原發(fā)性高血壓占95%以上，繼發(fā)性高血壓不足5%。2第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四類別收縮壓(mmHg)舒張壓（mmHg）正常血壓＜120＜80正常高值120—13980—891級高血壓（輕度)140—15990—992級高血壓（中度)160—179100—1093級高血壓（重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜

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血壓的分類

當收縮壓和舒張壓分屬不同分級時，以較高的級別作為標準。3第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓診斷標準未服用降壓藥物情況及靜息下非同日2次或以上血壓測量值平均值:SBP≥140mmHg或(和)DBP≥90mmHg稱為高血壓4第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四我國高血壓的患病率

我國是高血壓大國，據(jù)1991年的調查結果推算目前高血壓患者已達2億以上。城市高于農村，北方高于南方青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。5第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

高血壓病是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、隱蔽最深的一種十分常見的心血管病。高血壓和動脈硬化是引起人類心腦血管病的罪魁禍首。三高：患病率高，致殘率高，死亡率高三低：知曉率低，服藥率低，控制率低（26.3％）（12.1％）（2.8％）6第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性高血壓是一種原因不明的疾病，其發(fā)生是由遺傳因素和環(huán)境因素兩方面共同作用引起的，可能與下列因素有關：遺傳過量攝鹽高血壓的危險因素7第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四超重精神緊張高血壓的危險因素8第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四缺乏鍛煉酗酒高血壓的危險因素9第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素原腎素ATIATII（RAAS系統(tǒng)）血管收縮醛固酮外周阻力鈉潴留高血壓ACE交感神經(jīng)活性亢進兒茶酚胺釋放增加內皮功能異常NO、PGI2ET-1(內皮素1)ATⅡ鈉、肥胖、高血壓發(fā)病機制10第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病理一心臟

1.血壓↑→左心室負荷↑→心肌肥厚，心室擴大→心力衰竭。

2.血壓↑→脂質沉積于動脈內膜→動脈粥樣硬化。二腦血管痙攣，血栓形成→腦梗塞。血管壁壞死→微動脈瘤→腦出血。11第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四三腎臟入球小動脈變性，纖維化→腎實質缺血→腎單位萎縮，消失→腎功能衰竭。四視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化→出血、滲出。12第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四病理心腦腎視網(wǎng)膜心臟擴大腦出血腎萎縮視網(wǎng)膜小動脈硬化狹窄13第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一般表現(xiàn)早期可無癥狀，或可有頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等。晚期常出現(xiàn)心、腦、腎等重要器官受損或功能障礙。體征：S1↑、A2↑、收縮早期噴射音14第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥：

靶器官受損的表現(xiàn)心：心絞痛、心梗、心力衰竭。腦：腦血栓形成、腦出血。腎：腎動脈硬化、腎衰。動脈：動脈閉塞性疾病，夾層動脈瘤。眼底：視網(wǎng)膜動脈變細、狹窄，眼底出血或滲出，視乳頭水腫。

15第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四16第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四17第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四18第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四19第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四20第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的急重癥--惡性高血壓＊

1-5%中、重度高血壓可發(fā)展為惡性高血壓。＊

發(fā)病急驟，多見于中、青年。＊

血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg。＊

頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和視乳頭水腫。＊

蛋白尿、血尿、管型尿及腎功能衰竭。＊

進展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中、心力衰竭。21第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的急重癥—高血壓危象

＊

交感神經(jīng)活性亢進，兒茶酚胺↑→周圍小動脈暫時性強烈痙攣→BP急劇上升。

＊表現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等，重者可出現(xiàn)心絞痛、急性左心衰竭（肺水腫）或高血壓腦病。22第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓的急重癥—高血壓腦?。?/p>

過高的血壓突破了腦血流自動調節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多，引起腦水腫和顱內壓升高所產生的臨床征象。＊臨床表現(xiàn)為頭痛、神志改變、煩躁、意識模糊，嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷。23第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四老年高血壓的特點＊≥60歲的高血壓即為老年高血壓。＊

50%以上為單純收縮期高血壓。＊

常有不同程度的靶器官損害，如：腦卒中、心力衰竭、心肌梗死和腎功能衰竭。＊

易造成血壓波動及體位性低血壓，尤其服用降壓藥物時，脈壓差增大。24第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查

血尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、脂質、血糖、電解質。心電圖、心臟相和眼底檢查。動態(tài)血壓1、診斷“白大衣性高血壓”

2、判斷高血壓嚴重程度3、指導治療4、診斷發(fā)作性高血壓或低血壓25第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四診斷和鑒別診斷高血壓？原發(fā)性？繼發(fā)性？危險度？

靶器官損害？腎實質病變？腎動脈狹窄？主動脈縮窄？嗜鉻細胞瘤？皮質醇增多癥？原發(fā)性醛固酮增多癥？……臨床思路：26第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四27第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療目的降低血壓，緩解癥狀，防止心、腦、腎繼發(fā)性損害，降低病死率和致殘率

28第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療原則1.改善生活行為:減輕體重、減少鈉鹽攝入、補充鈣和鉀鹽、減少脂肪攝入、限制飲酒、增加運動2.降壓藥治療對象：一.高血壓2級或以上患者；二.高血壓合并DM或者已經(jīng)有心腦腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；三.血壓持續(xù)升高6個月，改善生活行為無效29第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療原則

3.血壓控制目標值

＊

老年高血壓患者BP＜140/90mmHg＊

中青年高血壓患者BP＜130/85mmHg＊

冠心病、腦中風、糖尿病患者BP＜130/80mmHg

＊

腎病患者BP＜125/75mmHg30第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四治療策略＊監(jiān)測血壓和其他危險因素＊改良生活方式，控制危險因素＊藥物治療＊定期隨訪，堅持治療31第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓防治的四大基石適當運動合理膳食戒煙限酒心理平衡32第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四情緒是生命的指揮棒（培根）

大度能容容世上難容之事開口常笑笑天下可笑之人33第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四WHO推薦降壓治療的六類藥物

利尿劑β-受體阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）ACE抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）α-阻滯劑34第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四利尿劑

氫氯噻嗪、安體舒通、速尿

作用：抑制腎小管對水鈉的重吸收，使血容量減少，心排出量降低，血壓下降。適用：輕、中度高血壓，尤其老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓。禁用：痛風。慎用：高脂血癥、高血糖、孕期。35第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四β受體阻制劑美多心安（美托洛爾）、心得安、比索洛爾

作用：減慢心率，使心排血量下降；抑制腎素分泌。適用：輕、中度高血壓，尤其是合并心率快、心絞痛、心肌梗死。禁用：急性心衰、哮喘、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、外周血管病。慎用：高甘油三酯血癥、糖尿病。36第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）

卡托普利（克甫定）、依那普利、貝那普利（洛丁新）

適用：各種程度高血壓，尤其伴有心衰、左室肥大、心肌梗死、糖尿病腎病。禁用：高血鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄。37第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四鈣通道阻制劑（CCB）

二氫吡啶類、維拉帕米、地爾硫卓

作用：阻滯Ca++內流，抑制心肌及血管平滑肌收縮。適用：心絞痛、周圍血管病、老年患者、收縮期高血壓、糖耐受不良。禁用：孕期。慎用：充血性心衰、心臟AVB。短作用制劑如心痛定不宜作為長期治療藥物應用。38第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四血管緊張素II受體阻滯劑：

氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦

適應證與ACEI一樣，但不會引起干咳α受體阻制劑：

特拉唑嗪（高特靈）、酚妥拉明（立其丁）其他：可樂定、甲基多巴、利血平（現(xiàn)已少用）

39第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

應用方法：

輕、中度高血壓從小劑量或一般劑量開始，2—3周后效果不滿意加量或換藥，必要時聯(lián)合用藥。

要求24小時穩(wěn)定降壓，并動態(tài)監(jiān)測血壓。盡可能使用長效制劑，減少血壓波動。

40第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征

利尿劑心力衰竭糖尿病老年患者收縮期高血壓

β阻制劑心絞痛

心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病

CCB心絞痛周圍血管病老年患者收縮期高血壓

ACEI心力衰竭心肌梗死糖尿病性腎病

ARBACEI咳嗽心力衰竭

α阻制劑前列腺肥大糖耐量異常41第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四比較合理的聯(lián)合用藥方案利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+ACEI或ARBCCB+β受體阻滯劑CCB+ACEI或ARB（黃金組合）三種降壓藥物里面必須包含利尿劑42第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥治療治療原則：迅速降低血壓(靜脈用藥)控制性降壓(24h內降20-25%48h內不低于160/100mmHg)合理選擇降壓藥(首選硝普鈉)避免使用的藥物(利血平)降壓藥選擇與應用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓、拉貝洛爾43第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四硝普鈉：直接擴張動、靜脈，用于各種高血壓急癥

50mg/500mlivdrip(10-25μg/min起)硝酸甘油：擴張靜脈及冠狀動脈，用于急性心衰或ACS

10mg/250mlivdrip（5-10μg/min)尼卡地平：降壓同時改善腦血流量，用于高血壓危象或急性腦血管病

0.5μg/kg/minivdrip44第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四

地爾硫卓：降壓同時改善冠狀動脈血流量，控制快速性室上性心律失常，用于高血壓危象或ACS

50mg/500mlivdrip(5-15mg/h)拉貝洛爾：β受體阻制劑兼有α受體阻滯作用，用于妊娠或腎功能衰竭

50mgiv或0.5-2mg/minivdrip45第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓急癥宜選用(

)

A

鈣拮抗劑、

B

ACEI、C

硝普鈉或者硝酸甘油針劑

D

利尿劑、

E

?受體阻滯劑、46第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四高血壓合并支氣管哮喘禁用A

鈣拮抗劑、

B

ACEI、C

硝普鈉或者硝酸甘油針劑

D

利尿劑、

E

?受體阻滯劑、47第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四惡性高血壓患者血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)升高達下列哪項：

A

、≥

140mmHg

B

、＞

140mmHg

C

、≥

130mmHg

D

、＞