高血壓合并危險(xiǎn)因素

高血壓合并危險(xiǎn)因素第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄中國(guó)高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素的患者的流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者需要什么樣的優(yōu)化降壓治療方案雅施達(dá)是高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者的首選用藥第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

中國(guó)高血壓發(fā)病率逐年升高調(diào)查當(dāng)年全國(guó)估計(jì)患病年齡標(biāo)化患病率（診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一采用1979～1980年標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)人口統(tǒng)一采用1964年全國(guó)人口，對(duì)象均為15歲以上年齡）中國(guó)心血管病報(bào)告.2010/衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編著.-北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2011.3第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四趙冬.CONSIDER研究.2010長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議危險(xiǎn)因素包括：吸煙，脂代謝異常，糖代謝異常，肥胖，缺乏體力活動(dòng)，高鹽狀態(tài)無(wú)其他危險(xiǎn)因素1個(gè)危險(xiǎn)因素2個(gè)危險(xiǎn)因素≥3個(gè)危險(xiǎn)因素患者率（%）94.2%合并≥1個(gè)危險(xiǎn)因素中國(guó)高血壓患者九成以上合并心血管危險(xiǎn)因素第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)高膽固醇血癥發(fā)生率逐年升高在15組35-59歲的中年人群中，研究我國(guó)心血管病主要危險(xiǎn)因素的流行病現(xiàn)狀國(guó)家”九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組.中華心血管病雜志，2001,29(2):74-79.第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年升高YangW,etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.1994年，調(diào)查19個(gè)省，224,251名年齡在25-64歲之間的中國(guó)居民2000-2001年，調(diào)查15,540名年齡在35-74歲之間的成年人2010年，調(diào)查14個(gè)省，46,239名20歲以上的成年人第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)持續(xù)高吸煙率令人堪憂全國(guó)15歲以上人群四次吸煙率調(diào)查比較中國(guó)心血管病報(bào)告.2010/衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編著.-北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2011.3第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)成倍增加最高可達(dá)40倍P＜0.0001高血壓+糖尿病+血脂異常+吸煙高血壓+血脂異常+吸煙高血壓+糖尿病+吸煙高血壓+血脂異常高血壓+糖尿病高血壓正常人群INTERHEART

研究：標(biāo)準(zhǔn)化急性心肌梗死病例對(duì)照研究，納入全球52個(gè)國(guó)家15,152名病例及14,820名對(duì)照人群，包括在中國(guó)的3030名病例和3056名對(duì)照受試者，評(píng)估高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等危險(xiǎn)因素與心肌梗死的相關(guān)性TeoKK,etal.Heart.2009;95:1857-64第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中國(guó)冠心病事件發(fā)生率和死亡率急劇上升中國(guó)冠心病流行病學(xué)預(yù)測(cè)：利用冠心病政策模型，采用中國(guó)冠心病危險(xiǎn)因素、冠心病發(fā)病率等流行病學(xué)數(shù)據(jù)建立中國(guó)冠心病預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)中國(guó)2000~2029年間的冠心病事件及死亡率。MoranA,etal.BMCPublicHealth.2008,8:3942020~2029vs.2000~2009中國(guó)冠心病事件將增加69%2020~2029vs.2000~2009中國(guó)冠心病死亡將增加64%第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心血管疾病已經(jīng)成為中國(guó)

第一位死亡原因天津市的調(diào)查統(tǒng)計(jì)了1999～2004年間全部死亡人數(shù)為342988例，每一年的死亡人數(shù)分別為54494例、59575例、56111例、56659例、59068例、57081例。中國(guó)心血管病報(bào)告.2010/衛(wèi)生部心血管病防治研究中心編著.-北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2011.3第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者，什么樣的優(yōu)化降壓治療方案才能更好減少心血管危險(xiǎn)？第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄中國(guó)高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素的患者的流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者需要什么樣的優(yōu)化降壓治療方案雅施達(dá)是高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者的首選用藥第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓較診所血壓更有效預(yù)測(cè)5年

心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)5292例未治療的高血壓患者，在基線采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓或診所測(cè)量血壓，隨訪8.4年，共646例患者死亡5年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（%）EamonDolan,etal.Hypertension.2005;46:156-161第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四-15%riskofCHDACEiCCBVerdecchiaP,etal.Hypertension.2005;46:386-392.28項(xiàng)試驗(yàn)包括9509例冠心?。òㄐ募」Ｋ篮凸谛牟∷劳觯┗颊撸容^接受ACEi或CCB的治療與接受利尿劑、β阻滯劑或安慰劑治療的療效，ACEi具有獨(dú)立于降壓外的降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)作用不同的降壓藥物在降低心血管事件方面療效不同第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四EHJ2012最新薈萃：

ACEi降低全因死亡，而ARB未能降低全因死亡第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ACEi降低MI風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于ARB

BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration,etal.JHyperten.2007;25:951–8p=0.002薈萃分析：納入26個(gè)ACEi/ARB同安慰劑/其他類藥物比較的大規(guī)模研究，評(píng)估ACEi和ARB主要心血管事件的影響ACEi第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2011年37項(xiàng)ARB研究的薈萃分析目的：評(píng)價(jià)與ARB相關(guān)的心血管預(yù)后以及其他預(yù)后。方法：在Pubmed、Embase、CENTRAL數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索2010年8月以前ARB與對(duì)照組（安慰劑/活性治療）比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；這些試驗(yàn)參與者至少為100人，隨訪研究至少為一年；對(duì)這些試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析。BMJ2011NewMeta-analysisBangaloreSetal.BMJ;2011;342-d2234.第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)果：共入選在37項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)、包括147020例患者。與對(duì)照組相比，ARB沒(méi)有升高心肌梗死（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.99，95%可信區(qū)間0.92~1.07）、全因死亡（1.00，0.97~1.02）、心血管死亡、心絞痛風(fēng)險(xiǎn)；另外ARB可以降低卒中（0.90，0.84~0.98）、心衰（0.87，0.81~0.93）和新發(fā)糖尿?。?.85，0.78~0.93）風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：ARB在降低血壓的同時(shí)，降低卒中、心衰以及新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有降低心肌梗死和全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARB降低血壓的同時(shí)未降低全因死亡率BMJ2011NewMeta-analysis0.1ARBsbetter10Controlbetter第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ARB降低血壓的同時(shí)未降低心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

BMJ2011NewMeta-analysis0.1ARBsbetter10Controlbetter第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四JNC7強(qiáng)制性適應(yīng)證推薦證實(shí)：

ACEi比ARB具有更出色的心臟保護(hù)作用醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEiARBCCB心力衰竭●●●●●●●●●糖尿病●●●●慢性腎病●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206–52.第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四冠狀動(dòng)脈血栓心肌缺血冠狀動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能紊亂心肌梗死心律失常和心肌損傷心臟重構(gòu)心室擴(kuò)張充血性心力衰竭終末期心臟病危險(xiǎn)因素:高血壓血脂異常胰島素抵抗吸煙DzauVJ,etal.Circulation.2006;114:2850-70RAAS(+)引起內(nèi)皮功能障礙是心血管事件鏈的始動(dòng)環(huán)節(jié)RAAS(+)第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RAAS-BK失衡所造成的內(nèi)皮功能障礙

在冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加中發(fā)揮關(guān)鍵作用高鹽攝入肥胖高血糖高血脂靶器官損害高血壓內(nèi)皮功能障礙(+)RAAS(-)緩激肽內(nèi)皮保護(hù)Ang-(1-7)內(nèi)皮保護(hù)AngII內(nèi)皮損傷第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TomiyamaH,etal.AmJHypertens.2005Feb;18(2Pt1):178-8222名高血壓患者分別使用ACEi或ARB交叉治療6周，通過(guò)測(cè)量充血反應(yīng)時(shí)前臂血流量的變化，評(píng)價(jià)藥物對(duì)內(nèi)皮功能的作用*ACEiARB*p

＜0.01*p

＜0.01*ACEi通過(guò)促進(jìn)緩激肽作用改善內(nèi)皮功能較ARB更優(yōu)第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四目錄中國(guó)高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素的患者的流行病學(xué)現(xiàn)狀高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者需要什么樣的優(yōu)化降壓治療方案雅施達(dá)是高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者的首選用藥第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雅施達(dá)——難以超越的RASI群多普利依那普利雷米普利雅施達(dá)?替米沙坦氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦坎地沙坦

唯一有以下證據(jù)的降壓藥物:7項(xiàng)發(fā)病率/死亡率研究54667

名患者已發(fā)表的隨機(jī)、雙盲、發(fā)病率/死亡率臨床試驗(yàn)，包括至少1000人以上的高血壓、冠心病、糖尿病和心力衰竭研究第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四*心血管危險(xiǎn)因素指：2型糖尿病、年齡（男性＞55歲，女性＞60歲）、吸煙、心血管疾病家族史、血脂異常、腹型肥胖對(duì)合并不同個(gè)數(shù)危險(xiǎn)因素的患者：雅施達(dá)?4-8mg強(qiáng)效降壓IonescuDD,etal.ClinDrugInvestig.2009;29(12):767-76第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四López-SendónJ,etal.EurHeartJ.2004Aug;25(16):1454-70.雅施達(dá)?半衰期更長(zhǎng)，降壓療效覆蓋24小時(shí)藥物半衰期雅施達(dá)24小時(shí)雷米普利8-14小時(shí)賴諾普利12小時(shí)福辛普利12小時(shí)依那普利11小時(shí)貝那普利11小時(shí)卡托普利2小時(shí)第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Physician’sdeskreference.2001.雅施達(dá)?T/P比值更高，降壓更平穩(wěn)第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓患者

80ans

n=3845高血壓患者n=19257穩(wěn)定性CAD患者n=12218卒中后患者n=6105AMI后患者n=1252舒張期心力衰竭n=850>50000patients超過(guò)24h的血壓控制，在心血管事件鏈不同階段均有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)糖尿病患者n=11140第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四培哚普利大型臨床研究一覽Year研究名稱患者人數(shù)劑量主要結(jié)果2001PROGRESS卒中后患者61054mg/d卒中：-28%2003EUROPA穩(wěn)定性冠心病患者122188mg/d心血管死亡、心肌梗死可復(fù)蘇的心臟驟停：-20%2005ASCOT高血壓患者192574--8mg/d心血管死亡:-24%;心血管事件和介入:-16%2006PREAMI心梗后患者12528mg/d死亡、心衰和重構(gòu):-38%2006PEP-CHF舒張性心衰患者8504mg/d死亡、心衰住院：-31%2007糖尿病患者111404mg/d血管事件：-9%;總死亡:-14%2008高血壓38452→4mg/d卒中：-30%總死亡：-21%第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四薈萃分析，納入30項(xiàng)采用ACEi治療的隨機(jī)對(duì)照研究，包含204,000例患者，比較不同ACEi對(duì)心血管終點(diǎn)的影響雅施達(dá)?的心臟保護(hù)作用優(yōu)于其他ACEi培哚普利

所有ACEI(包含培哚普利)SnymanJR,etal.CardiovascJAfr.2009Mar-Apr;20(2):127-34培哚普利所有ACEi第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四培哚普利預(yù)防心衰的發(fā)生或因心衰住院-39%P=0.002-37%P=0.033-26%P=0.02-28%NS穩(wěn)定性冠心病患者舒張性心衰心梗后患者卒中后患者EUROPAInvestigators.Lancet2003;362:782-88.ClelandJGF.EurHeartJ2006;27:2338-2345.PROGRESSCollaborativeGroup.EurHeartJ2003;24:475-484.PREAMIInvestigators.ArchInternMed.2006;166:659-666第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四0.600.700.80

0.901.001.50氨氯地平雅施達(dá)更好阿替洛爾芐氟噻嗪更好

pvalue

0.0283

<0.0001 0.0001

0.0030 0.0162

<0.0001 <0.0001

0.0227 0.0015

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<0.0001 0.0019

0.0001 <0.0001

0.0055 0.0015

0.0002 <0.0001糖尿病

非糖尿病吸煙

非吸煙肥胖

非肥胖老年人(>60years)

年輕人(≤60years)女性

男性左室肥厚（根據(jù)ECGorECHO）

無(wú)左室肥厚（根據(jù)ECGorECHO）原先有血管病變

原先無(wú)血管病變腎功能不全

無(wú)腎功能不全有代謝綜合癥

無(wú)代謝綜合癥所有病人Dahl?fB,etal.Lancet.2005;366:895–906對(duì)總體心血管事件和干預(yù)手術(shù)的影響雅施達(dá)?可顯著減少總體心血管事件第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期四雅施達(dá)?8mg顯著降低冠心病患者心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)92%patientsonplateletinhibitorsBaselinecharacteristicsRiskfactorsmedi