護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進演示文稿

護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進ppt演示文稿目前一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點優(yōu)選護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進ppt目前二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點什么是護理質(zhì)量管理？護理質(zhì)量管理是指按照護理質(zhì)量形成過程和規(guī)律，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護理服務(wù)達到規(guī)定的標準和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。目前三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點內(nèi)容綱要：概論安全管理中的細節(jié)問題護理缺陷管理標準及報告制度4123重點護理環(huán)節(jié)管理措施目前四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量標準1.2護理質(zhì)量管理首先必須確立護理質(zhì)量標準，有了標準，管理才有依據(jù)，才能協(xié)調(diào)各項護理工作，用現(xiàn)代科學管理方法，以最佳的技術(shù)、最低的成本和時間，提供最優(yōu)良的護理服務(wù)。目前五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量標準急救護理管理考核標準病房管理質(zhì)量標準分級護理質(zhì)量標準護理安全管理質(zhì)量考核標準護理文書質(zhì)量考核標準優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標準中醫(yī)特色護理質(zhì)量考核標準手術(shù)室、供應(yīng)室、血液透析室護理質(zhì)量標準目前六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理的意義護理質(zhì)量是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標志之一。質(zhì)量保證能提高患者的滿意度。是護理管理者的中心任務(wù)，也是醫(yī)院護理工作的主要目標。目前七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理的原則：

患者第一預防為主事實和數(shù)據(jù)化以人為本，全員參與質(zhì)量持續(xù)改進。目前八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理的目的

通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。目前九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理目標急救物品合格率100%（100分合格）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%護理工作滿意度≥98%基礎(chǔ)護理合格率≥95%（90分合格）特護、一級護理合格率≥95%（95分合格）護理表格書寫合格率≥98%（95分合格）目前十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理的目標年壓瘡（可避免的）發(fā)生率0感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%腕帶佩戴率100%用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%年事故發(fā)生率0目前十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理的目標嚴重差錯發(fā)生率≤0.5/百張床護理不良事件上報≥20例/百床/年高危患者入院時壓瘡的風險評估率≥90%高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率

≥90%護理人員繼續(xù)教育合格率100%護理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護理人員參加考試考核人數(shù)達100%目前十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)圖護理質(zhì)量管理委員會急救系統(tǒng)管理病房管理、分級護理中醫(yī)護理、院內(nèi)感染業(yè)務(wù)培訓、護理文書重點環(huán)節(jié)安全核查目前十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點各科室質(zhì)控小組管理分組負責手術(shù)室質(zhì)控小組各病區(qū)質(zhì)控小組供應(yīng)室、透析室目前十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量改進方案1不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。2不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準

3認真組織對各項質(zhì)量標準的學習、并落實。

4護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。目前十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量改進方案方案：567加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息8針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。目前十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量改進方案方案：10。9。護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。鼓勵不良事件的主動上報。11。加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度目前十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理部質(zhì)控管理委員會職責

【工作職責】1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課。目前十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點質(zhì)量管理委員會工作安排【工作安排】1、全院各護理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護理）患者護理、基礎(chǔ)護理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護理人員勞動紀律及規(guī)范服務(wù)等。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、急診等重點部門重點檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護理質(zhì)量：每日安排一名護士長值班，檢查夜間護理質(zhì)量。目前十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點質(zhì)量管理委員會工作安排護理文書檢查：每月到病案室檢查與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。4、每季度對科護士長及病區(qū)護士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每季度在護士長例會上進行護理不良事件分析，每半年全院護士講評。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，向醫(yī)院提供獎懲依據(jù)目前二十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點病區(qū)質(zhì)控組職責【工作職責】1、按照標準每月有計劃地對全病區(qū)的護理質(zhì)量進行檢查。2、科內(nèi)存在問題及時反饋，提出改進措施。3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施并落實。目前二十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點病區(qū)質(zhì)控組織工作安排1、制定護理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。2、檢查內(nèi)容同護理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護士晨會反饋，及時改進。5、每月將大科質(zhì)控組、護理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。6、每季度與科室質(zhì)量改進小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L險評估情況、手術(shù)部位標識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進行根本原因分析，提出改進措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，報護理部審批、備案。目前二十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點質(zhì)量管理活動

【工作職責】1、掌握專項護理質(zhì)量最新的信息，為護理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。2、針對專項護理質(zhì)量進行縱向、深入的管理。3、為護理部各項質(zhì)量標準的制定、修訂提出參考意見。4、發(fā)現(xiàn)專項護理質(zhì)量存在的問題，進行根本原因分析，提出改進意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。目前二十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點工作職責5、組長職責：確立小組活動所預期達到的目標，制定年度活動計劃，指導每項活動，做好年終小結(jié)，負責小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；完成各項工作，協(xié)調(diào)關(guān)系，資料整理，并為護士長出謀劃策；組員職責：小組成員服從組長的安排，積極參加各項活動。目前二十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理模式（一）PDCA循環(huán)管理（又稱戴明循環(huán)）1.概述PDCA管理循環(huán)就是按照計劃（plan）執(zhí)行（do）檢查（check）處理（action）4個階段來進行質(zhì)量管理，并循環(huán)不止進行下去的一種管理工作程，由美國質(zhì)量管理專家戴明提出。目前二十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理模式2.步驟（1）計劃階段：計劃階段包括制定質(zhì)量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的問題；②分析調(diào)查產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因；③找出影響質(zhì)量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。目前二十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理模式（2）執(zhí)行階段：執(zhí)行階段是管理循環(huán)的第5個步驟。它是按照擬定的質(zhì)量目標、計劃、措施具體組織實施和執(zhí)行。（3）檢查階段：是管理循環(huán)的第6個步驟。它是把執(zhí)行結(jié)果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執(zhí)行情況。在此階段，應(yīng)對每一項階段性實施結(jié)果進行全面檢查，注意發(fā)現(xiàn)新問題、總結(jié)經(jīng)驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。目前二十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點護理質(zhì)量管理模式（4）處理階段：包括管理循環(huán)的第7、8兩個步驟。第7步為總結(jié)經(jīng)驗教訓，將成功的經(jīng)驗形成標準，將失敗的教訓進行總結(jié)和整理，記錄在案，以防再次發(fā)生類似事件。第8步是將不成功和遺留的問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)中去解決。目前二十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點PDCA循環(huán)管理的特點（1）大環(huán)套小環(huán)，互相促進：整個醫(yī)院是一個大的PDCA循環(huán)小環(huán)支撐大環(huán)目前二十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點PDCA循環(huán)管理的特點（2）階梯式運行，每轉(zhuǎn)動一周就提高一步目前三十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點2016年第一季度護理缺陷分析各科室上報護理缺陷分析：27個護理單元一季度共上報54起，60人次上報護理不良事件1件目前三十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點各科室上報護理缺陷分析：

1執(zhí)行醫(yī)囑錯誤12例包括漏簽名、醫(yī)囑

未上治療單、皮試判斷結(jié)果后

未在醫(yī)囑單上顯示結(jié)果、未皮試提前加

藥等等2用藥錯誤4例包括提前配藥、漏擺藥

未告知用藥不良反應(yīng)和用法。3輸液卡未簽名、患者姓名填寫錯誤、

未簽滴速、提前拔針等8例。目前三十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點各科室上報護理缺陷分析：

4院內(nèi)感染方面4例包括換藥碗初步處理不規(guī)范、無

菌包過期、未消毒的包放在無菌柜內(nèi)、手術(shù)包忘貼標簽。5基礎(chǔ)護理存在的問題6例

包括使用三腔二囊導尿管不規(guī)范導致漏尿、輸氧管折疊

未及時發(fā)現(xiàn)影響給氧效果、手術(shù)病人未告知臥位和飲

食等等。6

其它16例包括巡視病房不及時影響工作質(zhì)量。目前三十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點發(fā)生缺陷的原因分析1人力資源較為緊張導致巡視病房不及時2工作人員責任心欠缺，抱僥幸心理、

工作馬虎、疏忽大意。3核心制度落實不夠，科室處罰不力。4質(zhì)控人員履職不夠，督查不及時。5工作人員基本功不扎實，操作錯誤

中醫(yī)護理水平欠缺。目前三十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點改進措施1各科室定期整改，向護理部上報書面

整改措施。2調(diào)相關(guān)科室頻頻出錯的員工離開護理崗

位，對少數(shù)員工談話，并扣除當月質(zhì)控

獎勵基金。3召開質(zhì)控分析會，發(fā)揮管理者的積極性4組織業(yè)務(wù)講課，加強“三基三嚴”訓練和

學習，落實全年培訓計劃和質(zhì)控目標。

目前三十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點

二、重點護理環(huán)節(jié)管理措施目前三十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點新畢業(yè)護士（新調(diào)入護士）

主要管理依據(jù)：

沒有或缺少臨床護理經(jīng)驗，對環(huán)境不熟悉，對護理制度和護理工作程序不熟悉，對患者病情不了解，特別對?？谱o理知識與技能缺乏了解或掌握，易發(fā)生質(zhì)量問題。

管理重點目前三十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點1、嚴格崗前安全教育，強化三基訓練，對臨床常用護理操作進行逐項培訓考試，使其掌握臨床常見的基本技能和應(yīng)急處理技巧。2、上崗后要求護士長對新護士加強培訓和管理，嚴格按護理制度、技術(shù)操作規(guī)程和護理常規(guī)約束其工作質(zhì)量。先安排責任心強、有一定工作經(jīng)驗的護師以上人員帶教，經(jīng)考核合格后方可單獨值班，同時要做到重點交代、重點跟班、重點監(jiān)督管理。主要管理措施

目前三十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點責任心不強或基礎(chǔ)理論不扎實、技術(shù)不熟練、能力低的護士

主要管理依據(jù)：

工作粗心、責任意識不強、不善于學習、不虛心，易滿足現(xiàn)狀，容易發(fā)生差錯。管理重點目前三十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點1、在日常工作中，視情況適當減少獨立工作的機會。2、工作中加強教育和監(jiān)督力度，嚴格跟蹤環(huán)節(jié)質(zhì)量。3、督促學習，加強“三基”培訓、考核力度。4、護士長安排經(jīng)驗豐富的高年資護士“一對一”幫教。主要管理措施

目前四十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點社會、心理原因致發(fā)生問題可能性增多的護士

主要管理依據(jù)：

發(fā)生了某種不幸的事情或家庭矛盾，將生活情緒帶到工作中來，以及有思想問題未得到解決致情緒波動的護士。管理重點目前四十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點注重臨床護理人員心理疏導工作。護理部定期進行心理講座，護士長力求成為護士的壓力緩沖站和能量加油站，在工作和生活中為護士提供同事支持系統(tǒng)。護士長要耐心、細致做好心理工作，工作中加強監(jiān)督、檢查力度。視情況調(diào)整班次，待調(diào)整好心態(tài)后再單獨值班，防止差錯、事故發(fā)生。主要管理措施

目前四十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點新入院、新轉(zhuǎn)入的病人

主要管理依據(jù)：

對環(huán)境陌生，醫(yī)護人員對病情了解不夠深入，隨時可能發(fā)生病情變化。管理重點

目前四十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點1、責任護士接待入院（轉(zhuǎn)入）病人要求做好入院宣教，盡快熟悉環(huán)境。2、及時與病人溝通，盡快掌握病情，同時嚴密觀察病情變化。3.護士長與新病人見面，作自我介紹，并了解病人情況。

主要管理措施

目前四十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點

特護、一級護理的病人

主要管理依據(jù)：

這類病人病情復雜、變化快，診療、處置多，操作復雜，工作緊急而又集中，容易發(fā)生意外出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生護理差錯。管理重點

目前四十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

1、嚴格執(zhí)行分級護理制度、護理查對制度和護理技術(shù)操作規(guī)范。2、落實護理質(zhì)量安全管理防范措施，如：搶救藥品、儀器、物品管理措施和防止差錯事故發(fā)生防范等措施。3、對護士的要求是技能嫻熟,準確掌握搶救藥品物品的放置位置,熟悉各種搶救儀器的使用方法。目前四十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理依據(jù)：

這類病人心里問題多或情緒不穩(wěn)定，不積極配合，往往就護理工作中的種種細節(jié)，提出各種問題，稍有疏忽，反應(yīng)就會強烈，對醫(yī)院或科室聲譽影響大。

管理重點

有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險的病人

目前四十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

1、護士長應(yīng)將易發(fā)生糾紛的護理環(huán)節(jié)，作為風險管理的重點環(huán)節(jié)實施管理。2、護士應(yīng)多與病人溝通，對病人提出的疑問要耐心解釋。3、加強巡視，觀察病人的情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)糾紛的苗頭，及時妥善解決。目前四十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理依據(jù)：

年齡大，且有些病人病情較重、復雜多變，對護理服務(wù)質(zhì)量要求高。管理重點

老年病人或無家屬陪護的病人目前四十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

1、嚴格執(zhí)行護理制度和操作規(guī)程。2、加強工作環(huán)節(jié)中的細節(jié)質(zhì)量管理。3、各項護理記錄及時、準確、客觀、規(guī)范。4、提供溫馨護理服務(wù)。

目前五十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理物品：

如：電源、氧氣、銳器、熱水瓶、熱水袋、冰袋等管理重點

高危物品的管理

目前五十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

按護理單元危險物品安全管理措施執(zhí)行。

目前五十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理依據(jù)：

易發(fā)生差錯管理重點

姓名相似、雷同的病人或藥品包裝相似目前五十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

護士長應(yīng)加強提醒，強調(diào)認真、仔細、反復查對，強調(diào)護士查對時“用手點、讀出聲”，培養(yǎng)良好的工作習慣，從源頭杜絕差錯。護士要了解病區(qū)現(xiàn)有的藥物包裝有無相似的，如果有的話一定要仔細核對藥名。目前五十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理依據(jù)：

配藥、輸液、輸血、注射、過敏試驗等。雖然是日常工作，但一旦發(fā)生差錯，都是人命關(guān)天的大事。

管理重點

護理操作環(huán)節(jié)管理目前五十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

護士長應(yīng)將操作環(huán)節(jié)作為護理管理中重點之重點。嚴格執(zhí)行查對制度、交接班制度和護理技術(shù)操作規(guī)范。目前五十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點重病人多，治療護理量大或護士人力少時

主要管理依據(jù)：

易忽略護理細節(jié)質(zhì)量與護理安全管理重點

目前五十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

護士長應(yīng)加強組織管理與人員合理調(diào)配，每天對病人的護理措施落實情況進行跟蹤、檢查、提醒，必要時報告護理部給予支援。目前五十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點節(jié)假日、雙休日、夜班、易疲勞時間、交接班時間

主要管理依據(jù)：

易出現(xiàn)護理缺陷的重點時段。節(jié)假日期間值班人員思想放松、警惕性降低，部分責任心不強的護士對患者護理不周，有章不循，工作依賴實習學生，對患者病情觀察不細，對其存在的不安全因素未采取預見性防范措施，導致發(fā)生護理安全差錯、事故或引起護患糾紛。管理重點

目前五十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

護士長應(yīng)經(jīng)常提醒、督促護士加強責任心，嚴格執(zhí)行節(jié)假日質(zhì)量督導制度和查對、級別護理和交接班制度護士長夜間查房，負責全院護理工作質(zhì)量監(jiān)控，組織危重患者搶救，保障物品供應(yīng)，進行人員調(diào)配等。護理部在節(jié)假日到病房檢查，促使臨床護士保持警惕，從而減少護理安全隱患，加強了薄弱環(huán)節(jié)管理。實行彈性排班，加大中午班及夜班的人力資源投入，解決了此段時間值班人員少，患者需求得不到滿足的矛盾

目前六十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點開展新技術(shù)項目的病人

主要管理依據(jù)：

新項目、新技術(shù)的未知因素較多，對工作計劃的安排與組織實施要求較高。管理重點

目前六十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

1、積極學習所開展的護理新技術(shù)相關(guān)知識與技術(shù)。2、召開護士會，研究、探討、落實護理措施、制定護理計劃。3、加強護理環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理，嚴格履行告知程序。4、落實護理質(zhì)量安全管理相關(guān)防范措施。目前六十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點易發(fā)生醫(yī)院感染的患者

主要管理依據(jù)：

長期臥床置管、臟器移植、血液透析、放化療、糖尿病等。這些患者免疫功能低下易發(fā)生醫(yī)院感染。

管理重點

目前六十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點主要管理措施

1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，落實消毒隔離措施。2、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴格履行告知程序。4、加強基礎(chǔ)護理。

目前六十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點搶救物品、儀器、藥品、毒麻藥品及一般藥品

主要管理依據(jù)：

管理不當，易發(fā)生嚴重的護理差錯或事故，也可發(fā)生嚴重的醫(yī)療糾紛。管理重點

目前六十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點嚴格執(zhí)行物品、藥品、器械、設(shè)備管理制度主要管理措施

目前六十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點高風險科室（急診科、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）主要管理依據(jù)：病情變化快，有轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)，對護士的要求高：技能嫻熟、觀察與判斷能力強、具有處理突發(fā)情況的能力。管理重點

目前六十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點科室有嚴格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程。加強護士搶救能力的訓練。加強對護士安全意識的教育。采取護士考核達標上崗的管理方法。制訂轉(zhuǎn)送患者流程，雙方護士嚴格做好交接。主要管理措施

目前六十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點

三、管理中的細節(jié)問題

目前六十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、堅持預防為主，確保質(zhì)量安全流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細節(jié)管理安全管理目前七十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點1、加強細節(jié)管理，保證護理安全細節(jié)體現(xiàn)品質(zhì)細節(jié)決定成敗強化護理安全過程控制，將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài)

目前七十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點2、加強流程管理強化安全程序?qū)嵤┏Ｒ?guī)工作流程制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程落實危重病人搶救程序啟用人力資源應(yīng)急管理流程

入院病人接待流程出院病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)科病人服務(wù)流程轉(zhuǎn)院病人服務(wù)流程靜脈輸液服務(wù)流程支助中心服務(wù)工作流程

……常規(guī)工作流程目前七十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點二、開發(fā)人力資源，打造質(zhì)量體系1、合理配備護士資源保障護理人力需要2、加強護士資格準入，認真落實崗位培訓3、注重?？谱o士培養(yǎng)，提高專業(yè)技能水平4、積極培養(yǎng)資源護士，強化臨床應(yīng)急能力目前七十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點三、加強重點環(huán)節(jié)管理，預防安全隱患輸血安全管理管道護理管理藥物不良反應(yīng)管理預防病人走失、跌倒、燙傷護理缺陷管理重危病人安全管理評估、告知、預報、監(jiān)控制度目前七十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點四、加強關(guān)鍵問題的管理關(guān)鍵制度的實施與管理查對、搶救、差錯事故管理、消毒隔離等關(guān)鍵病人的看護與管理疑難危重、術(shù)后、新入院及有發(fā)生醫(yī)療糾紛可能者關(guān)鍵人員的關(guān)心與管理護理業(yè)務(wù)骨干，新上崗的護士、進修人員、實習學生，因家庭、社會、人際關(guān)系、意外事故等所致精神負擔、心理壓力大的人員關(guān)鍵環(huán)節(jié)的重視與管理手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、特殊檢查與治療時

關(guān)鍵時間的掌控與管理交接班、節(jié)假日、夜班、工作繁忙、人員缺少和易疲勞時關(guān)鍵設(shè)備與藥品的控制與管理搶救設(shè)備、麻醉高濃度藥品……

目前七十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點五、加強風險管理

嚴格防止手術(shù)做錯部位，做錯病人，做錯手術(shù)

建立住院部與手術(shù)室的患者交接核查表執(zhí)行手術(shù)安全核查制度：手術(shù)護士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉師確認病人防范與減少患者跌倒、壓瘡事件發(fā)生

建立患者跌倒與壓瘡的風險評估報告表，尋找危險因素針對患者跌倒與壓瘡發(fā)生的潛在危險，制定護理計劃并明確預防措施鼓勵報告醫(yī)療護理不良事件

提倡主動報告威脅患者安全的不良事件建立非懲罰性護理差錯上報制度分析錯誤發(fā)生原因，從管理、流程、制度上進行針對性的持續(xù)改進

目前七十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點

四、護理缺陷管理標準及報告制度護理缺陷管理及報告目前七十七頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（一）護理文件書寫缺陷1、重度缺陷(Ⅰ類)

（1）病歷內(nèi)護理文件內(nèi)容不全或病情危重患者和病情發(fā)生變化患者未使用“病重（病?；颊咦o理記錄單”做好記錄；（2）病歷內(nèi)護理文件缺、失；（3）護理文件有未注冊護士獨立簽名；（4）護理記錄有特殊治療、特殊用藥、特殊檢查、病情變化等重要信息遺漏，影響病情觀察或出現(xiàn)不良后果；（5）危重病人護理記錄頻次不符合等級護理等相關(guān)規(guī)范要求；（6）手術(shù)清點記錄單器械清點有誤、有涂改，簽名不完善，或滅菌標識粘貼不符合要求（3M指示帶長度應(yīng)達到5cm；有消毒失效時間）；（7）護理文件用刮、粘、涂等方法，掩蓋或去除原來字跡。目前七十八頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準2、中度缺陷（Ⅱ類）（1）危重癥護理記錄未能體現(xiàn)護理程序應(yīng)用（病情觀察、護理措

施、效果）；（2）病情觀察未能反映?？谱o理特點；（3）護理記錄有重要信息遺漏，但無不良后果；（4）危重病人未根據(jù)醫(yī)囑、護理常規(guī)和病情做好出入量等記錄；（5）長期醫(yī)囑執(zhí)行單有執(zhí)行時間、簽名的缺失或錯誤。3、輕度缺陷（Ⅲ類）體溫單有各種常規(guī)性或醫(yī)囑性的填寫、登記、填畫等缺失或錯誤，

未影響治療護理。目前七十九頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（二）臨床護理缺陷

1、重度缺陷(Ⅰ類)擅離職守而延誤診斷治療、搶救護理，造成嚴重后果；違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴重感染；輸液外漏、各種注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%；護理不當發(fā)生墜床、窒息、昏倒而造成嚴重后果；因交接班不認真而延誤診治、搶救、護理工作，造成嚴重后果；需做皮試藥物，未做皮試使用，造成嚴重后果；將過期、污染、霉變藥物輸入病人體內(nèi)，造成嚴重后果；采錯合血標本致合錯血，或取錯血、輸錯血，造成嚴重后果；護理不當，造成二度以上褥瘡、燙傷大于體表面積2%；錯用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成嚴重后果；住院患者未使用腕帶進行查對或腕帶內(nèi)容錯誤。術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲未向病人交代，術(shù)前未查對，造成術(shù)中發(fā)生嚴重不良后果住院患者對住院期間護理人員服務(wù)態(tài)度不滿意，導致新聞媒體曝光或到衛(wèi)生行政部門投訴。目前八十頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（二）臨床護理缺陷

2、中度缺陷（Ⅱ類）護理不當發(fā)生褥瘡、燙傷、凍傷、各類管道滑脫，增加病人痛苦因護理原因未按時做好術(shù)前準備而延誤手術(shù)、檢查、治療時間；違反無菌技術(shù)操作，造成病人中度感染；遺失檢查標本影響診斷治療；皮試前未詢問過敏史或陽性結(jié)果未及時記錄而用藥，發(fā)生過敏反應(yīng)，造成一定后果；將過期、污染、霉變藥物輸入病人體內(nèi)，造成一定后果；采錯合血標本致合錯血，或取錯血、輸錯血，造成不良后果；靜脈輸液和各種注射，造成局部組織壞死，成人小于體表面積2%，兒童小于體表面積5%；目前八十一頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（二）臨床護理缺陷

2、中度缺陷（Ⅱ類）錯用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成一定后果；對生活不能自理的病人未采取保護措施發(fā)生墜床，造成一定后果；錯發(fā)、漏發(fā)各種飲食通知，對病情有一定影響；錯做或漏做各種臨床處置治療，造成不良后果；術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲未向病人交代，術(shù)前未查對，造成術(shù)中發(fā)生不良后果。手術(shù)患者和住院患者各類宣教未落實，延誤手術(shù)、治療等造成一定不良后果。住院患者對住院期間護理人員服務(wù)態(tài)度不滿意，到醫(yī)院相關(guān)部門投訴。目前八十二頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（二）臨床護理缺陷

3、輕度缺陷（Ⅲ類）違反操作規(guī)程增加病人痛苦；錯服、多服、或少服藥物、延后或提前兩小時服藥者，無不良后果；標本留置或術(shù)前準備不及時，尚未影響診治者；違反無菌技術(shù)操作，造成病人輕度感染；術(shù)前應(yīng)禁食、禁飲未向病人交代，延誤手術(shù)，未發(fā)生不良后果；未備皮或備皮劃破多處，對手術(shù)、檢查有輕度影響；采集血標本時錯抽、漏抽、抽錯量，未加或加錯抗凝劑致標本溶血或凝血以及標本未及時送檢致?lián)p壞、丟失，需重新采集；損壞或丟失重要標本，需重新采集；消毒供應(yīng)中心發(fā)錯包或包內(nèi)遺漏主要器械，發(fā)放過期物品或器械清洗、滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長，未造成不良后果。住院患者和手術(shù)患者各類宣教未落實，延誤手術(shù)、治療等未發(fā)生不良后果。住院患者對住院期間護理人員服務(wù)態(tài)度不滿意，在意見本上留言投訴。目前八十三頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（三）手術(shù)室缺陷1、重度缺陷(Ⅰ類)手術(shù)室查對不嚴，患者手術(shù)眼搞錯、植入人工晶體度數(shù)錯誤、接錯病人、擺錯手術(shù)間、擺錯體位、造成手術(shù)錯誤；手術(shù)室誤用未滅菌、未消毒物品；手術(shù)室接送病人時或手術(shù)前、后墜車、墜臺；體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械、導致異物遺留眼內(nèi)，離開手術(shù)室；手術(shù)病人體位保護不當，致病人肢體拉傷、神經(jīng)損傷，造成不良后果；手術(shù)標本遺失。因管理不善手術(shù)器械或貴重藥品、物品、人工晶體等丟失，造成嚴重后果。手術(shù)患者未使用手術(shù)安全核查表或未認真核查，核查表上內(nèi)容與實際不相吻合。手術(shù)患者未使用腕帶或交接患者時未使用手術(shù)病人交接核查表?；颊邔κ中g(shù)過程中護理人員服務(wù)態(tài)度不滿意，導致新聞媒體曝光或到衛(wèi)生行政部門投訴。目前八十四頁\總數(shù)九十一頁\編于七點一、護理缺陷的種類及標準（三）手術(shù)室缺陷2、中度缺陷（Ⅱ類）（1）體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械、導致延長手術(shù)時間30分鐘以上；（2）手術(shù)室主要手術(shù)器械、藥品準備不全，影響手術(shù)進行；（3）手術(shù)標本保存不當、送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性。（4）因管理不善手術(shù)器械或貴重藥品、物品、人工晶體等丟失，造成一定后果。（5）患者對手術(shù)過程中護理人員服務(wù)態(tài)度不滿意，到醫(yī)院相關(guān)部門投訴3、輕度缺陷（Ⅲ類）（1）手術(shù)病人因體位固定或擺放不當、保護不當，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡；（2）因護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷。（3）因管理不善手術(shù)器械或貴重藥品、物品丟失，未造成不良后果。（4）患者對手術(shù)過程中護理人員服務(wù)態(tài)度不滿意，在意見本上留言投訴目前八十五頁\總數(shù)九十一頁\編于七點二、護理缺陷防范的基本措施1、護理人員應(yīng)不斷更新專業(yè)知識、努力提高專業(yè)技術(shù)水平。

2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，忠于職守，堅守崗位，不得隨意脫崗。

3、進行各項護理操作要嚴格按醫(yī)療護理常規(guī)進行。嚴格覆行查對制度，告知制度，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)自費項目創(chuàng)傷性等操作之前需覆行簽字手續(xù)。

4、按護理級別要求巡視病人，認真觀察病人病情變化，按要求規(guī)范書寫危重患者護理記錄。

5、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

6、輸血操作，從抽血做血交叉到輸血整個過程要有兩位護士共同核對、操作并簽字；只有一位護士值班時，必須請值班醫(yī)生協(xié)助；為同時兩位以上病人輸血時需逐一操作。

7、靜脈給藥時嚴密觀察，保持靜脈穿刺處清潔干燥，特殊藥物做好過敏試驗，皮試結(jié)果要由兩人確定；升壓、化療、降壓等刺激性藥物注射前給病人做好解釋工作，防止外滲。

8、用氧時必須做好防火、防油、防震、防熱四防工作。

9、新入院病人應(yīng)作好護理評估，如發(fā)現(xiàn)皮膚褥瘡等破損應(yīng)立即上報，及時處理并記錄。

10、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不擅自改變醫(yī)囑，不盲目執(zhí)行醫(yī)囑，做到醫(yī)師無簽名不執(zhí)行；可疑醫(yī)囑核實后再執(zhí)行；除搶救外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

目前八十六頁\總數(shù)九十一頁\編于七點二、護理缺陷防范的基本措施11、夜班不允許做與本崗位無關(guān)的事，不允許脫崗、睡覺等。不允許私自銷售藥品及代乳品。12、不允許讓非護理人員代行使護士的職責（如更換液體、氣管內(nèi)滴藥、霧化吸入、吸痰、更換引流管及引流袋等）。

13、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確保病人用藥安全。節(jié)假日按規(guī)定領(lǐng)取；需要時及時