甲狀腺功能異常對(duì)妊娠的危害和防止方法

內(nèi)容流行病學(xué)妊娠對(duì)甲狀腺的影響甲狀腺功能異常對(duì)妊娠婦女及后代的危害甲狀腺功能異常妊娠期的防治方法第1頁，共49頁。第一頁，共49頁。流行病學(xué)一般人群：臨床甲減0.5%，亞臨床甲減2-3%,妊娠婦女亞臨床甲減(2~5%)，甲狀腺抗體陽性率5-15%。美國對(duì)9471例妊娠婦女測(cè)定血清TSH，甲狀腺功能減退2.2%，其中亞臨床甲減占55%，80%為自身免疫性甲狀腺炎所致。第2頁，共49頁。第二頁，共49頁。流行病學(xué)甲亢患病率1%；其中臨床甲亢0.4%，亞臨床甲亢0.6%。妊娠期間，甲亢患病率0.1%~0.4%，Graves病占85～９５%。第3頁，共49頁。第三頁，共49頁。內(nèi)容流行病學(xué)妊娠對(duì)甲狀腺的影響甲狀腺功能異常對(duì)妊娠婦女及后代的危害甲狀腺功能異常妊娠期的防治方法第4頁，共49頁。第四頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響妊娠時(shí)甲狀腺除受下丘腦一垂體一甲狀腺軸調(diào)控外，尚受胎盤一甲狀腺軸的調(diào)控。胎盤細(xì)胞可合成大量人絨毛膜促性腺激素(hCG)，hCG與TSH有相同的a亞單位、相似的B亞單位和受體亞單位，所以對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用，并具有TSH樣的生物活性。第5頁，共49頁。第五頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響盡管hCG活性僅是TSH的1/4000，然而在妊娠早期(5周內(nèi))，母體血漿中hCG濃度以每1.7~2天增加1倍的速度遞增，此時(shí)游離T3(F3)、游離T4(FT4)升高。第6頁，共49頁。第六頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響妊娠婦女血清TBG濃度從孕6～10周開始增加，在孕20~24周達(dá)到平臺(tái)。并持續(xù)妊娠的全過程，血清TBG達(dá)到非妊娠時(shí)基值1.5~2倍。這是因?yàn)榇萍に匾鸶闻KTBG合成增加以及TBG的糖基化使TBG代謝清除率減慢和半衰期延長。第7頁，共49頁。第七頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響由于TBG濃度的增加，血清TT4，TT３的濃度增加。產(chǎn)生高甲狀腺素血癥。到妊娠晚期，F(xiàn)T３、FT4水平開始下降并維持在正常范圍或低界水平。第8頁，共49頁。第八頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響妊娠后由于腎小球?yàn)V過率的增加，腎小管對(duì)碘重吸收降低。使母體相對(duì)缺碘，而孕中晚期胚胎正常發(fā)育的優(yōu)先需要又加強(qiáng)了母體向胚胎轉(zhuǎn)運(yùn)碘的能力，母體更易產(chǎn)生缺碘現(xiàn)象。第9頁，共49頁。第九頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響尤其缺碘地區(qū)在妊娠早期引起代償性甲狀腺腫大，甚至于可聞及頸部血管雜音、甲狀腺吸131I率(RAIU)增高、高峰值前移等類似甲亢表現(xiàn)。第10頁，共49頁。第十頁，共49頁。妊娠對(duì)甲狀腺的影響原來甲狀腺功能正常的女性。妊娠會(huì)引起甲狀腺體積增大，甲狀腺結(jié)節(jié)形成，但是甲狀腺功能正常；而原有甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)等輕微病變或者曾患過甲狀腺疾病的孕婦，除了甲狀腺體積增大外，還易于發(fā)生甲狀腺功能異常。第11頁，共49頁。第十一頁，共49頁。內(nèi)容流行病學(xué)妊娠對(duì)甲狀腺的影響甲狀腺功能異常對(duì)妊娠婦女及后代的危害甲狀腺功能異常妊娠期的防治方法第12頁，共49頁。第十二頁，共49頁。甲狀腺功能異常對(duì)妊娠婦女及后代的危害第13頁，共49頁。第十三頁，共49頁。妊娠期甲減的診斷妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群。亞臨床甲減沒有明顯癥狀血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4正常。臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)。血清TSH增高，F(xiàn)T4和TT4減低。妊娠期間由于受多種因素的影響，TSH參考范圍與普通人群不同。第14頁，共49頁。第十四頁，共49頁。妊娠期甲減的診斷目前推薦TSH2.5mIU／L作為妊娠早期保守的上限，超過這個(gè)上限可以考慮診斷為妊娠甲減。TT4不受檢測(cè)方法的影響，在非妊娠人群，TT4的參考范圍穩(wěn)定，因此，在妊娠期間優(yōu)先選擇TT4而不是FT4來評(píng)價(jià)甲狀腺功能。第15頁，共49頁。第十五頁，共49頁。甲減增加產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)自然流產(chǎn)(對(duì)照3.3%甲減8.0%)早產(chǎn)(對(duì)照3.4%甲減9.3%)貧血(anemia(31%),妊高征(對(duì)照3.8%甲減11.6%)胎盤早剝placentalabruption(19%),產(chǎn)后大出血postpartumhemorrhage

(19%),

先兆子癇preeclampsia(44%),第16頁，共49頁。第十六頁，共49頁。甲減對(duì)胎兒的危害早產(chǎn)(對(duì)照3.4%甲減9.3%)低出生體重(對(duì)照6.8%甲減22%)圍產(chǎn)期死亡(對(duì)照0.9%甲減8.1%)新生兒呼吸窘迫綜合征神經(jīng)、心理、智力發(fā)育異常第17頁，共49頁。第十七頁，共49頁。PUMCHRESULTS:總智能，病例組兒童較對(duì)照兒童低4分(P=0.06);病例組中智能低于85分占15%，對(duì)照5%；

妊娠期間未接受治療婦女的后代的總智商較對(duì)照平均低7分，低于85%占19%

總智商，病例組兒童較對(duì)照兒童低4分(P=0.06);病例組中智商低于85分占15%，對(duì)照5%；

妊娠期間未接受治療婦女的后代的總智商較對(duì)照平均低7分，低于85分占19%第18頁，共49頁。第十八頁，共49頁。PUMCHClinEndocrinol(Oxf).2003Sep;59(3):282-8.LinksMaternalhypothyroxinaemiaduringearlypregnancyandsubsequentchilddevelopment:a3-yearfollow-upstudy.PopVJ,BrouwersEP,VaderHL,VulsmaT,vanBaarAL,deVijlderJJ.Aprospective3-yearfollow-upstudyofpregnantwomenandtheirchildrenuptotheageof2years.ChildrenofwomenwithlowFT4at12gw:childrenofwomenwithnormalF4at12g

RESULTS:Childrenofwomenwithhypothyroxinaemiaat12weeks'gestationhaddelayedmentalandmotorfunctioncomparedtocontrols:10indexpointsonthementalscale(95%CI:4.5-15points,P=0.003)andeightonthemotorscaleattheageof1year(95%CI:2.3-12.8points,P=0.02),aswellaseightindexpointsonthemental(95%CI:4-12points,P=0.02),and10onthemotorscale(95%CI:6-16points,P=0.005)attheageof2years.ChildrenofhypothyroxinaemicwomeninwhomthefT4concentrationwasincreasedat24and32weeks'gestationhadsimilarscorestocontrols,whileinthecontrols,thedevelopmentalscoreswerenotinfluencedbyfurtherdeclinesinmaternalfT4at24and32weeks'gestation.病例對(duì)照P值1歲智力發(fā)育運(yùn)動(dòng)能力9591105990.0040.022歲智力發(fā)育運(yùn)動(dòng)能力98921061020.020.005

在妊娠12周時(shí)母體低T4血癥（血清FT4低下,TSH正常（0.15-2.0mIU/L)），其后代在1歲、2歲時(shí)的智力發(fā)育和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均低于正常對(duì)照第19頁，共49頁。第十九頁，共49頁。甲亢對(duì)妊娠婦女和后代的危害第20頁，共49頁。第二十頁，共49頁。妊娠時(shí)甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)TSH低于0.1mIU／L(正常值下限為0.4為mlU／L)。同時(shí)FT4和FT3增高。第21頁，共49頁。第二十一頁，共49頁。妊娠時(shí)甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）：GTT在妊娠婦女的發(fā)生率是2%~3%。TSH低，F(xiàn)T4或FT3增高。臨床表現(xiàn)甲亢癥狀。病情的程度與血清hcG水平增高有關(guān)，但無突眼，甲狀腺自身抗體陰性。嚴(yán)重病例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐、體重下降5%以上，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥，所以也稱為妊娠劇吐一過性甲亢，多數(shù)病例僅需對(duì)癥治療，嚴(yán)重病例需要短時(shí)ATD治療。第22頁，共49頁。第二十二頁，共49頁。甲亢對(duì)妊娠婦女和后代的危害甲亢控制與否與妊娠不良結(jié)局有關(guān)。早產(chǎn)危險(xiǎn)：未治療88%；治療不充分25%，治療充分8%治療組非治療組先兆子癇：7%22%充血性心衰30%60%甲亢危象2%21%低出生體重9.8%22.9%新生兒甲功異常11%67%第23頁，共49頁。第二十三頁，共49頁。甲亢對(duì)妊娠婦女和后代的危害北京協(xié)和醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)：甲亢，妊高征發(fā)生的危險(xiǎn)性是無妊娠甲亢時(shí)的3.5倍（95%CI=2.138～5.735）甲亢，早產(chǎn)危險(xiǎn)性是無妊娠甲亢的5.8倍（95%CI=3.405～10.030）第24頁，共49頁。第二十四頁，共49頁。甲亢對(duì)妊娠婦女和后代的危害北京協(xié)和醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)：甲亢，胎兒低出生體重危險(xiǎn)性為無妊娠甲亢16.7倍（95%CI=8.529～32.760）甲亢，早產(chǎn)兒危險(xiǎn)性是無妊娠甲亢的5.8倍（95%CI=3.405～10.030）甲亢，新生兒甲狀腺功能異常達(dá)48.6%甲亢，先天性畸形危險(xiǎn)性是同期出生新生兒的7.9倍（95%CI3.633～17.277）。第25頁，共49頁。第二十五頁，共49頁。甲亢對(duì)妊娠婦女糖代謝的危害表1.甲亢妊娠與同期妊娠婦女糖代謝異?；疾÷实谋容^組別總糖代謝異常%GDM%IGT%GCT%甲亢妊娠30.87.23.420.2總?cè)焉?.52.83.03.7連小蘭，白耀，徐蘊(yùn)華等，中國糖尿病雜志，2009，（1）第26頁，共49頁。第二十六頁，共49頁。內(nèi)容流行病學(xué)妊娠對(duì)甲狀腺的影響甲狀腺功能異常對(duì)妊娠婦女及后代的危害甲狀腺功能異常妊娠期的防治方法第27頁，共49頁。第二十七頁，共49頁。甲狀腺功能異常妊娠期的防治方法第28頁，共49頁。第二十八頁，共49頁。妊娠期間甲減的防治方法妊娠期間應(yīng)避免母體甲減；孕前已經(jīng)診斷甲減者，推薦孕前調(diào)整甲狀腺素的劑量，使TSH<2.5mU/L；首選左旋甲狀腺素(L-T4），因胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴母體充足的T4水平，而不是T3水平。JClinEndocrinolMetab.2007;92(8Suppl):S1-47第29頁，共49頁。第二十九頁，共49頁。妊娠期間甲減的防治方法如果妊娠期間診斷臨床甲減，應(yīng)盡可能快地使甲功恢復(fù)正常，并維持血清TSH水平小于2.5mU/L。孕早期階段甲功正常慢甲炎婦女，有發(fā)生甲減的危險(xiǎn)，孕期應(yīng)檢測(cè)甲功，防治甲減的發(fā)生；JClinEndocrinolMetab.2007;92(8Suppl):S1-47第30頁，共49頁。第三十頁，共49頁。妊娠期間甲減的防治方法整個(gè)妊娠過程中每4—6周檢查1次，應(yīng)盡早使血清TSH達(dá)到0.3~2.5mlU／L；血清FT4保持在非妊娠成人正常范圍的上1/3水平；血清TT4維持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平。第31頁，共49頁。第三十一頁，共49頁。妊娠期間甲減的防治方法孕期應(yīng)增加甲狀腺素劑量，從妊娠第5周就要開始增加劑量，推薦首先增加30％的用量。平均需要增加30-50%；第32頁，共49頁。第三十二頁，共49頁。孕期亞臨床甲減危害亞臨床甲減的孕婦胎盤早剝、早產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于甲狀腺功能正常的孕婦。嬰兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生也呈雙倍的增加。后代的神經(jīng)、心理、智力發(fā)育異常。第33頁，共49頁。第三十三頁，共49頁。孕期亞臨床甲減危害Haddow等報(bào)道妊娠中期促甲狀腺素TSH水平高的孕婦。子女在7—9歲時(shí)的智商水平顯著低于甲狀腺功能正常孕婦所生的兒女。TSH超過6mlU/L的妊娠婦女死胎率顯著增加。還可能和臀先露、妊娠高血壓有關(guān)。第34頁，共49頁。第三十四頁，共49頁。妊娠期間甲減的防治方法亞臨床甲減與母體和后代不良事件有關(guān)，推薦對(duì)亞臨床甲減患者采用甲狀腺素治療。孕婦及胎兒均可從甲狀腺素替代治療中獲益。分娩后，多數(shù)婦女需要減少甲狀腺素的劑量。JClinEndocrinolMetab.2007;92(8Suppl):S1-47第35頁，共49頁。第三十五頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法1、甲亢治療方法選擇：主要有3種方法：抗甲狀腺藥物(ATD)、手術(shù)和放射性碘治療，但妊娠合并甲亢大多選ATD。2、藥物選擇：PTU通過胎盤的量是MMI的1／4。因此臨床上仍以PTU作為首選。3、小劑量開始．PTU的劑量為100—300mg／d，MMI的劑量為15～20mg／d，第36頁，共49頁。第三十六頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法4、注意事項(xiàng)：⑴要注意使用最小有效量，嚴(yán)防治療性甲減；⑵是否需加用LT4：由于合用LT4后．ATD控制甲亢的劑量需要增加，所以妊娠期間禁止合并使用LT4。第37頁，共49頁。第三十七頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法⑶妊娠時(shí)機(jī)選擇：甲亢患者如在ATD治療中，血清TSH達(dá)到正常范圍，停用ATD后可以懷孕；或者減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值上1／3范圍。也可以懷孕。一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI．改用PTU，避免MMI可能引起的畸形。第38頁，共49頁。第三十八頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法⑷、要注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，每4周檢測(cè)孕婦血清TSH和游離甲狀腺素，使甲狀腺功能維持在正常高限，以后延長至4—6周。多數(shù)患者在3～8周甲狀腺功能恢復(fù)正常，臨床癥狀改善，ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減少。最小劑量的ATD(PTU50mg／d或MMI5mg／d)維持甲狀腺功能正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥。第39頁，共49頁。第三十九頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法⑸妊娠期甲亢要使用FT4作為監(jiān)測(cè)甲狀腺功能的指標(biāo)。因?yàn)樵袐D血清FT4水平與臍帶血的FT4水平顯著相關(guān)。與FT3缺乏相關(guān)性。如試圖使孕婦血清FT3正常?？赡軙?huì)發(fā)生ATD過度治療，造成胎兒甲減。TSH水平達(dá)到正常是甲亢得到有效控制的標(biāo)志，此時(shí)，ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥。第40頁，共49頁。第四十頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法5、孕中期可行甲狀腺次全切除6、孕中末期測(cè)定TRAb7、妊娠期禁用131I，如果選擇放射性碘治療，治療后的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕。8、Graves病母親的所有新生兒都應(yīng)該評(píng)估甲狀腺功能和治療的必要性。JClinEndocrinolMetab.2007;92(8Suppl):S1-47

第41頁，共49頁。第四十一頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法9、B受體阻斷劑如普奈洛爾與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，還可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓、低血糖和高膽紅索血癥等并發(fā)癥。故應(yīng)慎重使用。第42頁，共49頁。第四十二頁，共49頁。妊娠期間甲亢的防治方法10、碘劑碘化物可以引起新生兒的甲狀腺腫和甲減，妊娠期盡量不用。但是在甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救時(shí)可以短期內(nèi)應(yīng)用。第43頁，共49頁。第四十三頁，共49頁。妊娠和哺乳期MMI和PTU

治療Graves病的比較MMIPTU胎盤通過率低更低畸形發(fā)生率2.7%3.0%胚胎發(fā)育不良有-乳汁透過率低更低第44頁