盆腔器官脫垂的診治指南

盆腔器官脫垂的診治指2020天津市中研附院Dr.HAN盆腔器官脫垂（POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。概念我國(guó)的全國(guó)多中心橫斷面調(diào)查結(jié)果提示，癥狀性POP占成年女性的9.6%。POP的病因是多方面的。危險(xiǎn)因素包括：產(chǎn)次、陰道分娩、衰老、肥胖、結(jié)締組織異常疾病、絕經(jīng)狀態(tài)、慢性便秘、慢性咳嗽等；其中肥胖、慢性便秘和慢性咳嗽是可干預(yù)的，應(yīng)作為健康教育干預(yù)來(lái)預(yù)防POP發(fā)生。POP的流行病學(xué)診斷POP主要依據(jù)患者的癥狀、體征，必要時(shí)結(jié)合輔助檢查。一般，脫垂最低點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)處女膜水平后才開(kāi)始有POP特異的相關(guān)癥狀。有臨床處理意義的POP多認(rèn)為是脫垂最低點(diǎn)達(dá)到或超過(guò)處女膜緣，或盆腔器官脫垂定量（POP-Q）分度法≥Ⅱ度的狀態(tài)。全面的診斷包括POP的解剖學(xué)評(píng)估（定位和分度）以及伴發(fā)癥狀（壓力性尿失禁、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥等）的評(píng)估。POP的診斷與評(píng)估1.POP的特異性癥狀：患者能看到或者感覺(jué)到膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感，久站或勞累后癥狀明顯，臥床休息后癥狀減輕；嚴(yán)重時(shí)不能回納，可伴有分泌物增多、潰瘍、出血等癥狀。2.POP相關(guān)的下尿路癥狀：與膀胱和尿道的支持結(jié)構(gòu)缺陷有關(guān)。POP-QⅠ~Ⅱ度患者常合并壓力性尿失禁，隨著脫垂程度加重，壓力性尿失禁的癥狀逐漸緩解，繼而表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留等出口梗阻癥狀。同時(shí)，POP患者患膀胱過(guò)度活動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，表現(xiàn)為尿急、急迫性尿失禁、尿頻和夜尿等癥狀。癥狀3.POP相關(guān)的肛門直腸功能障礙癥狀：與后盆腔的支持缺陷有關(guān)，表現(xiàn)為便秘、腹瀉、排便急迫、排便困難、糞失禁等癥狀。4.POP相關(guān)的性功能障礙癥狀：性交不適、陰道松弛、性欲降低等癥狀。建議應(yīng)用盆底不適調(diào)查表簡(jiǎn)表（PFDI-20）、盆底功能影響問(wèn)卷簡(jiǎn)表（PFIQ-7）和盆腔器官脫垂及尿失禁性生活問(wèn)卷（PISQ-12）了解癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)患者生命質(zhì)量的影響。癥狀1.解剖定位和分度：建議使用POP-Q分度法對(duì)POP進(jìn)行部位特異性描述，這是目前國(guó)內(nèi)外最推薦使用的客觀評(píng)價(jià)方法。評(píng)估時(shí)應(yīng)使用單葉窺器遮擋陰道前壁評(píng)估陰道后壁和會(huì)陰體，反之，遮擋陰道后壁評(píng)估陰道頂端和前壁。分為：子宮或子宮頸脫垂、穹隆脫垂、陰道前壁膨出和陰道后壁膨出，其中陰道前壁膨出合并頂端脫垂最為常見(jiàn)。體征2.其他檢查：（1）觀察外陰皮膚和尿道外口、陰道外口；（2）窺器暴露陰道和子宮頸，注意有無(wú)黏膜萎縮、角化和潰瘍；（3）雙合診有無(wú)包塊及壓痛，除外盆腔腫瘤等其他婦科疾?。唬?）三合診檢查有助于鑒別直腸膨出和腸疝；（5）肛查肛門括約肌的完整性和肌力；（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要為腰骶神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺(jué)，即會(huì)陰和肛周感覺(jué)（骶2~4神經(jīng)支配）、陰阜和大陰唇感覺(jué)（腰1~2神經(jīng)支配），以及球海綿體肌反射、肛門反射等；（7）盆底肌功能的評(píng)估：根據(jù)國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（ICS）推薦，將盆底肌分為正常、過(guò)度活躍、活動(dòng)不足以及無(wú)功能4種類型；可參考改良牛津肌力分級(jí)系統(tǒng)判定盆底肌肌力。體征結(jié)合患者的癥狀選擇適宜的檢查。對(duì)于頂端和（或）陰道前壁膨出且無(wú)壓力性尿失禁癥狀者，有條件時(shí)建議行脫垂復(fù)位后的隱匿性尿失禁試驗(yàn)。POP手術(shù)前建議行尿流率檢查和殘余尿量測(cè)定，有條件時(shí)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。對(duì)于合并尿失禁的POP患者，建議術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查或尿失禁的臨床檢查，如排尿日記、尿墊試驗(yàn)等。術(shù)前盆底超聲檢查和盆底MRI檢查有助于診斷和治療方式的選擇。輔助檢查一、隨訪觀察無(wú)自覺(jué)癥狀的輕度（POP-QⅠ~Ⅱ度，尤其是脫垂最低點(diǎn)位于處女膜之上）POP患者，可以隨訪觀察。對(duì)于可以耐受癥狀且不愿意接受治療的患者，特別是POP-QⅢ~Ⅳ度的患者，必須定期隨訪監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展情況，尤其是排尿、排便功能障礙，特別應(yīng)注意泌尿系統(tǒng)梗阻問(wèn)題。POP的干預(yù)與治療1.生活方式干預(yù)：對(duì)于所有診斷為POP的患者，均應(yīng)積極進(jìn)行行為指導(dǎo)。包括減重、戒煙、減少使盆底壓力增加的活動(dòng)、治療便秘和咳嗽等。2.子宮托：應(yīng)用子宮托經(jīng)濟(jì)有效，可以同時(shí)配合PFMT?；颊呤褂米訉m托后POP癥狀、生命質(zhì)量、身體體像及性生活均有顯著改善。約70%的患者子宮托試戴成功。首選環(huán)形支撐型子宮托，如果失敗再嘗試填充型子宮托（如牛角形和面包圈形子宮托）。非手術(shù)治療子宮托應(yīng)用的適應(yīng)證：（1）患者不愿意手術(shù)治療或者全身狀況不能耐受手術(shù)治療；（2）妊娠期及未完成生育者；（3）POP術(shù)后復(fù)發(fā)或者癥狀緩解不滿意者；（4）POP術(shù)前試驗(yàn)性治療。子宮托應(yīng)用的禁忌證：（1）急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎；（2）嚴(yán)重的陰道潰瘍和陰道異物；（3）對(duì)子宮托材料過(guò)敏；（4）不能確保隨訪的患者。非手術(shù)治療PFMT：方法簡(jiǎn)單，方便易行，可以加強(qiáng)薄弱的盆底肌肉的力量和協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)盆底支持力，改善盆底功能。必要時(shí)可輔助電刺激、生物反饋或磁刺激等方法。癥狀性Ⅰ~Ⅲ度POP患者，在專業(yè)人員指導(dǎo)下PFMT能有效減輕患者的癥狀。PFMT（一）POP手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)主要適用于非手術(shù)治療失敗或者不愿意非手術(shù)治療的有癥狀的POP患者。手術(shù)原則是修補(bǔ)缺陷組織，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，適當(dāng)、合理應(yīng)用替代材料，體現(xiàn)微創(chuàng)化和個(gè)體化。手術(shù)途徑主要有經(jīng)陰道、開(kāi)腹和腹腔鏡3種，推薦經(jīng)陰道手術(shù)為首選，必要時(shí)可以聯(lián)合手術(shù)。選擇術(shù)式時(shí)應(yīng)以整體理論為指導(dǎo)，根據(jù)患者年齡、意愿、解剖缺損類型和程度以及手術(shù)醫(yī)師本人的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)等綜合考慮決策。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類手術(shù)治療分為重建手術(shù)和封閉性手術(shù)。重建手術(shù)的目的是恢復(fù)陰道的解剖位置，而陰道封閉術(shù)或半封閉術(shù)是將陰道管腔部分或全部關(guān)閉從而使脫垂的器官回放至陰道內(nèi)，屬于非生理性恢復(fù)，但具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。陰道封閉術(shù)的成功率高達(dá)90%~100%，并能明顯改善癥狀，滿意度為90%~95%，對(duì)無(wú)陰道性生活要求且有合并癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的年老虛弱人群尤為適合。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：在POP的處理中，良好的頂端支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前后壁膨出，頂端支持有助于陰道前后壁膨出的改善。中盆腔缺陷糾正的術(shù)式有：骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)（SSLF）、宮骶韌帶懸吊術(shù)（USLS）、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的手術(shù)（這些術(shù)式也適合于保留子宮的患者）及Manchester手術(shù)等。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：（1）陰道骶骨固定術(shù)：經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)是治療頂端缺陷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。手術(shù)可開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡完成，兩種路徑的手術(shù)效果相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)。對(duì)于要求保留子宮的患者也是有效的方法。陰道骶骨固定術(shù)對(duì)陰道頂端的支持作用確切，尤其適合于有復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)陰道POP修補(bǔ)手術(shù)后失敗以及陰道長(zhǎng)度偏短的患者。我國(guó)婦科盆底學(xué)組制定腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)的主要適應(yīng)證是：有癥狀的穹隆脫垂POP-QⅡ度以上；POP術(shù)后頂端復(fù)發(fā)的患者（有癥狀，且POP-Q≥Ⅱ度）；初治的中盆腔缺陷為主的POP-QⅢ度以上，特別是性生活活躍的年輕患者。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：（2）SSLF：手術(shù)建議經(jīng)陰道完成，可切除子宮或保留子宮。主要適用于中盆腔缺陷為主的癥狀性POP-QⅡ度以上患者。由于該術(shù)式改變了陰道的生理軸向，術(shù)后陰道前壁膨出的發(fā)生率達(dá)6%~21%。SSLF手術(shù)較為特異的并發(fā)癥是疼痛和神經(jīng)血管損傷，術(shù)后臀部和大腿后部疼痛的發(fā)生率為6%~14%，嚴(yán)重者建議及早拆除縫線。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：（3）USLS：手術(shù)可經(jīng)陰道或經(jīng)腹完成，可切除子宮或保留子宮。為防止術(shù)后腸膨出或者有腸疝者也可同時(shí)行McCall后穹隆成形術(shù)，即折疊縫合兩側(cè)宮骶韌帶及其間的腹膜，關(guān)閉直腸子宮陷凹。USLS的適應(yīng)證同SSLF。USLS的并發(fā)癥為輸尿管梗阻，發(fā)生率為0~11%。經(jīng)陰道路徑完成的USLS術(shù)中應(yīng)行膀胱鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管開(kāi)口噴尿不佳，應(yīng)立即拆除縫線。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：（4）經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)（TVM）：其優(yōu)勢(shì)是能夠同時(shí)糾正各腔室的缺陷，糾正中央型缺陷和側(cè)方缺陷，手術(shù)操作簡(jiǎn)化。可使用成品網(wǎng)片套盒或自裁網(wǎng)片，目前推薦使用的是大孔（>75μm）、輕型（≤19g/m2）以及單股編織不可吸收聚丙烯網(wǎng)片。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：（4）經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)（TVM）：我國(guó)婦科盆底學(xué)組對(duì)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)的主要適應(yīng)證定為POP術(shù)后復(fù)發(fā)的患者及60歲以上重度POP（陰道前壁膨出為主）的初治患者，特別是不能耐受經(jīng)腹手術(shù)的患者。對(duì)于年輕、性生活活躍的患者，應(yīng)慎重選擇；術(shù)前即有慢性盆腔痛或性生活痛的患者也不宜選擇該術(shù)式。其主要并發(fā)癥為網(wǎng)片暴露、侵蝕和疼痛等，有時(shí)處理困難，甚至無(wú)法完全解除癥狀。對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者建議盡早轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的專家。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類1.針對(duì)中盆腔缺陷的重建手術(shù)：（5）Manchester手術(shù)：傳統(tǒng)的Manchester手術(shù)也屬于糾正中盆腔缺陷的手術(shù)。主要適應(yīng)證為癥狀性POP-QⅡ度以上伴子宮頸延長(zhǎng)、無(wú)子宮病變、不存在重度陰道前后壁膨出、要求保留子宮的患者。嚴(yán)重頂端脫垂的患者不適合該術(shù)式。并發(fā)癥為子宮頸機(jī)能不全及子宮頸狹窄等。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類2.針對(duì)前盆腔缺陷的重建手術(shù)：前盆腔缺陷分為中央型缺陷和側(cè)方缺陷。對(duì)于中央型缺陷可行傳統(tǒng)的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于側(cè)方缺陷，各種路徑的陰道旁修補(bǔ)術(shù)目前證據(jù)不足，尚無(wú)推薦意見(jiàn)，但是良好的頂端支持可以糾正大部分的側(cè)方缺陷。陰道前壁膨出患者應(yīng)該評(píng)估頂端是否存在缺陷，如果同時(shí)進(jìn)行頂端懸吊，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低。單純筋膜折疊縫合的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后1~2年的成功率較低。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類3.針對(duì)后盆腔缺陷的重建手術(shù)：陰道后壁膨出可以分為高位的穹隆膨出、腸疝以及中、低位的直腸膨出，直腸膨出是直腸脫垂的1種類型。對(duì)于有排便障礙的患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估排便障礙的原因。手術(shù)可以選擇經(jīng)陰道、經(jīng)肛門或經(jīng)腹路徑完成。手術(shù)方法分為傳統(tǒng)的筋膜折疊術(shù)和特異部位修補(bǔ)術(shù)，也有植入合成網(wǎng)片手術(shù)以及會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)。會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)時(shí)應(yīng)注意，縫合球海綿體肌和會(huì)陰淺橫肌時(shí)不宜折疊過(guò)度形成棱狀，否則容易出現(xiàn)術(shù)后性生活痛。對(duì)于無(wú)梗阻性排便困難癥狀的低位直腸膨出患者，經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)解剖學(xué)成功率優(yōu)于經(jīng)肛門路徑。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類4.是否保留子宮：對(duì)于既往無(wú)相關(guān)病史且術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)子宮疾病者，如果患者要求保留子宮，可行保留子宮的盆底重建手術(shù)，如SSLF、子宮骶骨固定術(shù)及LeFort手術(shù)等。保留子宮的重建手術(shù)的手術(shù)時(shí)間短，網(wǎng)片暴露風(fēng)險(xiǎn)低。隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)于POP-QⅡ度以上患者，切除子宮的SSLF患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率低于保留子宮者。手術(shù)治療（二）手術(shù)的分類5.合并隱匿性尿失禁和壓力性尿失禁的處理：合并顯性壓力性尿失禁的POP患者，可同時(shí)行抗尿失禁手術(shù)。術(shù)前無(wú)壓力性尿失禁的頂端和前壁膨出患者，應(yīng)進(jìn)行隱匿性尿失禁的評(píng)估，告知術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于隱匿性尿失禁患者，可酌情考慮同期行抗尿失禁手術(shù)，也可以等待POP糾正手術(shù)后至少3個(gè)月再評(píng)估決策是否行抗尿失禁手術(shù)。單純陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后新發(fā)壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)低于經(jīng)閉孔植入網(wǎng)片的手術(shù)。手術(shù)治療圍手術(shù)期的抗生素、抗血栓生成的管理同一般婦科手術(shù)，植入網(wǎng)片的手術(shù)建議應(yīng)用抗生素。絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮者建議術(shù)后開(kāi)始局部使用雌激素制劑，使陰道黏膜增厚。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)后臨床建議長(zhǎng)期局部使用雌激素制劑為宜。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免增加腹壓及負(fù)重。禁性生活3個(gè)月，或者確認(rèn)陰道黏膜修復(fù)完好為止。術(shù)后建議規(guī)律隨訪終生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和處理手術(shù)并發(fā)癥。圍手術(shù)期管理、隨診對(duì)于手術(shù)并發(fā)癥，建議采用國(guó)際推薦的“類別-時(shí)間-部位（CTS）”編碼分類系統(tǒng)。自體筋膜重建手術(shù)的并發(fā)癥主要有出血、感染、排尿功能障礙、器官損傷等。陰道變短和管腔狹窄可能導(dǎo)致術(shù)后性生活痛，術(shù)后2年可達(dá)16%。治療上可以使用局部雌激素和陰道擴(kuò)張器等。POP手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥主要為網(wǎng)片的侵蝕、暴露、攣縮等。