代謝綜合征腎損害

代謝綜合征腎損害第一頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第1頁，共25頁。前言由肥胖、高血壓、高血糖和血脂水平異常等心血管疾病高危因素組合而成的代謝綜合征（胰島素抵抗綜合征）增加發(fā)生糖尿病和心腦腎血管疾病的發(fā)病危險，同時也增加心腦腎血管疾病的死亡率。而這４種疾病經(jīng)?！袄仟N為奸”，是現(xiàn)代城市人的“死亡四重奏”。專家們呼吁，代謝綜合征的“死亡之曲”必須引起醫(yī)學界和公眾的重視。第二頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第2頁，共25頁。代謝綜合征定義2007年中國成人血脂異常防治指南：符合以下3項者即可診斷為代謝綜合征。1.腹部肥胖:腰圍:男性>90cm、女性>85cm2.TG≥1.7mmol/L3.HDL-C<1.04mmol/L4.血壓≥130/85mmHg5.空腹血糖≥6.1mmol/L、餐后2小時血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史第三頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第3頁，共25頁。胰島素抵抗中心型肥胖低HDL-膽固醇微量白蛋白尿，等高VLDL甘油三脂高血壓危險因素心、腦、腎血管疾病代謝綜合征的冰山2型糖尿病IGT第四頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第4頁，共25頁。代謝綜合征與腎臟疾病有調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭者有胰島素抵抗達47%，尿毒癥中達80%胰島素抵抗程度與腎功能損害的程度相平行第五頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第5頁，共25頁。什么是胰島素抵抗！機體對胰島素敏感性下降胰島素降血糖的能力降低身體組織對葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖

根本原因：胰島素抵抗第六頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第6頁，共25頁。成人代謝綜合征發(fā)病示意圖遺傳因素環(huán)境因素肥胖全身性中心性組織胰島素抵抗代謝綜合征糖尿病血脂紊亂高血壓動脈粥樣硬化冠狀血管腦血管腎血管周圍血管第七頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第7頁，共25頁。肥胖相關(guān)性腎病第八頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第8頁，共25頁。

病因：

胰島素抵抗

腎臟血流動力學改變脂毒性

氧化應(yīng)激

遺傳因素

環(huán)境因素

第九頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第9頁，共25頁。肥胖相關(guān)性腎病的發(fā)生是體內(nèi)存在胰島素抵抗（IR）的直接后果，由于IR的存在，肥胖患者多伴有高胰島素血癥，其腎小球血漿流量和腎小球濾過率均較正常人明顯增加，表現(xiàn)出腎小球肥大。胰島素本身可直接作用于出球小動脈，導(dǎo)致腎小球高灌注、高濾過和腎小球毛細血管內(nèi)壓力升高。胰島素能刺激多種細胞因子，如胰島素樣生長因子（IGF-1和IGF-2）等，進一步加快腎小球肥大的發(fā)生。胰島素抵抗：第十頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第10頁，共25頁。胰島素還能增加腎小管對鈉的重吸收，導(dǎo)致體內(nèi)鈉、水潴留和高血壓的形成。在高胰島素血癥的刺激下，肝臟脂蛋白合成增加，出現(xiàn)高脂血癥。高脂血癥不僅可以通過系膜細胞上的低密度脂蛋白（LDL）受體增加細胞因子釋放和細胞外基質(zhì)（ECM）產(chǎn)生，導(dǎo)致腎小球系膜病變，而且還能直接造成腎小球足細胞的損傷和局灶節(jié)段性腎小球硬化樣病變。胰島素抵抗：第十一頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第11頁，共25頁。胰島素抵抗高胰島素血癥肝臟VLDL產(chǎn)生增加內(nèi)皮細胞腎臟尿酸重吸收增多高脂血癥鈉水潴留腎小球高灌注內(nèi)皮細胞損傷PAI-1

產(chǎn)生增加高尿酸血癥高血壓蛋白尿動脈粥樣硬化足細胞病變系膜損傷高凝狀態(tài)腎臟病變胰島素抵抗導(dǎo)致腎臟損傷機制第十二頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第12頁，共25頁。RAS系統(tǒng)的活化：①交感興奮，部分與高瘦素血癥有關(guān)，可能還與高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)；②內(nèi)臟脂肪擠壓腎門和（或）腎實質(zhì)導(dǎo)致腎臟缺血；③內(nèi)臟脂肪合成血管緊張素和血管緊張素II-1型受體增加，血管緊張素II通過高血壓、炎癥和異常脂質(zhì)代謝直接或間接造成腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害。腎臟血流動力學改變：第十三頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第13頁，共25頁。

肥胖相關(guān)性腎病臨床表現(xiàn)：臨床突出表現(xiàn)為蛋白尿，多以輕、中度蛋白尿為主，而大量蛋白尿僅占

10.0%。在體重指數(shù)≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的發(fā)生率可達30.8%。無肉眼血尿發(fā)作，鏡下血尿的比例也較低。約

44%的患者伴有腎小管功能異常。部分患者伴腎功能不全，并進展至終末期腎功能不全。第十四頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第14頁，共25頁。

肥胖相關(guān)性腎病病理表現(xiàn)：LM：腎活檢組織學改變包括單純腎小球肥大、局灶性節(jié)段腎小球硬化或球性硬化IF：腎小球可見

IgM

和

C3沉積，大多沉積在腎小球節(jié)段硬化區(qū)域。部分患者可表現(xiàn)為

IgM在腎小球系膜區(qū)彌漫沉積EM：腎小球毛細血管襻擴張和系膜區(qū)增寬第十五頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第15頁，共25頁。

肥胖相關(guān)性腎病的診斷1.臨床符合肥胖診斷標準（中國肥胖研究協(xié)作組）BMI≥28.0kg/m2；腰圍：男>85cm，女>80cm2.蛋白尿；高血壓；GFR升高3.病理：腎小球肥大、局灶性節(jié)段腎小球硬化

或球性硬化。4.臨床除外診斷

糖尿病、反流性腎病等引起的繼發(fā)性腎臟病

先天性腎臟疾病如少而大腎單位發(fā)育不全等

原發(fā)性腎小球疾病伴增生及體積增大第十六頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第16頁，共25頁。

肥胖相關(guān)性腎病的鑒別診斷1.原發(fā)性腎小球腎炎或繼發(fā)性腎小球腎炎，如IgA腎病、膜性腎病或微小病變型腎病2.局灶節(jié)段腎小球硬化癥（FSGS）3.糖尿病腎病第十七頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第17頁，共25頁。

肥胖相關(guān)性腎病的治療減輕體重糾正胰島素抵抗糾正腎臟局部血流動力學異常減肥藥物及手術(shù)治療第十八頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第18頁，共25頁。減輕體重：肥胖患者提倡低熱量、低脂飲食；餐間不應(yīng)吃零食；鼓勵吃新鮮水果、蔬菜和全麥食品，限制飲酒。對于肥胖患者提倡有氧運動與抗阻力運動，如走路、慢跑、騎自行車等。第十九頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第19頁，共25頁。運動在肥胖相關(guān)性腎病中的治療作用還包括：①運動可減少體內(nèi)瘦素的分泌；②運動能改善胰島素抵抗狀態(tài)和糖耐量受損；③運動能改善脂肪代謝紊亂；④長期有規(guī)律的運動能減少兒茶酚胺的釋放，使交感神經(jīng)張力下降，血管平滑肌內(nèi)皮細胞源性舒張功能增強，降低血壓。第二十頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第20頁，共25頁。糾正胰島素抵抗：目前臨床上應(yīng)用的胰島素增敏劑主要有噻唑烷二酮類和雙胍類（二甲雙胍）。噻唑烷二酮的不良反應(yīng)主要為體重增加、水鈉潴留，在治療中，患者充血性心力衰竭的發(fā)生率增加2.5倍。尤其是在與胰島素同時使用時，上述危險的發(fā)生率會進一步增加。因此，它的安全性成為臨床上應(yīng)用的一個問題。第二十一頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第21頁，共25頁。糾正腎臟局部血流動力學異常：ACEI/ARB抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性是控制高血壓，糾正腎臟局部血流動力學異常，減少蛋白尿，減輕炎癥反應(yīng)和保護腎功能的有效措施。第二十二頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第22頁，共25頁。減肥藥物及手術(shù)治療：中樞性減肥藥可增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)厭食神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺等的利用度，抑制攝食中樞。非中樞性減肥藥（如奧利司他）為選擇性胃腸道脂肪酶抑制劑。對于BMI≥40kg/m2者，有學者建議采用垂直綁扎成形術(shù)和胃旁路手術(shù)，減小胃容積，以達到控制食物攝入量，減輕體重的目的。第二十三頁，編輯于星期六：十一點三十三分。第23頁，共25頁。預(yù)后預(yù)后相對良好，但文獻中也有一些不同的觀點。Praga

等