呼吸系統癥狀學

呼吸系統癥狀學第一頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第1頁，共54頁。常見癥狀咳嗽與咳痰咯血胸痛發(fā)紺呼吸困難第二頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第2頁，共54頁。

咳嗽與咳痰咳嗽是一種反射性防御動作，通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。痰是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳痰。第三頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第3頁，共54頁。發(fā)病機制第四頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第4頁，共54頁。病因肺源性如：急、慢性支氣管炎、肺炎、肺結核、IPF、肺或縱隔腫瘤、胸膜疾病等心源性如：左心衰竭引起肺瘀血或肺水腫鼻后滴流綜合征(上呼吸道綜合癥)胃食管反流性疾病藥物性如：卡托普利中樞神經因素：隨意性，腦炎、腦膜炎其他

如：吸煙、肝膿舯、結締組織病肺浸潤第五頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第5頁，共54頁。病因－肺源性呼吸道疾?。汉聿胯紶铋g隙和氣管分叉處敏感。呼吸道感染是最常見的原因咽喉炎、喉結核、喉癌；氣管支氣管炎、支擴、支哮、支內、各種物理、化學、過敏因素的刺激；感染（細菌、真菌、結核、病毒、支原體、寄生蟲）；腫瘤胸膜疾?。焊鞣N原因的胸膜炎、氣胸、胸膜間皮瘤、胸穿等第六頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第6頁，共54頁。臨床表現咳嗽的性質咳嗽的時間與規(guī)律咳嗽的音色痰的性質和痰量第七頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第7頁，共54頁。咳嗽的性質干性咳嗽咳嗽無痰或痰量極少常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。濕性咳嗽咳嗽伴有咳痰常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結核等。第八頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第8頁，共54頁?？人缘臅r間與規(guī)律突發(fā)性咳嗽刺激性氣體吸入/異物、淋巴結或腫瘤壓迫發(fā)作性咳嗽百日咳/支氣管內膜結核/咳嗽變異性哮喘等。長期慢性咳嗽慢支/支擴/肺膿腫/肺結核。夜間咳嗽左心衰竭/肺結核第九頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第9頁，共54頁?？人缘囊羯人月曇羲粏《酁槁晭У难装Y或腫瘤壓迫喉返神經所致；雞鳴樣咳嗽多見于百日咳、會厭、喉部疾患或氣管受壓；金屬音咳嗽常見于因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管；咳嗽聲音低微或無力見于嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。第十頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第10頁，共54頁。痰的性質和痰量痰的性質可分為粘液性、漿液性、膿性和血性等粘液性痰：急支、支哮、肺炎球菌初期、慢支、結核漿液性痰：肺水腫膿性痰：化膿性細菌性感染血性痰：肺炎、肺結核、肺癌、肺水腫第十一頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第11頁，共54頁。痰的性質和痰量痰量增多常見于支氣管擴張癥、肺膿腫和支氣管胸膜瘺，且排痰與體位有關。惡臭痰厭氧菌感染

鐵銹色痰典型肺炎球菌肺炎

黃綠色或翠綠色痰銅綠假單胞菌感染

粉紅色泡沫痰肺水腫磚紅色膠凍狀：肺炎克雷伯桿菌白色粘痰成絲：真菌感染大量漿液泡沫痰：細支氣管肺泡癌大量稀薄漿液性痰含究皮樣物：包蟲病第十二頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第12頁，共54頁。伴隨癥狀咳嗽伴發(fā)熱多見于急性上、下呼吸道感染、肺結核、胸膜炎等?？人园樾赝闯Ｒ娪诜窝住⑿啬ぱ?、肺癌、肺梗死和自發(fā)性氣胸等。咳嗽伴呼吸困難常見于支氣管哮喘、COPD、大量胸腔積液、支氣管異物、肺水腫、重癥肺炎、喉水腫、喉腫瘤等第十三頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第13頁，共54頁。伴隨癥狀咳嗽伴咯血常見于支氣管擴張癥、肺結核、肺膿腫、支氣管肺癌、二狹等。咳嗽伴大量膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺。咳嗽伴有哮鳴音多見于支氣管哮喘、COPD、心源性哮喘、氣管與支氣管異物、ＤＰＢ等。咳嗽伴有杵狀指(趾)常見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。第十四頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第14頁，共54頁。問診要點1．發(fā)病性別與年齡

疾病的發(fā)生與性別和年齡有一定關系。如異物吸人或支氣管淋巴結腫大是致兒童嗆咳的主要原因；長期咳嗽對青壯年來說首先須考慮的是肺結核、支氣管擴張癥，而對男性40歲以上吸煙者則須考慮慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管肺癌，對青年女性患者須注意支氣管內膜結核和支氣管腺瘤等。第十五頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第15頁，共54頁。問診要點2.咳嗽的程度與音色咳嗽程度是重是輕，是單聲（胸膜炎、大葉肺炎）還是連續(xù)性咳，或者發(fā)作性劇咳（支哮），是否嗅到各種不同異味時咳嗽加劇，對咳嗽原因的鑒別有重要意義。聲嘶，金屬音咳嗽（胸部腫瘤）－－長期干咳(3月以上)需注意有無后鼻部分泌物滴流、變異性哮喘、慢性支氣管炎和胃食管反流的存在。第十六頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第16頁，共54頁?？人栽\斷流程圖急性咳嗽咳嗽慢性咳嗽胸部影像學檢查停用ACEI咳嗽停止繼續(xù)咳嗽胸片正常胸片異常肺部彌漫性病變支擴、肺間質病等除外結核腫瘤等肺部腫塊根據原發(fā)病治療五官科變應原試驗肺功能區(qū)別哮喘和慢支鼻后滴流、心因性咳嗽等第十七頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第17頁，共54頁。問診要點－伴隨癥狀高熱、胸痛咯血呼吸困難大量膿息痰哮鳴音杵狀指體重下隆第十八頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第18頁，共54頁。

咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經口腔咯出稱為咯血。出血的部位多局限于支氣管和肺，根據咯血數量可分為痰中帶血和大口咯血?？┭抗烙嫞?lt;100ml/24h小量咯血100-500ml/24h中量咯血>500ml/24h大量咯血第十九頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第19頁，共54頁。咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結核、支氣管擴張癥、肺癌消化性潰瘍、肝硬化、急性胃肺炎肺膿腫、心臟病等粘膜病變、膽道出血胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔吐，可為噴射狀出血血色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無、若咽下血液量較多時可有有、可為柏油樣便、嘔血停止后仍

可持續(xù)數日出血后痰常有血病數日無痰的性狀

第二十頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第20頁，共54頁。病因肺源性疾病

肺結核、肺炎、肺膿腫；肺瘀血、梗死、真菌、肺含鐵血黃素沉著癥等。Cap.透性增加、粘膜下血管破裂。支氣管疾病支擴、肺癌、支氣管內膜結核、慢支、支氣管良惡性腫瘤等。肺結核咯血機制：Cap.通透性增加－痰血，小量咯血；累及小血管，管壁破潰－中量咯血；空洞內小動脈瘤破裂或繼發(fā)支擴的動靜脈瘺破裂——大量咯血；第二十一頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第21頁，共54頁。病因心血管疾病肺淤血、肺動靜脈瘺、肺動脈高壓、肺血栓栓塞癥，高血壓病。機制：肺瘀血造成肺泡壁、支氣管內膜Cap.破裂，支氣管粘膜下靜脈曲張破裂。全身性疾病和其他原因急性傳染性疾?。ǔ鲅獰?、鉤體?。?、血液?。ò籽?、血小板減少性紫癜、再障、血友?。?、結締組織?。ńY節(jié)性多動脈炎、SLE、Wegener、白色病），支氣管子宮內膜異位癥等。第二十二頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第22頁，共54頁。臨床表現年齡咯血量顏色

鮮紅色肺結核、支氣管擴張癥；

和

鐵銹色血痰肺炎球菌肺炎；

性狀

磚紅色膠凍樣痰肺炎克雷伯桿菌肺炎；

暗紅色二尖瓣狹窄；

漿液性粉紅色泡沫痰左心衰竭；

粘稠暗紅色血痰肺梗死。第二十三頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第23頁，共54頁。伴隨癥狀咯血伴發(fā)熱多見于肺結核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等?？┭樾赝匆娪诜窝浊蚓窝?；肺結核、肺梗死、支氣管肺癌等?？┭閱芸纫娪谥夤芊伟?、支原體肺炎。第二十四頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第24頁，共54頁。伴隨癥狀咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結核繼發(fā)細菌感染等?？┭槠つw粘膜出血可見于血液病、風濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等?？┭殍茽钪敢娪谥夤軘U張癥、肺膿腫、支氣管肺癌等?？┭辄S疽須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等。第二十五頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第25頁，共54頁。問診要點確定是否咯血首先須鑒別是咯血還是嘔血發(fā)病年齡及咯血性狀

伴隨癥狀詢問有無伴隨癥狀是進行鑒別診斷的重要步驟個人史須注意有無結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史及月經史等。第二十六頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第26頁，共54頁。咯血診斷流程圖咯血病史、體檢咯血嘔血消化系統疾病胸片血液、痰液檢查CT支氣管鏡等呼吸道感染全身疾病循環(huán)疾病肺野病變炎癥、結核、腫瘤-+第二十七頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第27頁，共54頁。

胸痛胸痛(chestpain)臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數由其他疾病引起。發(fā)生機制各種化學、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞而引起。第二十八頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第28頁，共54頁。病因胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。心血管疾病

冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、、急性心包炎、胸主動脈瘤(夾層動脈瘤)、肺梗死、肺動脈高壓和以及神經癥等。呼吸系統疾病

胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等?？v隔疾病

縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。其他

過度通氣綜合征、痛風、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、

脾梗死等

第二十九頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第29頁，共54頁。臨床表現1．發(fā)病年齡青壯年胸痛多考慮結核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風濕性心瓣膜病，40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。2．胸痛部位大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的腳痛常固定在病變部位，且局部有壓痛；胸膜炎引起的疼痛多在胸側部；帶狀泡疹、心絞痛、夾層動脈瘤、食管、縱膈病變、肝膽疾病及膈下膿腫、Pancoast癌等。第三十頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第30頁，共54頁。3．胸痛性質：胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質可有多種多樣。心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺夾層動脈瘤：突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛、錐痛。如：第三十一頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第31頁，共54頁。４.疼痛持續(xù)時間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。5.影響疼痛因素主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。第三十二頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第32頁，共54頁。影響疼痛的因素心絞痛：勞累、精神緊張誘發(fā)，服硝酸甘油后１－２min緩解心肌梗死：服上述藥疼痛不能緩解食管疾病：多在進食時加劇，抗酸劑、動力藥減輕胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加劇第三十三頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第33頁，共54頁。伴隨癥狀胸痛伴咳嗽、咳痰和或發(fā)熱：氣管、支氣管和肺疾病。胸痛伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液、肺栓塞等。胸痛伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌、動脈瘤。胸痛伴蒼白大汗血壓下降或休克：心肌梗塞、夾層動脈瘤和大塊肺栓塞等胸痛伴吞咽困難：反流性食管炎等。第三十四頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第34頁，共54頁。問診要點一般資料：年齡、發(fā)病急緩、誘因、加重、緩解方式胸痛表現：胸痛的部位、性質、程度持續(xù)時間、放射痛伴隨癥狀：咳嗽、咳痰，發(fā)熱，呼吸困難、咯血，休克，吞咽困難第三十五頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第35頁，共54頁。胸痛診斷流程圖胸痛新發(fā)、突發(fā)進行性胸痛持續(xù)性胸痛反復發(fā)作性胸痛有無心衰、呼衰冠心病危險因素心電圖胸壁肌肉骨骼胃腸胸膜支氣管病因不明急性心血管病胸部影像學檢查肺炎腫瘤氣胸肺栓塞等病史、查體第三十六頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第36頁，共54頁。發(fā)紺定義血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色改變的一種表現。常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細血管較豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床。由還原型血紅蛋白的絕對量增加所致。病人血紅蛋白增多達180g/L時，SaO2>85%亦可出現發(fā)紺。嚴重貧血（Hb<60g/L）時，SaO2明顯降低，但常不顯示發(fā)紺。第三十七頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第37頁，共54頁。病因及分類一.血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）中心性發(fā)紺①肺性發(fā)紺②心性混合性發(fā)紺周圍性發(fā)紺①淤血性②缺血性

混合性發(fā)紺二.血液中存在異常血紅蛋白衍生物高鐵血紅蛋白血癥先天性高鐵血紅蛋白血癥

硫化血紅蛋白血癥第三十八頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第38頁，共54頁。伴隨癥狀發(fā)紺伴呼吸困難

常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量氣胸等，而高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難。發(fā)紺伴杵狀指（趾)提示病程較長，主要見于發(fā)紺型先天性心臟病及某些慢性肺部疾病。發(fā)紺伴意識障礙及衰竭

主要見于某些藥物或化學物質中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等。

第三十九頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第39頁，共54頁。問診要點發(fā)病年齡與性別

自出生或幼年即出現發(fā)紺者，常見于發(fā)紺型先天性心臟病，或先天性高鐵血紅蛋白血癥。特發(fā)性陣發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥可見于育齡女性，且發(fā)紺出現多與月經有關。發(fā)紺部位及特點用以判斷發(fā)紺的類型。如為周圍性，則須詢問有無心臟和肺部疾病癥狀，如心悸、暈厥、胸痛、氣促、咳嗽等。發(fā)病誘因及病程急性起病又無心肺疾病表現的發(fā)紺，須詢問有無攝入相關藥物、化學物品、變質蔬菜以及在有便秘情況下服用含硫化物病史第四十頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第40頁，共54頁。呼吸困難呼吸困難是指靜息狀態(tài)下或通常體力負荷下呼吸感到氣促。主觀感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現呼吸運動用力；嚴重時可出現張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運動，且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。第四十一頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第41頁，共54頁。病因及發(fā)生機制肺源性呼吸困難主要是呼吸系統疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。分類：①氣道阻塞：如炎癥、腫瘤或異物、ＣＯＰＤ、哮喘等；②肺部疾?。悍窝住⒎谓Y核、肺不張、肺瘀血、水腫、ＩＬＤ、細支氣管肺泡癌等③胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。悍e液、氣胸、胸膜粘連、外傷、嚴重胸廓畸形等④神經肌肉疾?。褐匕Y肌無力、多發(fā)性神經根炎等⑤膈運動障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴張和妊娠末期。第四十二頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第42頁，共54頁。

肺源性呼吸困難的三種類型吸氣性呼吸困難：吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞呼氣性呼吸困難：呼氣費力、呼氣緩慢、呼吸時間明顯延長，常伴有呼氣期哮鳴音。常見于慢性支氣管炎(喘息型)、COPD、支氣管哮喘等混合性呼吸困難：吸氣期及呼氣期均感呼吸費力、呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。常見于重癥肺炎、重癥肺結核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。第四十三頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第43頁，共54頁。心源性呼吸困難主要是由于左心和(或)右心衰竭引起。左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺瘀血和肺泡彈性降低。機制：①肺瘀血，使氣體彌散功能降低；②肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷走神經反射興奮呼吸中樞；③肺泡彈性減退，使肺活量減少；④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激。第四十四頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第44頁，共54頁。左心衰竭引起的呼吸困難特點為：有引起左心衰竭的基礎病因，如風濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等；呈混合性呼吸困難，采取半坐位或端坐體位呼吸；兩肺底部或全肺出現濕啰音；應用強心劑、利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉。第四十五頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第45頁，共54頁。右心衰竭主要原因為體循環(huán)瘀血所致。發(fā)生機制：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；②血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產物增加，刺激呼吸中樞；③瘀血性肝腫大、腹腔積液，和胸腔積液使呼吸運動受限，肺交換面積減少。另外，也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。第四十六頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第46頁，共54頁。中毒性呼吸困難代謝性酸中毒（血中代謝產物增多）刺激頸動脈竇、主動脈體化學受體興奮刺激呼吸中樞。酸中毒大呼吸（Kussmaul）呼吸：某些藥物抑制呼吸中樞：巴比妥類、有機磷農藥。有藥物及化學物質中毒史，呼吸緩慢、變淺，Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)化學毒物中毒可導致機體缺氧引起呼吸困難：CO、亞硝酸鹽、苯胺類、氰化物。第四十七頁，編輯于星期六：十四點五十五分。第47頁，共54頁。貧血性因血紅蛋白不能攜帶足夠的氧到組織；表現為呼