臺州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

臺州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表申請單位：______________________申請日期：______________________臺州市人力資源和社會保障局印制填表說明一、各醫(yī)療機構(gòu)申請市區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)資格的，應(yīng)如實填寫本表。二、大型醫(yī)療設(shè)備清單填寫購置價格在50萬元以上的大型醫(yī)療設(shè)備。三、儲備藥品品種數(shù)量統(tǒng)計：1.有不同規(guī)格、價格、藥廠出品的相同的通用名、正式品名、藥典名稱的多個藥品，應(yīng)統(tǒng)計為1種。2.以醫(yī)療機構(gòu)提供的申請上月電腦臺賬中的醫(yī)療服務(wù)項目及醫(yī)保藥品經(jīng)營品種清單為準(zhǔn)。四、本表一式三份，市人力資源和社會保障局、所在地區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)各一份。五、填送本表并提供以下材料原件及復(fù)印件：（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)療機構(gòu)等級證明材料；（二）《社會保險登記證》（副本）、社保經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保繳費證明；（三）法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的身份證；（四）申請時儲備藥品、開展的醫(yī)療服務(wù)項目清單（區(qū)分是否屬《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項目），及今后經(jīng)營期間《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)項目不低于規(guī)定最低標(biāo)準(zhǔn)的書面承諾；（五）近兩年內(nèi)，未受過衛(wèi)生、市場監(jiān)管和物價等政府有關(guān)部門的行政處罰的證明；（六）科室設(shè)置材料和醫(yī)師（包括藥師）資格證書和執(zhí)業(yè)證書；（七）申請門診、住院綜合定點的醫(yī)療機構(gòu)必須有衛(wèi)生行政部門核定的編制床位批文及物價部門核定的床位收費批文；（八）醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)用房產(chǎn)權(quán)或使用權(quán)證明材料及平面圖（注明面積、功能區(qū)分)；（九）同意并接受人力社保部門委托的第三方機構(gòu)審計的書面說明；（十）人力社保部門所需的其它材料。醫(yī)療機構(gòu)名稱地址醫(yī)療機構(gòu)類型申請定點類型單獨門診門診、住院綜合醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號社會保險登記證編號機構(gòu)性質(zhì)營利()非營利()醫(yī)療經(jīng)營面積開戶名稱開戶銀行名稱開戶銀行帳號法定代表人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)信息管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)財務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話床位情況核定床位數(shù)實際開展數(shù)實際利用率ICU床位CCU床位特需床位衛(wèi)技人員構(gòu)成類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)師護士醫(yī)技藥師其它人員合計計算機設(shè)備及軟件前置機收費及醫(yī)生工作站PC機路由器軟件開發(fā)商品牌及型號操作系統(tǒng)數(shù)量操作系統(tǒng)品牌及型號名稱及電話臨床科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況項目名稱20_____年度20_____年度1、業(yè)務(wù)收入（萬元）其中：門診收入（萬元）住院收入（萬元）2、門診總?cè)舜未尉M用（元）藥品比例(%)3、出院總?cè)舜纹骄≡禾鞌?shù)次均費用（元）床日費用（元）藥品比例(%)序號設(shè)備名稱型號數(shù)量大型醫(yī)療設(shè)備清單儲備藥品品種分類數(shù)量（種）屬于《藥品目錄》的數(shù)量（種）屬于《藥品目錄》的比例西藥中成藥合計醫(yī)療服務(wù)項目分類數(shù)量（項）屬于《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的數(shù)量（項）屬于《醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的比例相關(guān)管理制度法定代表人簽名（章）（申請單位印章）年月日所在地區(qū)人力社保部門審核意見（印章）年月日市人力社保局復(fù)核意見