截肢健康宣教的內(nèi)容

2021/10/101截肢的健康講座衢州市人民醫(yī)院浙江大學(xué)衢州醫(yī)院骨科

劉

炳

勝

副主任醫(yī)師2021/10/102導(dǎo)航預(yù)告

一、概述

二、截肢適應(yīng)癥

三、告知四、目的五、分類六、平面選擇七、手術(shù)步驟八、護(hù)理要點(diǎn)九、并發(fā)癥十、傷后肢體擺放及鍛煉十一、家居照顧十二、結(jié)束

45141516173745485059602021/10/103一、概述截肢術(shù)是指通過外科手術(shù)的方法切除肢體的一部分或全部，為一破壞性極大的手術(shù)，手術(shù)后將出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。因此，在行此手術(shù)前必須認(rèn)真考慮患者的全身和局部情況，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。必須征得本人或家屬的同意，上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。2021/10/104二、截肢：絕對適應(yīng)證

缺血肢體無法恢復(fù)的血管損傷2021/10/105相對適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷（如肢體嚴(yán)重碾壓傷或火器傷合并不能修復(fù)的重要血管損傷，或擠壓傷并發(fā)腎衰等）嚴(yán)重的感染危及病人生命時(shí)（如嚴(yán)重的氣性壞疽、繼發(fā)敗血癥等）惡性腫瘤預(yù)防轉(zhuǎn)移或需減輕局部癥狀肢體已發(fā)生壞死者（如某些血管疾病、燒傷、凍傷）已成為累贅、長期不愈嚴(yán)重影響功能者（如多指畸形、慢性骨髓炎等）不可修復(fù)的神經(jīng)損傷2021/10/106創(chuàng)傷截肢？嚴(yán)重下肢創(chuàng)傷時(shí)截肢的絕對及相對適應(yīng)證仍存在爭議。最美教師張麗萍溫州小伊伊2021/10/107建議采用的下肢截肢絕對適應(yīng)證1.創(chuàng)傷時(shí)完全性截肢（離斷）2.IIIc型開放性骨折，伴不可修復(fù)的坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)創(chuàng)傷3.IIIc型開放性骨折，缺血時(shí)間大于6～8小時(shí)4.創(chuàng)傷危及生命，伴有持續(xù)性休克，DIC及ARDS5.最初檢查時(shí)足已無存活跡象2021/10/108建議采用的下肢截肢相對適應(yīng)證1.IIIc型開放性骨折2.下肢及同側(cè)足的擠壓傷3.明顯的脛骨骨缺失，或伴有嚴(yán)重的膝/踝關(guān)節(jié)損傷4.50歲以上患者IIIc型開放性骨折5.分離性或完全性主要神經(jīng)損傷6.設(shè)施欠妥2021/10/109外傷性肢體的評定牛津創(chuàng)傷中心（OxfordTraumaUnit）郎朗獲牛津大學(xué)榮譽(yù)院士成中國藝術(shù)家第一人2021/10/1010損傷的類型：III-C型(Gustilo分型)脛骨開放性骨折脛神經(jīng)完全撕裂影響成活的因素血管損傷：熱缺血超過6小時(shí)的擠壓傷軟組織損傷的程度合并傷評分系統(tǒng)：肢體末端碾壓綜合癥分?jǐn)?shù)

（mangledextremityseverityscoreMESS）下表給出了目前在所使用的適應(yīng)證。

2021/10/1011１２３４

０１２０１２３

０１２

（MESS評分）2021/10/1012MESS評分<7分：保肢MESS評分≥7分：截肢2021/10/1013三、告知當(dāng)您的肢體因?yàn)閲?yán)重的外傷、疾病等原因經(jīng)醫(yī)師審慎評估后必須接受截肢手術(shù)時(shí)，希望您能了解這并不代表治療失敗，而是另一類治療的選擇，截肢后您將會面臨部份肢體功能喪失、幻肢痛、復(fù)健及義肢裝置等問題，因此提供截肢病患須知，希望能幫助您對了解截肢術(shù)后注意事項(xiàng)有并能早日康復(fù)，重返工作崗位。

2021/10/1014四、目的1、挽救生命2、為創(chuàng)造一個(gè)功能肢體提供一個(gè)理想無痛而有動(dòng)力的殘端。2021/10/1015五、分類（一）根據(jù)傷口是否縫合分為：閉合性截肢術(shù)（有皮瓣設(shè)計(jì)，一期愈合）開放性截肢術(shù)（疤痕愈合、需二期手術(shù)）（二）根據(jù)截肢的外形分為：環(huán)狀截肢術(shù)瓣?duì)罱刂g(shù)2021/10/1016六、截肢平面的選擇：要求考慮術(shù)后的效果盡可能保留肢體的長度：有利于殘肢本身能發(fā)揮出最大的作用有利于安裝假肢：有利于義肢的作用特殊要求：手、足指（趾）截肢要盡可能保留長度（特別是拇指），足趾應(yīng)注意盡可能保留第一、五跖骨頭。2021/10/1017截肢平面的選擇：更理想要求現(xiàn)代理想殘端要求：

1、良好的殘肢肌肉:肌肉豐滿,固定合理,良好的接觸吸附和假肢控制

2、外形接近圓柱形：適應(yīng)重點(diǎn)承重、全接觸式假肢接受腔。

3、健康的皮膚2021/10/1018

常見的不同截肢部位

2021/10/1019截肢的部位的決定：一般截肢的部位取決于肢體受傷的程度及該處血液循環(huán)的情形，在可能的范圍醫(yī)師將盡量保留關(guān)節(jié)的功能與適合裝置假肢的長度。截肢手術(shù)前的準(zhǔn)備與風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師將會詳細(xì)告訴你。2021/10/1020六、截肢：選擇理想截肢平面上臂：從肩峰向遠(yuǎn)端量至15~20cm的范圍前臂：從鷹嘴向遠(yuǎn)端量至5~15cm的范圍大腿：從大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端量至15~25cm范圍小腿：從脛骨平臺向遠(yuǎn)端量至5~15cm范圍2021/10/1021六、皮瓣設(shè)計(jì)及其要求

（一）皮瓣設(shè)計(jì)原則（以大腿為例）

大腿周徑大腿截肢平面直徑=

——————

兀（3.14）直徑的1/3為后瓣、2/3為前瓣兩瓣長度之和大于（等于）截肢平面直徑2021/10/1022兩瓣長度之和

大于（等于）

截肢平面直徑2021/10/1023六、皮瓣設(shè)計(jì)及其要求

（二）皮瓣設(shè)計(jì)要求1、皮瓣包括皮膚、皮下和深筋膜2、上肢、大腿：皮瓣前、后瓣等長3、小腿：皮瓣后瓣長于前瓣4、手、足部皮瓣掌（跖）側(cè)長于背側(cè)2021/10/1024

下肢截肢雙下肢截肢2021/10/1025下肢截肢基本適應(yīng)證下肢存活后無實(shí)用功能，給患者生活和工作帶來不良影響，不如假肢功能好。該截就截?。?021/10/1026小腿截肢：2021/10/10272021/10/1028膝關(guān)節(jié)離斷：2021/10/1029大腿截肢：2021/10/1030髖關(guān)節(jié)離斷：2021/10/1031上肢截肢2021/10/1032上肢截肢基本適應(yīng)證無上肢是感知器官，有感知的手即使只有一點(diǎn)點(diǎn)領(lǐng)悟功能，也大大優(yōu)于假肢。能保則保！

肌電假手2021/10/1033手部截肢（指）2021/10/1034足部截肢2021/10/1035止血帶的應(yīng)用問題包括普通橡皮止血帶和氣壓止帶上止血帶的優(yōu)點(diǎn)：出血少、手術(shù)野清晰、手術(shù)順利、縮短手術(shù)時(shí)間止血帶應(yīng)用時(shí)間：1到1.5小時(shí)松一次，每次至少松5分鐘壓力：上肢40kPa，下肢80kPa注意點(diǎn)：氣性壞疽等禁用止血帶；惡性腫瘤、感染等禁用驅(qū)血帶

2021/10/1036七、瓣式截肢術(shù)：手術(shù)步驟（1）

按事先皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下、深筋膜下2021/10/10372021/10/1038手術(shù)步驟（2）于股三角內(nèi)分離、結(jié)扎股靜脈和股動(dòng)脈.結(jié)扎方法2021/10/1039手術(shù)步驟（3）沿著回縮皮瓣線切斷肌肉2021/10/1040手術(shù)步驟（4）處理坐骨神經(jīng)：將坐骨神經(jīng)輕輕向外拉出、將普魯卡因（羅哌卡因）注入到神經(jīng)鞘膜內(nèi)封閉后切斷，使其回縮至近端肌肉內(nèi)2021/10/1041手術(shù)步驟（5）切斷并推開骨膜于截肢平面鋸斷股骨，銼平殘端用骨蠟填充骨髓腔止血2021/10/1042手術(shù)步驟（6）加壓，檢查殘端主要血管結(jié)扎是否牢靠放松止血帶，徹底止血2021/10/1043手術(shù)步驟（7、8、9）生理鹽水沖洗殘端縫合肌肉（是否固定骨骼？）筋膜皮膚皮下深筋膜下放置橡皮引流條（管）（24~48小時(shí)后拔除）2021/10/1044八、護(hù)理要點(diǎn)1.病情觀察及護(hù)理：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入，嚴(yán)密觀察生命體征和血氧飽和度的變化，每30分鐘一1小時(shí)測血壓1次，術(shù)后24h內(nèi)密切觀察肢體殘端的滲血情2.心理護(hù)理：因創(chuàng)傷而急診截肢者，術(shù)前多無心理準(zhǔn)備，術(shù)后發(fā)現(xiàn)肢體殘缺，功能不同程度的喪失，從心理、生理上都無法接受這一事實(shí)，造成嚴(yán)重的生理功能障礙和心里失衡反應(yīng)，給患者帶來巨大的痛苦，導(dǎo)致其產(chǎn)生極度焦慮、恐懼、悲觀的情緒，甚至出現(xiàn)輕身厭世感。3.疼痛的護(hù)理：術(shù)后疼痛包括殘肢痛和幻肢痛，殘肢傷口疼痛術(shù)后24h可逐漸緩解?；颊呋夭》亢笫紫葯z查患肢情況，排除患肢受壓引起的疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑等?；弥词腔颊吒械揭亚谐闹w仍然有疼痛或其他異常的感覺，是截肢患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋幻肢痛的原因，讓患者認(rèn)識到幻肢痛所帶來的危害，鼓勵(lì)其面對現(xiàn)實(shí)。患者出現(xiàn)幻肢痛時(shí)可對殘肢進(jìn)行熱敷和加強(qiáng)殘肢運(yùn)動(dòng)，或讓患者輕輕敲打殘肢端，使患者從空間和距離的確認(rèn)中慢慢消除幻肢感，從而消除患肢痛的主觀感覺，并指導(dǎo)自我控制疼痛的方法，如聽音樂、看報(bào)、交談等，以分散注意力，緩解疼痛。2021/10/10454.體位護(hù)理：詳見后面5.飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)......6.康復(fù)訓(xùn)煉指導(dǎo)：功能鍛煉的目的在于改善截肢患者全身狀況、促進(jìn)殘肢定性、增強(qiáng)肌力、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于裝配假肢后更好的發(fā)揮代償作用。術(shù)后2～3天可指導(dǎo)患者練習(xí)床上坐起，全身情況好者，可在術(shù)后5～6天扶拐離床活動(dòng)。因下肢截肢術(shù)后離床患者往往有失衡感，初次下床活動(dòng)時(shí)必須有護(hù)理人員在旁扶助，以防跌傷。此階段主要練習(xí)的運(yùn)動(dòng)是呼吸運(yùn)動(dòng)，健肢的運(yùn)動(dòng)和殘肢近側(cè)的肌肉運(yùn)動(dòng)。拆線后即可開始截肢肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、截肢側(cè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)練習(xí)和按摩，大腿截肢的患者，可讓其俯臥位，下肢伸展30min，3-4次／d。2021/10/1046術(shù)后處理1、嚴(yán)密觀察殘端滲血情況，大的肢體截肢床旁常規(guī)配置止血帶。2、必要的制動(dòng)與固定，如膝關(guān)節(jié)固定于伸直位。2周后主動(dòng)活動(dòng)。3、注意引流情況，必要時(shí)拆除縫線，充分引流。2021/10/1047九、殘肢并發(fā)癥1.殘肢幻痛發(fā)生率約5~10%，疼痛大約有4型。2.殘端痛首先要查明原因，其常見原因?yàn)樯窠?jīng)瘤。3.殘端攣縮。4.殘端水腫。2021/10/1048術(shù)后出現(xiàn)幻肢痛怎么辦

當(dāng)您術(shù)后出現(xiàn)幻肢感與幻肢痛是正?，F(xiàn)象，不用擔(dān)心，通常在數(shù)周或裝完假肢后會慢慢消失?；弥校褐傅氖亲约航爻闹w仍有存在的感覺，是因患肢神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)所致?；弥?指的是已截除的肢體仍有疼痛的存在。

處理：術(shù)后即可直視患肢，待傷口愈合后可開始輕拍患肢，每天1～2次，每次10～15分，并逐漸增加拍打次數(shù)和力量，另外彈性繃帶的正確使用，皆可緩解幻肢感與幻肢痛情形。2021/10/1049

十、手術(shù)后肢體的擺放術(shù)后為了預(yù)防關(guān)節(jié)屈曲、變形而無法裝置假肢走路，患肢應(yīng)保持向內(nèi)收及自然伸直姿勢同一坐姿或坐輪椅每次勿連續(xù)超過１小時(shí)，避免不良姿勢。勿用枕頭隔開雙腳患肢勿放在拐杖上膝上截肢術(shù)后避免以下姿勢臀部勿墊枕頭或抱著患肢，2021/10/1050

坐輪椅，勿彎曲患肢膝關(guān)節(jié)

躺時(shí)，勿彎曲患肢膝關(guān)節(jié)患肢勿垂放在床沿枕頭勿放在膝關(guān)節(jié)之下手術(shù)后殘肢的擺放膝下截肢術(shù)后避免以下姿勢膝下截肢術(shù)后避免以下姿勢膝下截肢術(shù)后避免以下姿勢2021/10/1051手術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)越早開始越好，手術(shù)后第一天即可開始健肢與患肢運(yùn)動(dòng)平均每天至少二次，每項(xiàng)做15次，并依個(gè)人情況逐漸增加。

術(shù)后康復(fù)鍛煉健側(cè)抬臀患側(cè)抬腿膝伸直(膝下截肢)

雙腿夾枕頭側(cè)臥患肢盡可能向后移動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸２.練習(xí)臂力舉重訓(xùn)練撐篙訓(xùn)練１.鍛煉腿力2021/10/1052

術(shù)后康復(fù)鍛煉３.下床練站術(shù)后越早下床越好，初次下床要先練習(xí)站立平衡，出院前要會用拐杖及站立

扶助行器由坐到站起重量在健側(cè)腳掌扶助行器練半蹲、站直→無支撐，練站2021/10/1053

肌群和肌的肌力，至少達(dá)三級以上才能配戴假肢。三級肌力？？3/5=120kg我5級肌力，力量達(dá)到200kg2021/10/1054

目的：適當(dāng)使用彈性繃帶包扎殘肢，以預(yù)防腫脹，并可把殘端塑造成型，以便日后適合裝置假肢，正常殘端的形狀應(yīng)為圓錐型。

術(shù)后殘肢的包扎扎繃帶的力度由遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)逐漸減輕，以入二橫指為主?？噹浚持粒葱r(shí)松脫或重包。選擇寬４寸棉質(zhì)彈性繃帶。彈性繃帶應(yīng)每天清洗，并用手?jǐn)D干攤平晾干，千萬不要扭，以備用。注意事項(xiàng)膝下截肢的包扎方法膝上截肢的包扎方法2021/10/1055每日檢查殘肢皮膚，如果有紅、破皮、水泡時(shí)暫停穿假肢，水泡細(xì)小可用溫和的消毒藥水擦洗，但不要穿破，嚴(yán)重時(shí)要看醫(yī)生。每日清洗殘肢（通常在晚間），用中性肥皂，但不要泡洗，洗后用毛巾拭干，殘端不抹上任何東西。按摩殘端依著縫線的方向，傷口愈合后輕拍殘端。穿殘肢毛襪，若襪子破了，應(yīng)及時(shí)更新。

殘肢的照顧2021/10/1056時(shí)間：根據(jù)病人術(shù)前的情況和術(shù)后的復(fù)康進(jìn)展，一般待傷口