腦積水的內(nèi)鏡治療

腦積水的內(nèi)鏡治療第一頁(yè)，共39頁(yè)。概述

定義：腦積水是腦脊液在腦室或蛛網(wǎng)膜下腔過(guò)度積聚。病因：1腦脊液分泌過(guò)度2腦脊液通路梗阻3腦脊液吸收障礙第二頁(yè)，共39頁(yè)。分類梗阻性腦積水交通性腦積水第三頁(yè)，共39頁(yè)。梗阻性腦積水室間孔梗阻中腦導(dǎo)水管狹窄第四腦室正中孔和外側(cè)孔阻塞第四頁(yè)，共39頁(yè)。輔助檢查通過(guò)CT和MR檢查，MRI可鑒別梗阻性或交通性腦積水。MR還可顯示梗阻部位等情況。第五頁(yè)，共39頁(yè)。腦積水的內(nèi)鏡治療方法第三腦室底造瘺術(shù)導(dǎo)水管成形術(shù)透明隔造瘺術(shù)脈絡(luò)叢燒灼術(shù)腦室-腹腔分流術(shù)第六頁(yè)，共39頁(yè)。第三腦室底造瘺術(shù)

第三腦室底造瘺術(shù)主要優(yōu)勢(shì)：免帶分流管。自然內(nèi)分流。第七頁(yè)，共39頁(yè)。適應(yīng)證

第三腦室擴(kuò)大明顯，三室底平坦或下疝。橋前池?zé)o明顯狹窄或變形。室間孔無(wú)明顯狹窄或變形。腦室壓大于80mmH2O。第八頁(yè)，共39頁(yè)。禁忌證

交通性腦積水第三腦室底較厚，寬度小于7mm嚴(yán)重的第三腦室底下疝，造成腳間池粘連有反復(fù)出血或感染病史；先天性導(dǎo)水管狹窄；常壓性腦積水等應(yīng)慎重考慮。第九頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)定位通常采用冠狀縫前1～2cm，中線旁2～3cm處鉆孔，手工穿刺。立體定向或?qū)Ш较麓┐虃?cè)腦室。第十頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)切口的選擇

參照患者的年齡和頭皮情況選擇切口。成人采用直切口，鉆孔。兒童采用弧形切口，小骨瓣開(kāi)顱。第十一頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)器械

多采用硬性內(nèi)鏡沖洗裝置專用雙極電凝：長(zhǎng)桿手柄，剪式電極頭專用的活檢鉗和顯微剪刀專用的球囊導(dǎo)管，用于擴(kuò)張瘺口。第十二頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)技巧入路要使內(nèi)鏡能順利通過(guò)室間孔，抵達(dá)第三腦室底。操作輕柔，避免出血。內(nèi)鏡選擇第十三頁(yè)，共39頁(yè)。第三腦室底常見(jiàn)形態(tài)下疝平坦松弛缺損第十四頁(yè)，共39頁(yè)。第三腦室底造瘺造瘺口選在漏斗隱窩和乳頭體之間。瘺口直徑不應(yīng)小于5mm。需將內(nèi)鏡通過(guò)Liliequist膜，觀察橋前池情況確保內(nèi)分流通暢。第十五頁(yè)，共39頁(yè)。第十六頁(yè)，共39頁(yè)。第三腦室底造瘺第十七頁(yè)，共39頁(yè)。術(shù)后處理術(shù)后第1天做腰穿，放腦脊液20～30ml.第2天取半坐位，以利腦脊液循環(huán)通路建立。第十八頁(yè)，共39頁(yè)。療效評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化。術(shù)后CT和MR改變，MR腦脊液電影可判斷造瘺口的通暢程度。約60%患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的改善，而腦室的大小無(wú)改變或變化不明顯。第三腦室底造瘺術(shù)后，2/3以上的患者無(wú)須再行分流術(shù)。第十九頁(yè)，共39頁(yè)。

術(shù)前術(shù)后

第二十頁(yè)，共39頁(yè)。MR腦脊液電影

第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。手術(shù)并發(fā)癥瘺口過(guò)于偏前，術(shù)后可出現(xiàn)短暫的尿崩；損傷乳頭體，可引起術(shù)后記憶力缺失。瘺口過(guò)于偏外，可導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。術(shù)中打通Liliequist膜，沿著斜坡操作，可能損傷外展神經(jīng)。50%的患者術(shù)后有不同程度的頭痛和頭暈。52%的患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。繼發(fā)感染。第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。脈絡(luò)叢燒灼術(shù)用于治療交通性腦積水。手術(shù)用雙極電凝燒灼脈絡(luò)叢。注意保護(hù)脈絡(luò)叢附著結(jié)構(gòu)，如穹窿、丘腦和海馬等。術(shù)中用林格氏液沖洗腦室，將燒灼產(chǎn)生的組織碎屑沖出。第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。脈絡(luò)叢燒灼前

脈絡(luò)叢燒灼后

第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。透明隔造瘺術(shù)用于治療非對(duì)稱性腦積水。多在三角區(qū)入路，在透明隔上無(wú)血管區(qū)進(jìn)行造瘺。采用額角入路，在冠狀縫前1cm，中線旁開(kāi)4～5cm處鉆孔。造瘺口直徑不小于5～10mm。第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。透明隔造瘺術(shù)第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。囊腫-腦室（腦池）造瘺術(shù)腦室或腦池相關(guān)囊性病變，引起梗阻性腦積水。瘺口盡量開(kāi)大，使囊液進(jìn)入正常的腦脊液循環(huán)，防止瘺口閉塞。第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。透明隔囊腫腦室造瘺

第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。腦室內(nèi)分隔的治療由各種炎癥粘連所致，腦室內(nèi)分隔形成多腔，腦室系統(tǒng)不規(guī)則擴(kuò)張，治療較為困難。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下盡可能打通分隔，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。炎癥后的組織內(nèi)有大量的新生血管，結(jié)構(gòu)較脆，易引起出血。第三十頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)鏡在腦室—腹腔分流術(shù)中的輔助作用

腦室—腹腔分流術(shù)中，內(nèi)鏡作用是將分流管腦室端置于合理的位置。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管，避開(kāi)脈絡(luò)叢，尖端與腦室壁保持一定距離。第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。導(dǎo)水管狹窄的內(nèi)鏡治療選擇若導(dǎo)水管阻塞部位長(zhǎng)，應(yīng)采用第三腦室底造瘺術(shù)。若導(dǎo)水管由一薄膜閉塞或阻塞部位短，可采用導(dǎo)水管成形術(shù)。腫瘤引起的導(dǎo)水管閉塞，或?qū)芤装l(fā)生閉塞，可在閉塞部位放置支架。第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。導(dǎo)水管狹窄第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。導(dǎo)水管成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)恢復(fù)腦脊液通路的生理狀態(tài)。。有時(shí)第三腦室底不宜造瘺。

第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。導(dǎo)水管成形術(shù)并發(fā)癥眼球運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)Parinaud綜合征動(dòng)眼神經(jīng)或滑車神經(jīng)麻痹損傷導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。腦積水合并腦室系統(tǒng)炎癥腦室系統(tǒng)炎性改變，常伴有腦脊液的吸收障礙引起的腦積水，腦室內(nèi)形成炎性分隔。內(nèi)鏡下可見(jiàn)腦室壁有一層乳白