推進創(chuàng)傷中心建設(shè)與分級救治提升創(chuàng)傷救治水平

推進創(chuàng)傷中心建設(shè)與分級救治提升創(chuàng)傷救治水平1創(chuàng)傷危害隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率逐年增高，已成為我國人群最常見死亡原因之一，在45歲以下人群死因中居首位。當(dāng)前，道路交通傷和高處墜落傷等高能量致傷因素是創(chuàng)傷主要致傷原因，導(dǎo)致多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥發(fā)生率高，增加了創(chuàng)傷救治難度，以致多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥患者病死率和致殘率一直居高不下［1-2］。創(chuàng)傷不僅嚴重影響我國居民身心健康，而且社會負擔(dān)極其嚴重，成為我國重要的衛(wèi)生和社會問題，每年造成的直接醫(yī)療費就達650億人民幣，而隨之的康復(fù)及早死、殘疾或功能喪失更是消耗著巨額的費用，且有逐年增加的趨勢。2我國創(chuàng)傷醫(yī)療救治特點、現(xiàn)狀（1） 嚴重創(chuàng)傷患者有三個死亡高峰第一個死亡高峰于傷后數(shù)分鐘，約占死亡人數(shù)的50%，這部分患者在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)條件下難以救治；第二個死亡高峰出現(xiàn)在傷后1?3h，約占死亡人數(shù)的30%，大多數(shù)死于創(chuàng)傷失血性休克，如搶救及時，可免于死亡；第三個死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，約占死亡人數(shù)的20%，死亡原因主要是創(chuàng)傷后膿毒癥和感染，其發(fā)生原因主要是低氧血癥和膿毒癥等嚴重病理生理紊亂未得到及時糾正。大量臨床實踐表明，創(chuàng)傷發(fā)生后1h內(nèi)患者若能得到及時、有效地救治，不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡，也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率，將明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率；反之，病死率將大大提高。因而創(chuàng)傷發(fā)生后第1小時又被稱為“黃金1小時”［3-4］。（2） 嚴重創(chuàng)傷的臨床特點要求創(chuàng)傷救治的及時性目前國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)城市，尤其是邊遠及農(nóng)村、山區(qū)、礦區(qū)等的創(chuàng)傷醫(yī)療急救時間長，難度大，以致嚴重影響救治的質(zhì)量。有些地區(qū)不同程度存在急救網(wǎng)絡(luò)劃分不夠合理，急救到達時間長，院前和院內(nèi)急救的銜接環(huán)節(jié)斷鏈等問題。另外，不同系統(tǒng)的各種救治體系和網(wǎng)絡(luò)之間不能銜接，造成救治脫節(jié)和資源浪費。（3） 創(chuàng)傷救治的整體性需要多學(xué)科的合作與整合：即綜合權(quán)衡各系統(tǒng)損傷的救治，提升效率和減少誤診和漏診。創(chuàng)傷救治涉及院前急救與生命支持、急診醫(yī)學(xué)、危重癥監(jiān)護和外科各亞專科（創(chuàng)傷外科、普通外科、骨科、神經(jīng)外科、整形外科等）等多學(xué)科和部門。由于創(chuàng)傷救治對于時效性和整體性的要求遠遠超過其他非急診患者，尤其需要在短時間內(nèi)高效整合院前急救體系、急診室、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室和外科各亞?？漆t(yī)師協(xié)同工作，需要迅速調(diào)動大量資源。因此，一個良好的急救體系是由快速的院前急救（含現(xiàn)場急救）和統(tǒng)一的院內(nèi)急救兩部分組成。尤其是在重大災(zāi)難面前，現(xiàn)場急救顯得格外重要。因此，嚴重創(chuàng)傷的臨床特點要求創(chuàng)傷救治的整體性與時效性，即綜合權(quán)衡各系統(tǒng)損傷的救治，縮短院前和院內(nèi)確定性治療的時間，提高救治效率。而現(xiàn)階段，院前與院內(nèi)常常沒有關(guān)聯(lián)，各自為政；120獨立設(shè)點而不在醫(yī)院設(shè)點設(shè)站（而醫(yī)院也不是按人口分布來布局）；大多數(shù)院前急救資料缺失；嚴重創(chuàng)傷，尤其是多發(fā)傷在院內(nèi)也因多學(xué)科會診、轉(zhuǎn)科或傷病救治的矛盾而喪失了最佳時機。3建立區(qū)域性分級創(chuàng)傷中心，提升創(chuàng)傷救治水平傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治模式已遠遠不能滿足當(dāng)前的需求，整合創(chuàng)傷救治所需的各種資源，建立綜合性創(chuàng)傷中心，打造創(chuàng)傷專業(yè)化救治團隊，將院前急救、院內(nèi)急診室復(fù)蘇與救治、急診手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇和監(jiān)護治療、二期確定性手術(shù)治療以及后期康復(fù)治療有機結(jié)合在一起，開展創(chuàng)傷一體化綜合救治，有利于提高效率，改善患者預(yù)后，降低病死率和致殘率，國內(nèi)外大量臨床研究［5-9］也都證明了這一點。創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)在國內(nèi)還是一門年輕的學(xué)科，相比其他傳統(tǒng)外科學(xué)科，存在發(fā)展時間短（以筆者所在醫(yī)院為例，作為國內(nèi)最早開展創(chuàng)傷一體化綜合救治的醫(yī)院之一，成立創(chuàng)傷外科專科也僅僅22年）；專業(yè)定位不清；專業(yè)人才培養(yǎng)不規(guī)范；專業(yè)隊伍不穩(wěn)定；創(chuàng)傷ICU建設(shè)滯后等等問題。目前國內(nèi)許多醫(yī)院成立了創(chuàng)傷中心，如華中科技大學(xué)同濟醫(yī)院，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、重慶市急救中心等等，具備有固定的專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師，能開展常規(guī)的創(chuàng)傷急救手術(shù)和創(chuàng)傷后危重癥的治療，顯著提高和改善了嚴重創(chuàng)傷患者的預(yù)后。而這樣的中心建設(shè)對醫(yī)生、對醫(yī)院的要求較高，很難在全國大范圍展開普及。當(dāng)前，隨著創(chuàng)傷發(fā)病率的逐年增加，創(chuàng)傷救治在各地市縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院外科日常工作中占有重要地位，其日常工作多由骨科醫(yī)生或神經(jīng)外科醫(yī)生承擔(dān)，缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的學(xué)科建設(shè)標準和醫(yī)生培訓(xùn)制度，對創(chuàng)傷患者的治療沿襲會診制，分科治療，其弊病在上文已述及；同時，未建立創(chuàng)傷患者分級救治制度，不同級別醫(yī)院創(chuàng)傷診治范圍不明確，不同級別醫(yī)院就創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)診未形成制度，往往建立在醫(yī)生個人之間聯(lián)系的基礎(chǔ)上或由家屬自行決擇，致使常常喪失最佳搶救時機，影響了創(chuàng)傷救治效果的提高。目前，在我國區(qū)域性創(chuàng)傷中心分級救治尚未建立，專業(yè)化創(chuàng)傷救治中心未普及和完善，不能根據(jù)患者傷情進行及時的急救和合理的分流。而上述兩者間的矛盾給我們提出了問題，如何在目前有限的醫(yī)療資源下，合理安排，提高創(chuàng)傷救治率。借鑒歐美發(fā)達國家的經(jīng)驗［7,10-11］，區(qū)域性創(chuàng)傷中心分級建設(shè)不失為一個較好的解決辦法。借鑒美國創(chuàng)傷中心分級制度，并結(jié)合我國人口分布和醫(yī)療資源的具體情況，可以建立三級創(chuàng)傷中心，并對各級創(chuàng)傷中心的職責(zé)和它們之間的關(guān)系作出制度性的規(guī)定。（1）以創(chuàng)傷救治工作開展較好的三甲醫(yī)院為依托，建立一級創(chuàng)傷中心。一級創(chuàng)傷中心應(yīng)為創(chuàng)傷患者提供最高水平的救治，開展創(chuàng)傷基本和高級生命支持，急診復(fù)蘇（包括心肺復(fù)蘇、抗休克、氣道管理），能在短時間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各專科診療（包括神經(jīng)外科、矯形外科、普通外科、心胸外科、泌尿外科等），擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護室；接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者；為下級創(chuàng)傷中心提供咨詢、會診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；開展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作，能承擔(dān)創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)，在所在地區(qū)開展衛(wèi)生宣教。能對下級創(chuàng)傷中心進行評估和準入許可。（2） 以創(chuàng)傷救治工作開展較好的地市級醫(yī)院為依托，建立二級創(chuàng)傷中心。二級創(chuàng)傷中心應(yīng)能開展創(chuàng)傷基本和高級生命支持，急診復(fù)蘇（包括心肺復(fù)蘇、抗休克、氣道管理），能在短時間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各專科診療（包括神經(jīng)外科、矯形外科、普通外科、心胸外科、泌尿外科等），擁有重癥監(jiān)護室；為三級創(chuàng)傷中心提供咨詢、會診和技術(shù)指導(dǎo)。二級創(chuàng)傷中心應(yīng)與一級創(chuàng)傷中心建立制度化聯(lián)系，就人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診患者等達成協(xié)議。（3） 以縣級醫(yī)院和部分技術(shù)力量較強、創(chuàng)傷救治工作開展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為依托，建立三級創(chuàng)傷中心。三級創(chuàng)傷中心至少應(yīng)能提供搶救生命所需的必要救治，如生命支持、心肺復(fù)蘇、氣道管理、急救復(fù)蘇、普通外科治療和基本重癥監(jiān)護治療等。與一級或二級創(chuàng)傷中心建立制度化的固定聯(lián)系，在病情許可的情況下將患者轉(zhuǎn)診至一級或二級創(chuàng)傷中心。希望在不遠的將來，能在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立三級創(chuàng)傷中心，目標是使創(chuàng)傷患者能在最短時間內(nèi)得到必要的基本救治和生命支持治療。同時，為了避免醫(yī)療資源的浪費，并不是每一個醫(yī)院都必須要建立創(chuàng)傷中心，通常100萬至200萬人口可以建立一個一級創(chuàng)傷中心，100萬以下人口可以建立一個二級創(chuàng)傷中心，各個醫(yī)院應(yīng)該具備三級創(chuàng)傷中心的救治能力。120等院前急救與創(chuàng)傷中心同為創(chuàng)傷救治體系的組成部分，應(yīng)在創(chuàng)傷中心設(shè)置站點，其職責(zé)不應(yīng)僅僅是轉(zhuǎn)運患者，應(yīng)在人員培訓(xùn)、患者病情評估等方面與各創(chuàng)傷中心建立制度化工作聯(lián)系，定期就院前急救工作中存在的問題進行總結(jié)和提出改進措施，使院前急救與院內(nèi)創(chuàng)傷救治銜接得更加緊密。國內(nèi)外大量臨床實踐經(jīng)驗都表明，完善的創(chuàng)傷救治體系能顯著提高救治效率，改善患者預(yù)后。在德國，自1969年開始建立完善的創(chuàng)傷急救體系以來，交通事故病死數(shù)從1970年的20000例以上降至2011年的4000例，而且隨著一個現(xiàn)代急救系統(tǒng)的建立，公民的生活質(zhì)量也有所提高。由于創(chuàng)傷造成的人員生命損失和社會經(jīng)濟損失已居各種疾病之首，在我國創(chuàng)傷救治還是一個年輕的新興學(xué)科，創(chuàng)傷急救體系還不完善，各地發(fā)展模式和水平有很大差異，也并不是每一個醫(yī)院都需要去建立創(chuàng)傷中心；因此，在政府醫(yī)療體系建設(shè)和學(xué)會工作中，需統(tǒng)籌規(guī)劃和推動建立區(qū)域性創(chuàng)傷中心，避免走彎路，節(jié)約醫(yī)療資源，以提高創(chuàng)傷救治水平。參考文獻王正國.多發(fā)傷的救治[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（1）：1-3.王正國.創(chuàng)傷研究[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，5（3）：185.白祥軍.重視多發(fā)傷的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008,24(2)：86-87.楊帆，白祥軍，唐朝暉，等.4519例多發(fā)性創(chuàng)傷院內(nèi)救治分析[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2007，29(4)：471-477.DuBoseJJ，BrowderT，InabaK，etal.Effectoftraumacenterdesignationonoutcomeinpatientswithseveretraumaticbraininjury[J].ArchSurg，2008，143(12)：1213-1217.ScarboroughK，SloneDS，UribeP，etal.Reducedmortalityatacommunityhospitaltraumacenter：theimpactofchangingtraumaleveldesignationFromIItoI[J].ArchSurg，2008，143(1)：22-27.TrunkeyDD.HistoryanddevelopmentoftraumacareintheUnitedStates[J].ClinOrthopRalatRes，2000，374(1)：36-46.胡平，白祥軍.嚴重多發(fā)傷分級與分科救治模式的預(yù)后分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(9)：801-804.白祥軍，裘法祖.建立創(chuàng)傷外科專