高脂血癥課件

高脂血癥課件高脂血癥血脂及存在形式血液中的脂類(lèi)物質(zhì)不是以甘油三脂、膽固醇及磷脂的形式存在，因?yàn)橹|(zhì)不溶于水,必須與載體蛋白結(jié)合以脂質(zhì)蛋白形式存在血液循環(huán)中運(yùn)轉(zhuǎn)。血液中的脂肪類(lèi)物質(zhì)（簡(jiǎn)稱(chēng)脂質(zhì)），統(tǒng)稱(chēng)為“血脂”。其源于食物，又可以在體內(nèi)合成，并提供身體新陳代謝時(shí)所消耗的能量血液中有兩種主要血脂：膽固醇（也稱(chēng)總膽固醇）和甘油三酯，其中膽固醇又主要以低密度脂蛋白（占總膽固醇75%）和高密度脂蛋白（占總膽固醇25%）的形式存在脂質(zhì)與載脂蛋白結(jié)合后形成脂蛋白脂蛋白分類(lèi)乳糜微粒、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白LDL是引起血管阻塞和冠心病、腦卒中的罪魁禍?zhǔn)譎DL將低密度脂蛋白從血液中運(yùn)回肝臟，降低LDL的水平并防止它在血管壁沉積。HDL還可以攜帶血液中1/4-3/4的膽固醇。并將過(guò)多的膽固醇從動(dòng)脈粥樣斑塊中移走高脂血癥早期一般無(wú)臨床表現(xiàn)，其診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，其中最主要的是測(cè)定血漿和血清中總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）濃度，有條件的話還可檢測(cè)高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的濃度。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）是一種對(duì)身體有益的血脂成分，它可以防止動(dòng)脈粥樣硬化。它在血漿中的濃度越高越好高血脂的危害血脂過(guò)多，在血管壁上沉積，逐漸形成小斑塊，堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時(shí)血流被中斷心臟---冠心病腦---腦中風(fēng)眼底血管---視力下降、失明腎臟---腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭下肢---肢體壞死、潰爛誘發(fā)膽結(jié)石、胰腺炎，加重肝炎，導(dǎo)致老年癡呆高脂血癥原因（1）原發(fā)性：遺傳因素（2）繼發(fā)性：糖尿病、甲狀腺功能減退、腎病綜合征、腎移植、膽道阻塞（3）不良飲食習(xí)慣一起的高脂血癥，如暴飲暴食、嗜酒、偏食、飲食不規(guī)律等（4）長(zhǎng)期服用某種藥物導(dǎo)致的高脂血癥，如：避孕藥、激素、利尿劑等高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)TC5.18mmol/L200mg/dl正常，5.18-6.19mmol/L為邊緣升高，6.22mmol/L240mg/dl為升常LDL-C3.37mmol/L130mg/dl正常，3.37-4.12/L為邊緣升高，4.14mmol/L160mg/dl為升常HDL-C1.04mmol/L40mg/dl正常，1.04mmol/L40mg/dl為降低TG1.70mmol/L150mg/dl正常，1.70-2.25mmol/L為邊緣升高，2.26mmol/L200mg/dl）為升常調(diào)節(jié)血脂三大法寶：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、改善生活方式、藥物治療調(diào)節(jié)飲食每日總熱量分配，早餐占30％，中餐占40％，晚餐占30％主食以谷類(lèi)為主，粗細(xì)搭配食物油以植物油為主；動(dòng)物性食品以蛋白質(zhì)較高、飽和脂肪酸較低的魚(yú)（帶魚(yú)、墨魚(yú)、魷魚(yú)除外）、禽瘦肉為主；減少膽固醇含量高的動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、禽肉皮的攝入增加豆類(lèi)及含植物纖維多的食品（大豆及其制品中含有大豆的皂苷如豆?jié){煮漲時(shí)浮起的那層泡沫狀物質(zhì)，這種物質(zhì)能有效降低血脂，還具有減肥和預(yù)防動(dòng)脈硬化的作用）減少糖果、甜糕點(diǎn)及含糖多的飲料攝入多攝入深綠色、黃紅色蔬菜及新鮮水果選具有降血脂的食物：大蒜、生姜、茄子、山楂、黑木耳。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)菜肴中常用木耳、香菇等配料，是一種科學(xué)的配菜方法。每3朵～4朵的香菇中含香菇素100毫克，具有降脂和保健作用避免飲酒，酒抑制脂蛋白酶，促進(jìn)內(nèi)源性膽固醇和甘油三酯的合成，導(dǎo)致血脂升高堅(jiān)持少鹽飲食，每日食鹽6克以下

改善生活方式

減肥：肥胖就是脂肪過(guò)剩，也是動(dòng)脈粥樣硬化的外在標(biāo)志，以體重指數(shù)（ＢＭＩ）作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，ＢＭＩ＝體重（kg）／身高（ｍ）2，男性＞27,女性＞25,即為肥胖男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高（cm）-100，女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）[身高（cm）-100]ｘ0.9，實(shí)測(cè)體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％，即可診為肥胖癥戒煙：煙草中的尼古丁、一氧化碳引發(fā)和加重動(dòng)脈樣硬化的發(fā)生和發(fā)展控制酒精：酒對(duì)人體少飲有利，多飲有害。酒的熱量高，多喝加重肥胖有氧運(yùn)動(dòng)??有氧代謝運(yùn)動(dòng)要求適宜的運(yùn)動(dòng)心率（次/分）（220-年齡）×60%～85%或適宜的運(yùn)動(dòng)心率（次/分）170-年齡在適宜的運(yùn)動(dòng)心率范圍內(nèi)每天保持20-30分鐘的耐力運(yùn)動(dòng)，每周堅(jiān)持3-5次，會(huì)有利于心腦血管疾病的預(yù)防調(diào)脂藥物長(zhǎng)期服用調(diào)脂藥物不僅降低血脂，同時(shí)也明顯減少冠心病、心肌梗死、腦中風(fēng)的發(fā)生率、致殘率和死亡率。當(dāng)通過(guò)合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，改變不良生活習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉后，仍不能使血脂降至理想水平時(shí)，就必須開(kāi)始藥物治療調(diào)脂藥物分類(lèi)他汀類(lèi)（HMG-CoA還原酶抑制劑），以降低膽固醇為主貝特類(lèi)（苯氧芳酸類(lèi)）：以降低甘油三酯為主煙酸類(lèi)膽酸螯合劑（樹(shù)脂類(lèi)）依折麥布：腸道膽固醇吸收抑制劑普羅布考n-3脂肪酸制劑他汀類(lèi)調(diào)脂藥是目前世界上應(yīng)用最為廣泛的一線調(diào)脂藥物，是治療高膽固醇血癥的首選藥物。不但可以改善血脂水平，還可以抗炎、抗栓、抗氧化、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊并防止其破裂、改善血管內(nèi)皮功能特點(diǎn)：主要降低血清TC和LDL-C，兼降低甘油三酯，療效確切顯著，但對(duì)升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的療效略差HMGCoA還原酶抑制劑他汀類(lèi)他汀類(lèi)藥物劑量范圍辛伐他汀 20-80mg洛伐他汀20-80mg普伐他汀 20-40mg氟伐他汀 20-80mg阿托伐他汀 10-80mg使用注意：膽汁郁積、活動(dòng)性肝病、孕婦、哺乳期婦女及過(guò)敏者禁用需監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶（CK）的變化，如出現(xiàn)肌肉疼痛或者乏力，應(yīng)及時(shí)就診不宜與雷公藤、環(huán)孢霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素及酮康唑合用

貝特類(lèi)調(diào)脂藥

特點(diǎn)：主要降低甘油三酯，兼降低膽固醇，是高甘油三酯血癥的首選藥物使用注意：少數(shù)患者有胃腸道反應(yīng)，皮膚瘙癢和短暫肝腎功能改變，需定期檢查肝腎功能。長(zhǎng)期應(yīng)用可使膽石癥發(fā)病率增高，孕婦及哺乳期婦女禁用貝特類(lèi)藥物 劑量范圍非諾貝特 100mgTID苯扎貝特 200mgTID煙酸類(lèi)只有在大劑量時(shí)才有明顯調(diào)脂作用，因不良反應(yīng)相對(duì)較多使其應(yīng)用受限特點(diǎn)：在治療混合性血脂異常癥，尤其是TC、LDL-C、血TG均升高時(shí)，可與他汀類(lèi)聯(lián)用，既可減少他汀類(lèi)藥物使用劑量，又可減少不良反應(yīng)的發(fā)生使用注意：不良反應(yīng)有面色潮紅、皮膚瘙癢、胃腸不適等，故不易耐受。此外，還可以引起和加重胃和十二指腸潰瘍，導(dǎo)致血尿酸增加。長(zhǎng)期應(yīng)用需要監(jiān)測(cè)肝腎功能患有消化性潰瘍、痛風(fēng)、高尿酸血癥、糖尿病和活動(dòng)性肝病的患者，應(yīng)盡量避免服用大劑量的煙酸膽酸螯合劑是目前治療兒童和青少年血脂異常的首選藥物特點(diǎn)：主要降低TC，作用明顯，不良反應(yīng)小使用注意：長(zhǎng)期服用可引起脂肪、脂溶性維生素、葉酸吸收不良，影響兒童和青少年的生長(zhǎng)發(fā)育。因此，除了密切監(jiān)測(cè)身高、體重外，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素Ａ、Ｄ、Ｋ等脂溶性維生素及鈣鹽***在討論立普妥（晶體型阿托伐他汀鈣）之前，我們先回顧一下動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病機(jī)制。動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病?！癓DL-C→斑塊→事件”鏈可以很好地闡述動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病過(guò)程。當(dāng)血液中LDL-C水平升高，血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，LDL-C可穿過(guò)血管內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)皮下，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。首先，進(jìn)入內(nèi)皮下的LDL被氧化，同時(shí)吸引單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁。單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁后變?yōu)榫奘燃?xì)胞，吞噬氧化的LDL，形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞死亡后釋放游離的LDL，并不斷堆積形成脂質(zhì)核心，斑塊開(kāi)始形成。隨著脂質(zhì)核心不斷增大，及血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的移行和增殖以及纖維組織的沉積，斑塊體積不斷增大，并引起結(jié)構(gòu)的變化使斑塊被纖維帽覆蓋。如果斑塊一直增大，可引起血管腔狹窄；有些斑塊纖維帽比較薄，容易破裂，使脂質(zhì)核心里的致血栓物質(zhì)暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死、猝死等急性事件。*正是由于他汀能通過(guò)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，最終減少主要冠脈事件和卒中，降低冠心病死亡率和總死亡率，因此，他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化領(lǐng)域中的地位已十分明確。國(guó)際著名心血管專(zhuān)家TOPOL教授在2004年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》如此述評(píng)：在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病處理方面，他汀類(lèi)藥物減少血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類(lèi)藥物。*我們知道他汀獲益的重要基礎(chǔ)是降脂作用，但圍手術(shù)期短期使用他汀，通常LDL-C還沒(méi)有降下來(lái)，那么他汀獲益的基礎(chǔ)又是什么呢？近年的研究顯示，除了降脂作用，他汀的臨床獲益還與降脂外作用，包括抗炎、抗氧化、改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊等作用有關(guān)?！局鞍椎纳砉δ堋縇DL轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇到肝外組織細(xì)胞HDL將膽固醇從周?chē)M織轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟CM將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟VLDL轉(zhuǎn)運(yùn)內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織CRPC反應(yīng)蛋白；;LDL-C低密度脂蛋白膽固醇.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成斑塊形成炎癥/氧化內(nèi)皮功能受損“LDL-C→斑塊→事件”鏈

動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的共同發(fā)病機(jī)制事件黃瘤下肢動(dòng)脈粥樣硬化他汀是動(dòng)脈粥樣硬化防治的基石減少主要冠脈事件和卒中降低冠心病死亡率降低總死亡率TopolEJ，2004新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志述評(píng)：在動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病的處理方面，他汀類(lèi)藥減少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的療效已超越所有其他類(lèi)的藥物。――TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564他汀獲益的基礎(chǔ)何在？降脂+改善內(nèi)皮功能抗炎抗氧化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊……WassmannS,NickenigG.Endothelium.2003;10:23-33.**在討論立普妥（晶體型阿托伐他汀鈣）之前，我們先回顧一下動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病機(jī)制。動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病。“LDL-C→斑塊→事件”鏈可以很好地闡述動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)病過(guò)程。當(dāng)血液中LDL-C水平升高，血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，LDL-C可穿過(guò)血管內(nèi)膜進(jìn)入內(nèi)皮下，引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)。首先，進(jìn)入內(nèi)皮下的LDL被氧化，同時(shí)吸引單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁。單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁后變?yōu)榫奘燃?xì)胞，吞噬氧化的LDL，形成泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞死亡后釋放游離的LDL，并不斷堆積形成脂質(zhì)核心，斑塊開(kāi)始形成。隨著脂質(zhì)核心不斷增大，及血管內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞的移行和增殖以及纖維組織的沉積，斑塊體積不斷增大，并引起結(jié)構(gòu)的變化使斑塊被纖維帽覆蓋。如果斑塊一直增大，可引起血管腔狹窄；有些斑塊纖維帽比較薄，容易破裂，使脂質(zhì)核心里的致血栓物質(zhì)暴露在血液中，引起急性血栓栓塞，造成心肌梗死、猝死等急性事件。*正是由于他汀能通過(guò)穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊，影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，最終減少主要冠脈事件和卒中，降低冠心病死亡率和總死亡率，因此，他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化領(lǐng)域中的地