腦梗死病例分析（平面改）

病例分析基本信息患者：洪xx性別：女年齡：53歲婚姻狀況：已婚臨床診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)（風(fēng)痰瘀血）西醫(yī)診斷：腦梗死補(bǔ)充整斷：頸動脈粥樣硬化陳述人：患者家屬患者本人主述：左側(cè)肢體活動不利1天現(xiàn)病史：發(fā)病時間2017年9月8日入院時間17年9月9日遺傳?。簾o家族遺傳史（父母兄弟身體良好）頭顱CT：兩側(cè)側(cè)腦室旁半軟圓血梗死灶可能性極大既往史：高血壓：十年（服藥未予重視）糖尿?。菏臧l(fā)病前的功能：正常 ADL:獨(dú)立認(rèn)知能力：正常優(yōu)勢手：右手

移動能力：正常主觀資料評定內(nèi)容（?？茩z查）1.患者神清情緒輕微焦慮查體合作2.綜合運(yùn)動能力：1）brunnstrom（患側(cè)）（2017-9-19）上肢：二期聯(lián)合運(yùn)動及輕微的屈曲共同運(yùn)動手：一期遲緩無隨意運(yùn)動下肢：三期：屈肌協(xié)同運(yùn)動，伸肌協(xié)同運(yùn)動2）關(guān)鍵肌群評定（左側(cè)）：肩關(guān)節(jié)前屈肌群肌力0級，后伸肌群肌力1級，外展肌群肌力2-，內(nèi)收肌群肌力2-，旋前肌力1級，旋后肌力1肌，水平內(nèi)收外展肌力1級；肘關(guān)節(jié)屈曲肌群肌力2級，伸展肌群肌力2-；腕關(guān)節(jié)及手指：肌力均為0級；髖關(guān)節(jié)：屈曲肌群肌力3-，外展肌群肌力3－內(nèi)收肌群肌力3-,內(nèi)外旋肌群激勵均為2－膝關(guān)節(jié)：屈曲和伸展肌群均為3-；踝關(guān)節(jié)肌力均為0級（如表格）肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)肌屈：0外展2-水平內(nèi)收:1外旋：1屈：2力伸：0內(nèi)收2-水平外展：1內(nèi)旋：1伸：2腕手指髖關(guān)節(jié)肌屈：0尺偏：0屈：0屈：3-外展：3-旋前：2-力屈：0橈偏：0伸：0伸：3-內(nèi)收：3-旋后：2-患側(cè)被動關(guān)節(jié)范圍（PROM）：正常（1）肩關(guān)節(jié)半脫位：無（2）肌肉萎縮：無（3）肢體腫脹：無認(rèn)知能力：簡明心里（mmse）：17分（未接受教育）協(xié)調(diào)與平衡功能評定：坐位一級平衡，不能站立，上下肢協(xié)調(diào)性差?？祻?fù)評定進(jìn)食修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平底行走上下樓梯洗澡分?jǐn)?shù)5001010510000功能活動：Barthel指數(shù)：總分（45/100）吞咽功能：5級（洼田飲水試驗(yàn)）軀體感覺：1)淺感覺:觸溫痛覺減退 2)深感覺:位置覺實(shí)體覺等減退主要的問題運(yùn)動功能障礙：軟癱，肌力低下，基本不能抗重力，刺激可產(chǎn)生聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動，不能站立行走運(yùn)動功能差，易足下垂，影響步態(tài)ADL障礙:生活基本不能自理，除大小便可控制，床椅轉(zhuǎn)移需要大部分幫助外，其余日常生活完全依賴他人0102主要的問題認(rèn)知功能障礙：注意力障礙記憶力障礙：不能準(zhǔn)確的復(fù)述名詞，及不能計算出正確答案（mmse評定)平衡功能障礙：自動態(tài)平衡障礙上下肢協(xié)調(diào)性較差0304康復(fù)目標(biāo)（廣義）長期康復(fù)目標(biāo)（4周9月9日到10月10日）患者的意愿及目標(biāo)：能輔助穿衣，洗漱，用勺子吃飯輔助轉(zhuǎn)移上下樓下肢功能:肌力達(dá)到4＋級能在平衡杠內(nèi)活動行走功能：能借助小部分幫助進(jìn)行轉(zhuǎn)移上肢功能:1優(yōu)勢手（健側(cè)）：能靠自己的力量準(zhǔn)確的抓東西固定和放開物體。

2患側(cè)手：能小部分依靠健側(cè)能抓東西固定和放開物體平衡：站立一級平衡整體功能：部分輔助社會及周圍環(huán)境：對家居環(huán)境改造，教會病人自主鍛煉，幫助病人找到適合的興趣愛好職前教育短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）周次周目標(biāo)治療內(nèi)容9月9日到9月161.教會病人家屬正確的體位擺放。2.體位轉(zhuǎn)移3.肢體被動運(yùn)動—改善肌力4.在床上輔助完成翻身5.協(xié)調(diào)與平衡靜態(tài)平衡（座位平衡達(dá)到2級）6吞咽的功能：無嗆咳1.指導(dǎo)患者家屬病人體位擺放。2.定時翻身每1-2小時變換一次3.各關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、活動順序從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)、每天1次每次每個關(guān)節(jié)5到6次（如圖)4.床上翻身訓(xùn)練5.bobath握手上肢被動運(yùn)動或者刺激肌肉雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈6.吞咽：理療短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）周次周目標(biāo)治療內(nèi)容9月17日到9月24日1小部分幫助下完成轉(zhuǎn)移2.下肢肌力達(dá)到3級3.上肢肌力達(dá)到2-4.坐位平衡達(dá)到3級5.小部分幫助完成翻身坐起1轉(zhuǎn)移訓(xùn)練2.仰臥位，輔助做屈髖屈膝腳跟始終不離開床面20次／組，2組／天3.解除重力，練習(xí)主動運(yùn)動，抬手臂20次／組2組／天4.坐位平衡訓(xùn)練循序漸進(jìn)無支撐坐在椅子上達(dá)到一級坐位平衡到軀干向各方向擺動的自動態(tài)二級平衡到抵抗他人外力他動態(tài)三級平衡患側(cè)上肢負(fù)重5.健肢帶動患肢活動或者刺激肌肉引導(dǎo)患側(cè)肩胛帶運(yùn)動使用健手吃飯短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）周次周目標(biāo)治療計劃9月25日到10月2日1.坐位到站2.上肢肌力達(dá)到2級3.下肢肌力達(dá)到4-1.

患者坐于床邊或椅子上，一般足跟距邊緣5㎝左右，雙足在同一水平或患足稍偏后，上肢像上述前傾持重訓(xùn)練一樣，軀干前傾雙腳負(fù)重，將重心向前移到足前掌部，伸膝伸髖，抬臀離開床面后挺胸直立2.上肢肱三頭肌肌力訓(xùn)練刺激肌肉或者健肢帶動患肢活動引導(dǎo)患側(cè)肩胛帶運(yùn)動使用健手吃飯（如圖)3.下肢雙橋運(yùn)動維持5到10秒后慢慢放下，訓(xùn)練者幫助固定下肢并扣擊刺激患側(cè)臀大肌收縮短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）短期康復(fù)目標(biāo)及治療內(nèi)容（1—4）周次周目標(biāo)治療計劃10月3日到10月10日1.站立平衡達(dá)到1級2.上肢肱三頭肌達(dá)到3級3.下肢肌力達(dá)到4＋級4.ADL達(dá)到50分1.方法基本同坐位平衡。但保持站立位平衡還需要膝、踝、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定控制。利用姿勢鏡此時仍是必要的。靜態(tài)平衡的情況下，可以繼續(xù)訓(xùn)練患側(cè)下肢持重：兩足稍分開，讓患者將重心漸移向患側(cè)，可以利用磅秤或感知承重的生物反饋儀進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸提高持重訓(xùn)練的目標(biāo)

2.上肢肱三頭肌肌力訓(xùn)練刺激肌肉或者輔助訓(xùn)練引導(dǎo)患側(cè)肩胛帶運(yùn)動，使用健手吃飯3.雙橋或單橋運(yùn)動維持5到15秒慢慢放下，可輕微增加阻力總結(jié)1.根據(jù)興趣愛好，與人交流改善情緒，增強(qiáng)配合2.正規(guī)醫(yī)院全面體檢，1次/年，血壓監(jiān)測，1次/周，血壓控制范圍：140/90mmhg，務(wù)必每天口服降藥3.抗痙攣體位擺放床上翻身，1次/2小時，仰臥下抬臀，1次/半小時