危重病監(jiān)測講義

關于危重病監(jiān)測講義13.05.20231第1頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.20232危重病監(jiān)測的內容概述分級監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測組合監(jiān)測第2頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.20233一、概述理想監(jiān)護系統(tǒng)的標準危重程度及預后監(jiān)測四型三線法病例分型第3頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202341.理想監(jiān)護系統(tǒng)的標準

(1)病人管理的可持續(xù)性。

(2)技術的高度準確性。

(3)資料的可解釋性。

(4)高度的敏感性。

(5)可重復性。

(6)實用性。

(7)低危。

(8)廉。概述第4頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202352.危重程度及預后的監(jiān)測（1）預后的決定因素

（2）急性生理與慢性健康評價系統(tǒng)（APACHEⅠ,Ⅱ,Ⅲ）

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation

（3）出院死亡率預測

概述第5頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.20236（1）預后的決定因素病人的因素(beforetreatment)疾病類型生理儲備年齡和慢性病疾病嚴重程度治療的因素(aftertreatment)治療類型治療的使用治療時機和過程對治療的反應第6頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.20237（2）急性生理與以往健康評價系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）第7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.20238（3）出院死亡率預測Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ×0.146)+D+SR=住院死亡危險性

D=比照特殊疾病的相對危險性(范圍-3.35to+0.89)

s=急診手術的附加值(0.603)Ln=Loge第8頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202393.四型三線法病例分型

單純病例復雜病例

AB型中線

CD型

一般處理緊急處理不需搶救需要搶救

A型B型C型D型

輔線1輔線2第9頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202310醫(yī)生行為四分圖

高復雜疑難病例復雜危重病例

（C型）（D型）緩措施（慎重處理）急措施（積極搶救）關高度關注高度關注注度單純普通病例單純急癥病例

（A型）（B型）緩措施（一般處理）急措施（緊急處理）低低度關注低度關注

緩措施急第10頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202311二、分級監(jiān)測1.傳統(tǒng)的強制監(jiān)護指標2.傳統(tǒng)的二級監(jiān)護指標3.僅在特定情況下有價值的監(jiān)護指標4.允許使用但臨床有爭議

的監(jiān)護指標

第11頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023121.傳統(tǒng)的強制監(jiān)護指標心電圖。無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。體溫。尿量。精神狀態(tài)?；A呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)?；A血糖。血紅蛋白。第12頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023132.傳統(tǒng)的二級監(jiān)護指標

脈沖氧飽和度(SpO2)。左右心灌注壓?；旌响o脈氧胞和度。氧輸送和氧攝取。乳酸水平和清除率。第13頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202314SaO2與PaO2相應對照表SaO2（％）5060708090919293949596979899PaO2

（％）273137445760636669748192110159

從表中可看出：PaO2<60mmHg

時，SaO2急劇下降，PaO2>

70mmHg時，由于氧離曲線處于平坦部分，SaO2并不隨PaO2的升高而上升。第14頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202315氧運輸（DO2）DO2＝CaO2×CIml/min?m2DO2：動脈氧含量CI：心臟指數正常：580～700ml/min?m2CaO2

＝1.34×Hb*SaO2+0.0031*PaO2CaO2正常：8.55～9.45mmol/L（150～230ml/L）第15頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202316氧攝取率（O2ER）O2ER：是反映組織內呼吸與組織內灌注情況，是經組織利用的氧與輸送的氧的百分比。正常值：25～33%O2ER＝VO2/DO2＝(CaO2－CvO2）

/CaO2第16頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023173.僅在特定情況下有價值的監(jiān)護指標顱內壓。顱內溫。心動圖。體感和腦干誘發(fā)電位。潮氣末二氧化碳分壓，尤其ＣＰＲ時。血清滲透壓。第17頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023184.允許使用但臨床有爭議的監(jiān)護指標胃腸粘模內pＨ:對所有類型的休克。無創(chuàng)心排量:對低血容量和低心排狀態(tài)。右心射血分數:對肺梗塞。持續(xù)動脈血氣。經食道多普勒:觀察心包填塞和全心功能不全。第18頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202319胃腸粘模內pＨ、PCO2的測定：臨床應用無創(chuàng)胃張力監(jiān)測儀（Tonometry），科研測量胃粘膜內的PCO2和pH，能及時準確地反映全身器官組織灌注和氧合情況，其原因是胃粘膜對低灌注和低氧特別敏感。無創(chuàng)心排量:1.可用心阻抗血流圖測定

2.超聲心動圖與多普勒技術測定

3.二氧化碳無創(chuàng)性心排血量測定第19頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202320三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護神經系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)營養(yǎng)代謝血液系統(tǒng)

第20頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202321(一)中樞神經系統(tǒng)監(jiān)測

1.格拉斯哥-匹茲堡積分(Glassgow-pittsburghScale)

(1)運動反應

(2)言語反應

·能按吩咐動作6·有定向力5·有局限定位反應5·對話混亂4·曲屈逃避反應4·不適當的用語3·肢體異常曲屈3·不能理解的言語2·肢體直伸2·無言語反應1·肢體無反應1

(3)睜眼動作

·自主睜眼4·語言刺激引起睜眼3·疼痛刺激引起睜眼2·無反應1GlassgowComaScale第21頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023221.格拉斯哥-匹茲堡積分

(Glassgow-pittsburghScale)

(4)瞳孔對光反應

(5)腦干反射

·正常5·全部存在5·遲鈍4·睫毛反射消失4·兩側反應不同3·角膜反射消失3·兩側大小不等2·眼腦及眼前庭反射消失2·無反應1·上述反射均消失1

(6)抽搐

(7)自發(fā)性呼吸

·無抽搐5·正常5·局限性抽搐4·周期性4·陣發(fā)性大發(fā)作3·中樞性過度換氣3·連續(xù)性大發(fā)作2·不規(guī)則/低呼吸2·松弛狀態(tài)1·無1第22頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023232.顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測分級水平監(jiān)測項目適用對象Level1心電圖/脈沖血氧飽合度/動脈壓

GLS〉8，CT掃描只有小病灶并且

/體溫尿量/血氣/電解質/血糖不需要鎮(zhèn)靜和通氣的病人

/乳酸/GLS/經顱多譜勒/腦電圖Level2Level1+顱內壓/腦灌注壓GLS〈8和/或CT有大病灶并且需

CPP=MAP-ICP）/潮氣末PCO2要鎮(zhèn)靜和通氣的病人Level3Level2+肺動脈和頸靜脈導管GLS〈8和/或CT有大病灶，或是多發(fā)傷或持續(xù)顱內壓增高的病人（CSF引流和甘露醇治療仍然ICP〉20mmHg）第23頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202324顱內壓測定方法1.腦室內測壓：經顱骨鉆空后，將硅膠管插入側腦室，然后連接換能器，再接上監(jiān)護儀即可知顱內壓。2.硬膜下測壓：顱骨鉆空后，將特制空栓放置于硬腦膜下，連接監(jiān)護儀，可測定顱內壓。3.硬膜外測壓：將壓力換能器放置于硬膜外，連接監(jiān)護儀，可測定顱內壓。4.腰部蛛網膜下腔測壓：即腰穿刺后測壓，有一定的危險性，顱內高壓時不能應用此法。5.纖維光導顱內壓監(jiān)測：是一種比較先進的監(jiān)測儀器。顱骨鉆空后，，將傳感器探頭以水平插入2cm，放入硬腦膜外。第24頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202325(二)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測換氣功能通氣功能通氣貯量呼吸力學第25頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023261.換氣功能監(jiān)測肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]呼吸指數(RI=P(A-a)O2/PaO2)動脈-肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)靜脈血摻雜(QVA/Qt)或肺內分流(Qs/QtwhenFiO2=1)通氣－血流比(VA/QC)第26頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202327（1）肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]【適應證】判斷低氧血癥的病生機制,指導呼吸衰竭的治療;

計算肺內分流量,吸純氧時主要反映解剖分流?！居绊懸蛩亍课諝鈺r受☆解剖分流(2-3%);☆V/Q比失調;☆彌散障礙的影響?！痉椒ā吭谝欢ㄎ鯘舛认伦鲃用}血氣分析，再按下式計算：

P(A-a)O2＝PAO2-PaO2PAO2＝PiO2－PACO2×[FiO2＋(1－FiO2)÷R]PiO2＝(PB－PH2O)×FiO2PACO2=PaCO2PAO2為肺泡氧分壓；PiO2為吸入氣氧分壓；PACO2為肺泡CO2分壓，其數值與PaCO2相等；FiO2為吸入氣氧濃度；PB為大氣壓，海平面約100kPa；PH2O為飽和水蒸汽壓，37°C時6.3kPa;R為呼吸商，通常以0.8計算?！畹?7頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202328（2）呼吸指數(RI=P(A-a)O2/PaO2)

【意義】

0.1-0.37正?！?.8機械通氣的指征〉2.0機械通氣病人脫機的相對禁忌征第28頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202329（3）動脈-肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)

【適應證】低氧血癥；氧療中。【方法】PaO2值也由血氣分析測得，PAO2的計算同上?！疽饬x】PaO2/PAO2和P(A-a)O2均反映換氣功能，但前者更恒定，故常用于估計改變FiO2對PaO2

的影響；PaCO2或V/Q改變時，PaO2/PAO2會發(fā)生變化?！菊Ｖ怠考s為0.8。任何吸氧濃度下的參照低限為0.75。第29頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202330(4)靜脈血摻雜(QVA/Qt)或

肺內分流(Qs/QtwhenFiO2=1)【適應證】各類呼吸衰竭，尤其是ARDS；難以糾正的低氧血癥?！痉椒ā?/p>

☆吸純氧15mim后作動脈血和混合靜脈血（經飄浮導管）血氣分析按下式計算:Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)CcO2:肺毛細血管末端氧含量

Qs0.0031×P(A-a)O2

或＝×100%Qt(CaO2－CvO2)＋0.0031×P(A-a)O2

☆對未插飄浮導管者，(CaO2－CvO2)正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估計?！疽饬x】〈10%正常

10-19%很少需要支持治療

20-29%心肺功能受限的病人要威脅生命

〉30%通常需要顯著的心肺支持第30頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202331（5）通氣－血流比(VA/QC)【適應證】各類呼吸衰竭

VA/QC減少:肺不張、神經-肌肉疾患、COPD、氣胸；

VA/QC增加:肺梗死、休克、正壓通氣?！痉椒ā俊钣梅螔呙柚苯訙y肺通氣量和肺血流量，計算比值。☆采血獲得動脈、混合靜脈血CO2含量(CaCO2、CvCO2)和PaO2，按下式計算：

VA/QC＝2.58×(CvCO2－CaCO2)÷PAO2

【參考值】0.8左右。第31頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202332不準確的SpO2的讀數可能發(fā)生在①黃疸②心輸出量染料③碳氧血紅蛋白水平升高④甲床光澤⑤異常血紅蛋白血癥⑥直接強光照射⑦皮膚色素沉著⑧灌注受損⑨低SaO2⑩心動過緩第32頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023332.通氣功能監(jiān)測（1）CO2分壓(PaCO2，tc-PCO2，PECO2)

【注意點】未經校正的tc-PCO2值約為PaCO2的1.5倍，校正后的值則與后者相近，浮腫或末梢循環(huán)不良時tc-PCO2不能反映血氣情況；PECO2受死腔量影響，一般為PaCO2的0.7倍。：經皮二氧化碳分壓

tc-PCO2（2）潮氣量(VT)和每分鐘呼氣量(VE)（3）死腔量／潮氣量(VD/VT)【方法】VD/VT＝(PaCO2－PECO2)÷PaCO2【參考值】0.2～0.4。第33頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023343.通氣貯量監(jiān)測【適應證】呼吸衰竭恢復期；心、胸大手術后恢復期；長期機械通氣者撤機前后；氣管導管拔除前。

【方法】測定肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比(FEV1%)。第34頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023354.呼吸力學監(jiān)測(1)用力吸氣負壓（PImax）（PImax）＝13.83～0.053*年齡（男）＝10.06～0.049*年齡（女）(2)有效靜態(tài)總順應性(Cst)和氣道阻力(Raw)Raw＝〔肺泡壓（KPa）－口腔內壓（KPa）〕/氣流量（L/s）(3)靜態(tài)與動態(tài)順應性曲線第35頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202336(三)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測1.一般監(jiān)測意識體溫脈搏生命體征呼吸血壓尿量2.特殊監(jiān)測中心靜脈壓肺動脈嵌壓心輸出量血管阻力心室作功第36頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023371.一般監(jiān)測

表休克的分期分度和臨床表現

分分臨床表現估計失血量期度意識口渴皮色皮溫脈搏血壓甲皺頸靜脈尿量（%）代神清正常收縮壓充盈﹤20%償輕緊張口渴蒼白﹤100正常正常充盈正常期痛苦發(fā)涼脈壓小﹤800ml

神志很渴蒼白發(fā)冷100-﹤12充盈塌陷25-3520-40%抑中淡漠200kPa遲緩ml/hr800-600ml制模糊更渴顯著細弱﹤60充盈少尿﹥40%

重甚至或無蒼白濕冷或非?？仗摶蚱诨杳灾髟V青紫不清8kPa遲緩無尿﹥1600ml第37頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202338持續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測SWAN-GANZ導管第38頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202339SWAN-GANZ導管留置圖第39頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023402.特殊監(jiān)測(1)中心靜脈壓（CVP）反映相對血容量和右心功能。影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、胸腔積液等。正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O）要求：校零，動態(tài)和連續(xù)觀察。第40頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023412.特殊監(jiān)測（2）肺動脈楔壓（PAWP）較CVP更準確反映左室舒張末壓（LVEDP）見下圖。影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣病變等。正常值：0.8～1.56kPa（6～12mmHg）。意義：＞4kPa（30mmHg），表示肺水腫；＜0.8kPa（6mmHg），相對容量不足。第41頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202342圖：肺動脈嵌頓時PAWP與LVEDP的關系第42頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202343右心與肺動脈壓正常值

RAPRVPPASPPADPPAPPAWP正常值平均壓520/52391510

范圍1—1015-30/0-815-305-1010-205-15第43頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023442.特殊監(jiān)測（3）心排量（C0）—熱稀釋（Thermodi1ution）計算：V（Tb-Ti）·K1·K2CO=—————————————————dTb/dt

CI=CO／BSA

CI正常值2.8～3.6L/min/m2第44頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023452.特殊監(jiān)測（4）血管阻力

(MAP-CVP)SVR(I)=80(60)———————————CO(CI)

=1760～2600dyne·cm-5·m2(1320～1950kPa·L-1·m2)

(MAP-PCWP）PVR(I)=80(60)————————————CO(CI)=45～22.5dyne·s·cm-5·m2(34～169kPa·L-1·m2)SVR：系統(tǒng)血管阻力

PVR：外周血管阻力第45頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023462.特殊監(jiān)測（5）心室作功

LVSW(I)=SV(SI)·MAP·0.0144=44～68g·m/m2RVSW(I)=SV(SI)·MPAP·0.0144=4～8g·m/m2第46頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202347(四)腎功能的監(jiān)護1.尿量、尿比重、尿滲透壓2.自由水清除率(ClearanceoffreeH2O)CH2O=UO/hr×(1-Uosm/Posm)-25～-30:腎功能改變;-15～-25:輕中度損害;0～-15:嚴重損害.3.濾過鈉排泄分數(FENa)(U/P)Na>1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻.————×100%(U/P)Cr〈1:腎前性氮質血癥,急性腎小球腎炎4.腎衰指數

UNa(mmol/L)>2:ARF——————(U/P)Cr〈1:非ARF第47頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202348腎前性ARF與ANT的尿檢指標鑒別診斷指標腎前性ARFANT鈉排泄分數FENa<1>1尿鈉（mmol）<20>40尿/血肌酐>10<20尿/血尿素氮>8<3尿比重>1.108<1.102尿滲透壓（mOsm/L）>500<250腎衰指數（mmol/L）<1>2自由水清除率（ml/h）<-20>-1尿沉渣檢查透明管型棕色顆粒管型第48頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202349(五)胃腸功能監(jiān)護胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸粘膜張力導管胃腸影象和消化道內窺鏡檢查大便培養(yǎng)和球桿比糞常規(guī)和腸鳴音腸腔內壓力第49頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023501.胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸張力導管理論依據:假設①空腔臟器組織中和腔內CO2的彌散處于一種平衡狀態(tài)；②組織內的HCO3-濃度和動脈血的HCO3-濃度是一樣的。由亨-哈方程推導：

[HCO3-]a測量公式

pHi=pKa+log------公式1

PrCO2·α·F

其中pKa＝6.1，[HCO3-]a為動脈血氣分析中的碳酸氫根離子濃度，PrCO2為局部空腔臟器內CO2濃度，α為CO2在導管尖端氣囊內不同溶液（生理鹽水-0.03或磷酸緩沖液）中的溶解系數，F為不同平衡時間（至少60分鐘）的校正因子。意義:一般認為pHi<7.32為異常，數值越低，預后越差；pHi<7.24一般都有消化道出血。第50頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023511.胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸張力導管影響因素：PrCO2不能真實反映粘膜內的CO2濃度：膽汁返流、呼酸或呼堿、攝入含蘇打的飲料等；動脈血[HCO3-]不能反映粘膜內[HCO3-]：補堿、腎衰或糖尿病酮癥酸中毒時。如果出現上述情況，就要進一步觀察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有學者認為組織－動脈PCO2差值在反映病理生理變化方面比pHi似乎更具有特異性。

PgCO2×KpHa–pHi=log--------公式2PaCO2第51頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.2023521.胃腸粘膜內pH（pHi）-胃腸張力導管

注意事項表參數混淆的鑒定容易混淆的因素注意事項導管位置用X線檢查正確的位置。H2受體阻斷劑或常規(guī)使用不需要；若胃液pH<4，給一個靜脈劑量并觀質子泵抑制劑察反應60-90分鐘。吸引正常人主動吸引對胃PCO2無影響；停止吸引30-60分鐘觀察PgCO2的反應。PgCO2<PaCO2檢查張力導管有無泄漏；對張力儀進行定標；從胃內吸引任何吸入的氧氣（如氧氣袋、面罩等）。第52頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202353（六）營養(yǎng)監(jiān)測

表營養(yǎng)指標正常值和營養(yǎng)不良的數值營養(yǎng)不良項目正常值輕中重三頭肌皮皺厚度M>10mm40-50%30-39%<30%F>13mm

上臂中部肌肉周長M>20.240-50%30-39%<30%F>18.6

肌酐身高指數>160-80%40-59%<40%

白蛋白3.5g/dl2.8-3.42.1-2.7<2.1

轉鐵蛋白(mg/dl)250-300180-200160-180<160LC(mm3)>20001200-2000900-1200<900免疫皮膚試驗+++-氮平衡±1g-5～-10-10～-15<-15第53頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202354(七）血液系統(tǒng)監(jiān)測（一）一級過篩實驗毛細血管脆性實驗，出血時間，血小板計數，凝塊抽提試驗。（二）二級過篩實驗通過三“T”試驗將凝血因子缺陷分成5組①ⅫⅪⅨ②ⅦⅧPTT

PT③ⅡⅤⅩ④ⅠTT⑤ⅩⅢ第54頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202355一級過篩實驗毛細血管脆性實驗試驗：用肢體加壓方法使靜脈充血，并使毛細血管受到一定的內在壓力，根據新出現出血點的數量來估計毛細血管的脆性。正常值：男性０～５個，女性０～１０個。本試驗比較粗糙。出血時間（ＢＴ）：是指皮膚被刺破后出血至出血自然停止所需時間。它能反映血小板能否黏附、聚集在受損血管壁，形成微血栓堵塞血管受損傷口的功能。正常值Duke法：<4分鐘；IVY法：0.5～6分鐘。血小板計數：是反映血小板生成與消耗之間平衡的試驗。凝塊收縮時間試驗：是檢查血小板功能的方法之一。正常血塊于１／２～1小時開始收縮，18-24小時完全收縮。第55頁，課件共61頁，創(chuàng)作于2023年2月13.05.202356二級過篩實驗部分凝