危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

關(guān)于危重患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月概述無機械通氣患者的鎮(zhèn)靜機械通氣患者的鎮(zhèn)靜肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜意識障礙患者的鎮(zhèn)靜每日喚醒鎮(zhèn)靜策略第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月無機械通氣患者的鎮(zhèn)靜目的是緩解患者緊張、焦慮狀態(tài)，防止躁動及意外事件，保持良好睡眠按需給予單次劑量：咪達唑侖3～5mgIV

地西泮2.5～5mgPO第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是減輕氣管插管對口咽及氣管的強烈刺激、保持機械通氣的有效性，避免過度鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜要以有效的鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)。咪達唑侖深度鎮(zhèn)靜更可靠，但蘇醒時間長（2.8～30h）。丙泊酚蘇醒和拔管更迅速(0.25～2.5h)、可靠,對于創(chuàng)傷患者易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足。勞拉西泮只需較小劑量即可達到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，更易管理，但易產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜。第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月肝腎功能障礙患者的鎮(zhèn)靜苯二氮卓類如咪達唑侖通過肝臟微粒體氧化酶氧化，腎臟排泄，肝腎功能不良者，藥物易蓄積，出現(xiàn)呼吸抑制及蘇醒延遲，因此，應(yīng)避免長時間、大劑量應(yīng)用咪達唑侖。丙泊酚對于肝腎功能障礙患者是良好的選擇。丙泊酚對咪達唑侖和芬太尼有代謝抑制作用，使兩者清除半衰期顯著延長。第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙患者的鎮(zhèn)靜明確意識障礙的原因以控制躁動為目的避免長時間、大劑量使用可能使蘇醒延遲的鎮(zhèn)靜劑使用異丙酚鎮(zhèn)靜不以降低顱內(nèi)壓為目的，防止顱內(nèi)灌注壓下降密切觀察格拉斯哥昏迷評分以及瞳孔變化實施每日兩次喚醒計劃建議采用多種鎮(zhèn)靜劑加短效鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合治療，動態(tài)觀察意識狀態(tài)，及時調(diào)整藥物第6頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月每日喚醒鎮(zhèn)靜策略在適當(dāng)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量，達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。每日上午停所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，直至患者完全清醒并作出指令性動作（如抬高右手或閉眼）后，開始進行自主呼吸評判（SBT）、脫機實驗和鍛煉。再次上呼吸機時，以停藥時鎮(zhèn)靜劑的1/2劑量開始鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量直至患者達到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛指征減輕焦慮：監(jiān)護儀、呼吸機、與親人分離、噪聲、疼痛、頻繁吸痰、傷口、侵入性操作等緩解疼痛：基礎(chǔ)疾病、傷口、引流管等提高對操作的耐受性：機械通氣、CRRT、抽血、換藥等降低基礎(chǔ)代謝其他指征：減輕痛苦記憶第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛療效評價鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估系統(tǒng)

1.Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分

2.鎮(zhèn)靜-躁動評分（Sedation-AgitationScale,SAS)）

3.運動反應(yīng)估價評分（MotorActivityAssessmentScale,MASS）

4.里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評分（RichmondAgitation-SedationScale,RASS）第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分

分值狀態(tài)臨床癥狀

1清醒

焦慮和易激惹，或不安，或兩者兼有

2清醒能合作，定位良好，平靜

3清醒只對指令應(yīng)答

4睡眠對眉間輕叩或大的聽覺刺激反應(yīng)較快

5睡眠反應(yīng)遲緩

6睡眠無反應(yīng)第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)評價最早提出應(yīng)用最廣泛分為6級維持患者2～4分鎮(zhèn)靜深度為宜評分系統(tǒng)略顯簡單第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）

分值狀態(tài)臨床癥狀

1不能喚醒對傷害性刺激無反應(yīng)或有輕微反應(yīng)，無法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答

2非常鎮(zhèn)靜對身體的刺激能喚醒，但無法交流或?qū)χ噶顟?yīng)答，能自發(fā)移動

3鎮(zhèn)靜能被呼喊或輕搖喚醒，但隨后又入睡，但能對簡單指令應(yīng)答

4安靜合作安靜、易醒，能對指令應(yīng)答

5激惹緊張、中度激惹、試圖坐起，口頭提醒能使其平靜

6非常激惹盡管經(jīng)?？陬^提醒仍不能平靜，咬氣管導(dǎo)管，需要固定患者肢體

7危險激惹患者試圖拔出氣管導(dǎo)管或輸液管，攀越床欄，攻擊醫(yī)護人員，不停翻滾，對傷害性刺激無反應(yīng)第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月SAS評分系統(tǒng)評價注重患者是否存在過激反應(yīng)。理想分值為4分，高于4分需加大鎮(zhèn)靜藥劑量，低于4分需減少劑量?！胺浅ｆ?zhèn)靜”與“激惹”狀態(tài)常出現(xiàn)交替現(xiàn)象，無刺激則“非常鎮(zhèn)靜”，輕微刺激則出現(xiàn)“激惹”，與鎮(zhèn)靜劑的選擇有關(guān)。因此，評價不同鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜效果時存在缺陷。第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月運動反應(yīng)估價評分（MAAS）分值狀態(tài)臨床癥狀

0無反應(yīng)對傷害性刺激無反應(yīng)

1只對傷害性刺激有反應(yīng)對傷害性刺激開眼或皺眉或轉(zhuǎn)頭向刺激方向或移動肢體

2對喚名或觸摸有反應(yīng)開眼或皺眉或轉(zhuǎn)頭向刺激方向或在大聲喚名或被觸摸時能移動肢體

3安靜和合作無需外界刺激，患者能自發(fā)活動與有目的的調(diào)整被單和衣服及能對指令應(yīng)答

4靜息和合作無需外界刺激，患者能自發(fā)活動和尋找被單或?qū)Ч芑虿簧w被服和能對指令應(yīng)答

5激惹無需外界刺激，患者試圖坐起或?qū)⒅w移出床外和不能可靠的指令應(yīng)答

6非常激惹無需外界刺激，患者試圖拔出氣管導(dǎo)管或輸液管或不停翻滾或攻擊醫(yī)務(wù)人員或試圖攀越床欄和不能按指令平靜MAAS評分主要針對外科ICU患者特點，增加了患者的目的性運動的評價。第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月里士滿躁動-鎮(zhèn)靜評分表（RASS）

評分命名描述

+4攻擊性明顯的攻擊性或暴力行為，對醫(yī)護人員有直接危險

+3非常躁動拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護人員有過激行為

+2躁動頻繁的無目的動作或人機對抗

+1不安焦慮或緊張但動作無攻擊性或表現(xiàn)精力過剩

0警覺但安靜

-1嗜睡不完全警覺，但對呼喚有超過10秒持續(xù)清醒，能凝視

-2輕度鎮(zhèn)靜對呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼

-3中度鎮(zhèn)靜對呼喚有一些活動（但無眨眼）

-4深度鎮(zhèn)靜對呼喚無反應(yīng)但對軀體刺激有一些活動

-5不易覺醒對呼喚或軀體刺激無反應(yīng)第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月實施方法觀察患者，是否警覺但安靜（評分為零）是否患者符合持續(xù)躁動或興奮（使用上表中描述的評分標(biāo)準+1～+4）如果患者不警覺，大聲呼喚患者名字和命令患者睜眼看講話者，必要時重復(fù)一次可促使患者繼續(xù)看講話者?；颊哂斜犙酆湍抗饨涣骺沙掷m(xù)超過10秒（評分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過10秒（評分-2）患者對呼喚有一些活動，但沒有睜眼和目光交流（評分-3）如果患者對呼喚無反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應(yīng)則按壓胸骨患者對生理刺激有一些活動（評分-4）患者對呼喚或生理刺激無反應(yīng)（評分-5）第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月里士滿評分評價基于患者運動反應(yīng)的評分系統(tǒng)0分為理想鎮(zhèn)靜-5～-1分為鎮(zhèn)靜狀態(tài)

1～4分為激惹狀態(tài)較前三個評分系統(tǒng)更加客觀、細致第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月上述評分系統(tǒng)的缺陷主觀評價無法連續(xù)監(jiān)測反復(fù)評測增加護士工作量不適用于應(yīng)用肌松劑的患者第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex,BIS）有前途的客觀評價鎮(zhèn)靜和催眠藥物的工具BIS在手術(shù)過程中監(jiān)測麻醉深度的可靠性和有效性現(xiàn)已獲證實，但在ICU患者中應(yīng)用的可靠性和有效性存在爭議適用于應(yīng)用肌肉松弛劑的患者在大多數(shù)ICU機械通氣患者所需要達到的鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍，即SAS2～4級狀態(tài)，BIS能更準確、客觀的反映患者的鎮(zhèn)靜程度第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛評估語言等級評分（VerbalRatingScale,VRS）視覺模擬評分(VisualAnalogueScale，VAS)數(shù)值等級評分（NumericRatingScale，NRS）面部表情評分（FacesPainSacle,FPS）術(shù)后疼痛評分法（PrinceHenry評分法）第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

語言等級評分法（VRS）

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）到10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月視覺模擬評分法（VAS）用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛和最痛。由患者在最接近自己疼痛程度的地方劃垂線標(biāo)記，以此量化疼痛程度。VAS已被證實是一種評價老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法。第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月數(shù)值等級評分法（NRS）是一個0～10級的評分，0表示不痛，10表示疼痛難忍。與VAS有良好相關(guān)性可通過患者說或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡患者比VAS更適用于ICU患者第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月面部表情評分（FPS）由6種面部表情及0～10分或0～5分構(gòu)成，程度從不疼到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后疼痛評分法（PrinceHenry評分法）主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級。對于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的患者，可于術(shù)前訓(xùn)練患者用五個手指表達0～4的選擇。第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)疼痛評估可用上述多種方法來進行，但最可靠的方法是患者的主訴?；颊咴阪?zhèn)靜劑、麻醉劑或肌松劑影響下不能主動表達疼痛水平，故依賴醫(yī)患之間交流能力的VAS、NRS評分并不適用，而行為-生理評分可能適用于該類患者疼痛程度的評價。觀察與疼痛相關(guān)的行為（運動、面部表情和姿勢）和生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率），并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后參數(shù)的變化也是評估的重要方法，尤其是對不能交流的患者。第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）局麻藥物第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥特點：多為相對選擇性μ受體激動藥副作用主要是呼吸抑制、血壓下降、抑制胃腸蠕動等，老年人尤其明顯。個體差異大脂溶性和血漿蛋白的結(jié)合力兩個因素決定阿片類藥的起效速度。抑制上呼吸道、氣管及下呼吸道反射，可減弱或消除氣管插管引起的軀體及自主神經(jīng)反射，使患者能耐受氣管插管而不引起咳嗽。第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月嗎啡脂溶性低，肝臟代謝，腎臟消除，T1/2:3～7h。組胺釋放，代謝產(chǎn)物：

3-葡糖甘酸嗎啡(M3G)----無鎮(zhèn)痛作用

6-葡糖甘酸嗎啡(M6G)----起鎮(zhèn)痛作用M3G和M6G需要從腎臟排泄，故腎衰患者慎用嗎啡對于低血容量患者容易發(fā)生低血壓肌肉注射15-30分鐘起效，45-90分鐘達最大效應(yīng)靜脈注射20分鐘達最大效應(yīng)間斷給藥：0.01～0.5mg/kgIV每1～2小時一次持續(xù)給藥：0.07～0.1mg/（kg.h）IV或3～5mg/h靜滴第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月哌替啶鎮(zhèn)痛效價為嗎啡1/10，T1/2:3～4h大劑量使用時可出現(xiàn)神經(jīng)興奮癥狀（欣快、譫妄、震顫、抽搐），腎功能障礙患者發(fā)生率高。禁忌與單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用，可出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，所以ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月芬太尼鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100～180倍靜脈注射起效快，對循環(huán)的抑制較嗎啡輕大劑量時肌強直在體內(nèi)廣泛分布，半衰期相對較長，T1/2:1.5～6h無代謝產(chǎn)物，無蓄積腎衰竭不影響芬太尼在血液中清除適于急性疼痛患者的短期鎮(zhèn)痛，對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全患者，也可考慮選擇芬太尼。間斷給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)IV每0.5～1h一次持續(xù)給藥：0.35～1.5μg/(kg.h)靜滴第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月瑞芬太尼新型短效μ受體激動劑，T1/2:3～10min無活性代謝產(chǎn)物，無蓄積作用腎衰及肝衰竭對其藥代動力學(xué)無明顯影響對呼吸有抑制，但停藥3～5分鐘可恢復(fù)自主呼吸。持續(xù)用藥：4～9μg/(kg.h)靜滴第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用為芬太尼5～10倍，持續(xù)時間為芬太尼2倍持續(xù)輸注過程中隨時間劑量減少，但喚醒時間延長。誘導(dǎo)應(yīng)用：0.1～5.0μg/kg體重作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2～10分鐘內(nèi)滴完。追加劑量：0.15～0.7μg/kg第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡1/10口服20～30min起效，維持3～6h肌內(nèi)注射1～2h達峰效應(yīng)，持續(xù)5～6h治療劑量不抑制呼吸，大劑量可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛或慢性疼痛的治療。單次劑量：成人及12歲以上者：靜脈注射：每次50～100mg，緩慢注射或稀釋于輸液中滴注。肌肉注射：每次50～100mg。皮下注射：每次50～100mg。每日劑量：一般情況下每日曲馬多總量400mg己足夠。第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）通過非選擇性，競爭性抑制前列腺素合成的關(guān)鍵酶發(fā)揮作用新型NSAIDs較多，但鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)無明顯改善低血容量或低灌注患者、老年人和既往腎功能不全的患者，更易發(fā)生腎功能損害。第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻藥物局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時間長及鎮(zhèn)痛效果好。目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。布比卡因鎮(zhèn)痛時間是利多卡因的2～3倍。常用鎮(zhèn)痛濃度0.1%～0.2%，2～5ml/h持續(xù)注入羅哌卡因安全性比布比卡因高，小劑量時對痛覺神經(jīng)具有選擇性，對痛覺神經(jīng)的阻斷優(yōu)于運動神經(jīng)纖維。常用鎮(zhèn)痛濃度0.1%～0.25%，2～5ml/h持續(xù)注入第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻藥物大量資料證實：局麻藥加阿片類藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛，不但降低了局麻藥的濃度及劑量，鎮(zhèn)痛效果也得到增強，同時鎮(zhèn)痛時間延長。一般加入濃度為芬太尼2～4μg/ml或嗎啡5～10mg/100ml。第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物丙泊酚中樞α2受體激動劑第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月苯二氮卓類藥物通過與中樞神經(jīng)γ-氨基丁酸受體（GABA）相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行性遺忘的作用。無鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量。老年、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物代謝，易蓄積導(dǎo)致深度鎮(zhèn)靜，應(yīng)個體化應(yīng)用。負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。常用藥物：咪達唑侖（咪唑安定，短效）、勞拉西泮（氯羥安定，中效）、地西泮（安定，長效）第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月咪達唑侖作用強度是地西泮2～3倍起效快、持續(xù)時間短，清醒相對較快注射過快或劑量過大可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量患者多見。長時間用藥會有蓄積及鎮(zhèn)靜延長，腎衰患者尤為明顯。負荷劑量：0.03～0.3mg/kg維持劑量：0.04～0.2mg/(kg.h)第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月勞拉西泮效能為咪達唑侖的4～7倍起效慢、作用時間長，T1/2:12～15h是ICU患者長期鎮(zhèn)靜的首選藥物對血壓、心率、外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制。易蓄積，蘇醒慢，長期輸注易急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。負荷劑量：0.02～0.06mg/kg維持劑量：0.01～0.1mg/(kg.h)第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月地西泮起效快、蘇醒快代謝產(chǎn)物有活性，且半衰期長，反復(fù)用藥可蓄積、鎮(zhèn)靜延長。大劑量引起呼吸抑制、血壓下降。維持劑量：0.02～0.1mg/kg第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月丙泊酚起效快、作用時間短、蘇醒迅速、鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，易控制。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓影響呈劑量相關(guān)，尤其見于心臟貯備功能差、低血容量的患者。長期應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥乳化脂肪易被污染，單次輸注時間不宜超過12h兒科患者長期鎮(zhèn)靜不得使用丙泊酚減少腦血流、降低顱內(nèi)壓、降低腦氧代謝率，用于顱腦外傷患者鎮(zhèn)靜可降低顱內(nèi)壓負荷劑量：1～3mg/kg維持劑量：0.5～4mg/(kg.h)第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性α2受體激動劑

右美托咪定是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物沒有明顯的心血管抑制及停藥后反跳半衰期短，可單獨應(yīng)用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。短時間及長時間（＞24h）鎮(zhèn)靜均有較好療效。持續(xù)使用可引起心動過緩和低血壓價格昂貴，未在ICU中普遍應(yīng)用負荷劑量：1μg/kg10min維持劑量：0.2～0.7μg/(kg.h)第44頁，課件共50