原發(fā)性睪丸腫瘤的診治

關(guān)于原發(fā)性睪丸腫瘤的診治第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概述定義：起源于睪丸生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤的惡性腫瘤，是泌尿生殖系統(tǒng)比較少見的惡性腫瘤，約占3％一9％，占男性惡性腫瘤的l％—2%。年齡：好發(fā)于青壯年。好發(fā)部位：多發(fā)生于陰囊內(nèi)睪丸，少發(fā)異位睪丸。隱睪發(fā)生睪丸腫瘤幾率是正常男35倍。第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概述精原細胞瘤：占睪丸腫瘤的60％一80％。多見于患有不育癥的成年人。放射治療是睪丸精原細胞瘤重要的治療手段。Ｉ期精原細胞瘤5年無病生存率達95％以上。

第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概述淋巴引流：睪丸的淋巴網(wǎng)分為深、淺兩層。深層淋巴網(wǎng)來自睪丸實質(zhì)和附睪，沿著精索上行達腹膜后，順著腰大肌上行至第4腰椎水平，跨過輸尿管后再分支向上，向內(nèi)進人腹主動脈旁和下腔靜脈旁淋巴結(jié)。

兩側(cè)睪丸的淋巴引流均終止于下腔靜脈外側(cè)或前方及下腔靜脈與腹主動脈之間。腹膜后淋巴結(jié)可通過乳糜池及胸導管到縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)。

第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

右側(cè)睪丸的集合淋巴結(jié)注入腔靜脈前的淋巴結(jié)、腔靜脈外側(cè)淋巴結(jié)及腔靜脈后淋巴結(jié)。右側(cè)睪丸腫瘤累及陰囊皮膚或腹膜后淋巴結(jié)有梗阻時，腫瘤細胞可逆行至腹股溝，因陰囊皮膚和睪丸鞘膜的淋巴引流匯集于腹股溝淋巴結(jié)，因此可出現(xiàn)此組淋巴結(jié)的腫大，但是比較少見。左側(cè)睪丸的集合淋巴結(jié)主要注人主動脈外淋巴結(jié)。第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月概述淋巴引流：

1.睪丸惡性腫瘤的第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為腹主動脈旁淋巴結(jié)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少見，腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移引起梗阻時，可導致淋巴逆流至腹股溝。

2.

腹膜后淋巴結(jié)可通過乳糜池及胸導管到縱隔和左鎖骨上淋巴結(jié)。第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月病理分類

睪丸惡性腫瘤分兩大類生殖細胞腫瘤精原細胞瘤非精原細胞瘤可分以下幾種類型

(1)胚胎癌

(2)畸胎瘤

(3)絨毛膜上皮癌

(4)內(nèi)胚竇癌

(5)混合型生殖細胞瘤非生殖細胞腫瘤性腺基質(zhì)腫瘤、生殖細胞和基質(zhì)瘤、附件和睪丸旁腫瘤及其他類癌等第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月病理分類睪丸腫瘤的病理分類（2004年WHO修訂版）一、胚胎細胞腫瘤1.小管內(nèi)的胚胎細胞腫瘤形成

2.精原細胞瘤

3.精母細胞型精原細胞瘤

4.胚胎癌

5.卵黃囊腫瘤網(wǎng)狀、實體性、多囊性骨、肝、腸、間質(zhì)型分化

6.絨毛膜癌

7.畸胎瘤（成熟型、未成熟型、伴惡性變成分型）

8.超過一種組織學類型的腫瘤（應詳細說明各種成分的百分比）二、性索間質(zhì)腫瘤1.間質(zhì)細胞腫瘤

2.支持細胞腫瘤

3.粒層細胞腫瘤

4.混合型

5.未分類型三、混合性腫瘤第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)癥狀陰囊無痛性腫塊質(zhì)地較硬。轉(zhuǎn)移癥狀晚期睪丸惡性腫瘤可出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多見。轉(zhuǎn)移到各部位會引起相應的癥狀。第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)體征睪丸腫大，早期腫瘤表面光滑，晚期可有結(jié)節(jié)，與陰囊粘連。睪丸堅實沉重感，較沉重的為患側(cè)。透照試驗不透光。隱睪者腫塊多在腹股溝處或腹部盆腔；有些病人直接因轉(zhuǎn)移部位的腫塊而就診，應注意陰囊的檢查。第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷

診斷有腹股溝、陰囊手術(shù)史以及睪丸下降史者局部檢查胸部X線檢查腹部B超檢查腹部CT檢查

18FDG-PET腫瘤標記物測定

第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷局部檢查陰囊無痛性腫塊檢查應輕巧，防止過分擠壓。腫塊局部不能穿刺、活體組織檢查和部分切除，以防腫瘤的加速生長和擴散，確定睪丸腫瘤后應行經(jīng)腹股溝高位睪丸切除術(shù)，術(shù)后病理檢查是確診依據(jù)。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷胸部X線檢查肺是睪丸惡性腫瘤最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，常規(guī)胸部X線可以發(fā)現(xiàn)85％-95％的肺轉(zhuǎn)移。第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷腹部B超檢查應列為常規(guī)檢查，不同病理類型腫瘤有不同的超聲表現(xiàn)。B超檢查還能了解有無腹膜后淋巴結(jié)和腹腔臟器轉(zhuǎn)移等,有助于腫瘤分期和療效觀察。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷腹部B超檢查

精原細胞瘤有如下特征：①低回聲實質(zhì)性腫塊；②回聲均勻；③病灶呈圓形或卵圓形，與正常睪丸組織分界明顯；④有時呈多灶性。

胚胎癌的特征：回聲不均,常有囊性成分和鈣化灶存在。畸胎瘤的特征：呈混合回聲,可出現(xiàn)多個囊性區(qū)域,或存在骨、纖維化或毛發(fā)成分。第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷腹部CT檢查腹膜后是睪丸惡性腫瘤另一最常見的轉(zhuǎn)移。CT能檢出直徑<2cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，成為了解腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移情況的主要手段。第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷18FDG-PET在鑒別化療后殘留腫塊是壞死組織還是具有活力的精原細胞瘤方面應用越來越多。但其優(yōu)越性是否高于CT，尚存在爭議。

第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷

診斷腫瘤標記物測定

絨毛膜促性腺激素(HCG)和甲胎蛋白(AFP)的測定在睪丸腫瘤的診斷、治療、估計預后和隨訪中起著非常重要的作用。HCG在生殖細胞瘤中常增高，其中絨癌中100％增高，胚胎癌中40-60％增高，純精原細胞瘤5-10％增高。AFP在精原細胞瘤和絨癌中均正常，在卵黃囊腫瘤和胚胎癌中升高者達75-90％。

乳酸脫氫酶(LDH)是睪丸生殖細胞瘤的重要預后因素。血清乳酸脫氫酶濃度的增高反映了腫瘤負荷、生長率和細胞增殖能力。

胎盤堿性磷酸酶（PLAP）和g谷酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在睪丸腫瘤的診斷上有一定的幫助。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷與鑒別診斷

鑒別診斷睪丸炎附睪炎睪丸及附睪結(jié)核外傷后陰囊積血鞘膜積液、精液囊腫精索靜脈曲張表皮樣囊腫第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月分期

睪丸惡性腫瘤的分期采用UICC于1997年制定的TNM分期原發(fā)腫瘤（T）分期：

如未做睪丸切除術(shù)，則用T表示。

Tx：未能滿足確定原發(fā)腫瘤范圍的最低要求。

T0：未見原發(fā)性腫瘤。

T1：腫瘤局限于睪丸體部。

T2：腫瘤擴散超越睪丸白膜。

T3：腫瘤侵及睪丸網(wǎng)或附睪。

T4A：侵及精索。

T4B：侵及精囊。

第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月分期

N區(qū)域淋巴結(jié)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評價

No無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑≤2cm。

N2單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑>2cm，但是≤5cm。

N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑>5cm。第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月分期

M遠處轉(zhuǎn)移

Mo無遠處轉(zhuǎn)移

M1有遠處轉(zhuǎn)移

M1a區(qū)域外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移

M1b肺以外其他部位遠處轉(zhuǎn)移第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月分期

睪丸惡性腫瘤臨床分期如下：

0期TisNoMoI期Tl—4N0MoIAT1N0MoIBT2—4NoMoⅡ期T0—4N1—3MoⅡAT1—4N1MoⅡBT1—4N2MoⅡCT1—4N3MoⅢ期

ⅢAT1~4N0~3M1ⅢBT1~4N0~3M1~1aⅢCT1~4N0~3M1b第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

睪丸腫瘤的治療決定于其病理性質(zhì)和分期，治療可分為手術(shù)、放療和化療。懷疑睪丸腫瘤均應首先做經(jīng)腹股溝的根治性睪丸切除術(shù)。再根據(jù)其病理結(jié)果及臨床分期采取進一步治療。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療原則精原細胞瘤的治療

（1）臨床Ⅰ期睪丸精原細胞瘤的治療

術(shù)后應對同側(cè)髂淋巴結(jié)和腹膜后淋巴結(jié)進行預防性照射，不采用預防性縱隔照射。（2）臨床Ⅱ期睪丸精原細胞瘤的治療

Ⅱa期，腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小，照射野同臨床Ⅰ期。Ⅱb－Ⅱc期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大，應根據(jù)轉(zhuǎn)移灶大小設計照射野至充分包括淋巴結(jié)，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者，應進行全腹照射。Ⅱb－Ⅱc期需同時進行化療。

Ⅱ期放射治療劑量分割同臨床Ⅰ期。是否需要進行縱隔和左鎖骨上區(qū)預防放射，目前仍有爭議。

第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療原則精原細胞瘤的治療

（3）臨床Ⅲ期睪丸精原細胞瘤的治療

Ⅱb－Ⅲ期睪丸精原細胞瘤均需進行放射與化療的綜合治療，Ⅲ期病例治療方法同Ⅱ期，但縱隔及左鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的照射劑量應達到35-40Gy/5-6周。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

精原細胞瘤放射治療放射源的選擇：4—8MV高能X線或Co６０射線，深部X射線。劑量：Ⅰ期預防性照射劑量為1．5一1．8Gy／次，5次／周，20—26Gy／3—4周。

ⅡA＼B30Gy／4—5周后，縮野至腫瘤區(qū)局部補量6Gy。

ⅡC全腹20Gy后縮野，總劑量達35—40Gy／4—5周?？v隔轉(zhuǎn)移灶先行大野照射35Gy后再縮野補充15Gy左右。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40Gy／4周。第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

精原細胞瘤放射治療

布野1)常規(guī)照射野(狗腿野)：模擬機下定位，前、后兩野對穿照射。應盡量保護好健側(cè)睪丸

上界：T10下緣；兩側(cè)界：體中線旁開4—5cm

患側(cè)：上至下延伸到L4水平與髖臼外緣連線

健側(cè)：L5至閉孔內(nèi)側(cè)緣垂直線恥骨聯(lián)合上2cm交點之連線然后兩側(cè)沿閉孔或髖臼外緣垂直向下

下界：閉孔下緣2)縱隔野：前后對穿照射注意與腹部野的銜接間距l(xiāng)cm

上界：胸骨切跡

下界：Ｔ10

側(cè)界：包括縱隔轉(zhuǎn)移灶外l一2cm3)鎖骨上照射野：單行前野照射上界：環(huán)甲膜水平下界：鎖骨下緣外界：肱骨頭內(nèi)緣內(nèi)界：胸鎖乳頭肌內(nèi)緣

第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

治療原則非精原細胞瘤

一、非精原細胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見，由于對放射線不如精原細胞瘤敏感，因此，除睪丸切除外應同時行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

二、化療在非精原細胞瘤中有一定地位，主要適應證：①預后不良的I期非精原細胞瘤，已侵及精索或辜九，切除后腫瘤標記物仍持續(xù)升高者。②ⅡA—Ⅲ的非精原細胞瘤。③晚期難治的腫瘤復發(fā)或用藥無效，采用挽救性化療方案。

第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療原則非精原細胞瘤

腹膜后淋巴結(jié)清掃

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）的清除范圍為：下起內(nèi)環(huán)處精索殘端，向上游離精索至髂血管處，暴露輸尿管和髂血管，左側(cè)從下而上，沿著髂血管、腹主動脈與輸尿管間切除主動脈旁、左髂總動脈區(qū)域和主動脈前淋巴組織，上至左腎血管周圍的淋巴組織；右側(cè)從上