經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及防治

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥及防治

泌尿外科劉守亮2015.12.122021/5/91經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種安全有效的治療上尿路結(jié)石的方法之一。主要并發(fā)癥包括：1.出血2.腎臟集合系統(tǒng)損傷3.腎臟毗鄰器官損傷4.感染及膿毒癥5.其他并發(fā)癥2021/5/92一、出血按時(shí)間分類可分為術(shù)中出血、術(shù)后急性出血、術(shù)后遲發(fā)性出血；按出血性質(zhì)可分為靜脈性出血和動(dòng)脈性出血。術(shù)中出血大部分為靜脈性出血術(shù)后急性出血：指術(shù)后3天內(nèi)的出血，大部分是術(shù)中出血的延續(xù)，其次也可能因下列因素引起：腎實(shí)質(zhì)菲薄，缺乏組織回縮，無(wú)法有效壓迫穿刺通道，造成竇道創(chuàng)面出血；腎造瘺管留置不當(dāng)；尿液返流。術(shù)后遲發(fā)性出血：常發(fā)生在術(shù)后3周內(nèi)，最常見(jiàn)為4-7天，原因包括動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤。2021/5/93靜脈性腎出血：大部分為靜脈性出血，輕者表現(xiàn)為沖洗時(shí)引出血性液體，停止沖洗時(shí)出血停止，重者表現(xiàn)為無(wú)論沖洗與否，經(jīng)穿刺鞘引出深暗紅色血性液體。處理方法：當(dāng)術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清時(shí)，可暫時(shí)封閉通道，使用止血敏或血凝酶等止血藥物，等待10-20分鐘，如出血停止可繼續(xù)手術(shù)；如出血未能停止，因及時(shí)中止手術(shù)，經(jīng)穿刺鞘置入相應(yīng)口徑的造瘺管并夾閉30-60分鐘，腎內(nèi)形成的血塊可填塞破裂的靜脈，出血可自行停止。如視野仍不清楚，建議終止手術(shù)，待出血停止后1-2周行二期手術(shù)。2021/5/94動(dòng)脈性出血：發(fā)生原因可能為1）選擇穿刺點(diǎn)不合適：如穿刺通道經(jīng)過(guò)腎漏斗部等；2.操作失當(dāng)：如穿刺擴(kuò)張損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)、腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大導(dǎo)致盞頸撕裂等；3.擴(kuò)張通道過(guò)多或手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；4.合并動(dòng)脈硬化、泌尿系感染、腎功能不全，凝血功能障礙或孤立腎患者。

主要表現(xiàn)為1.術(shù)后腎造瘺管引流液為鮮紅色并進(jìn)行性加深，或反復(fù)堵塞腎造瘺管2.堵塞或夾閉腎造瘺管后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛3.周期性腎出血（出血間隔5-9天）4.術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成、5.血壓進(jìn)行性下降、脈搏進(jìn)行性加快、血紅蛋白及血紅細(xì)胞進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)出血性休克6.拔除腎造瘺管后傷口滲血不止，經(jīng)凡士林紗布填塞傷口無(wú)效7.拔除腎造瘺管后持續(xù)血尿，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊處理方法：包括氣囊導(dǎo)管壓迫、鏡下激光止血、選擇性腎動(dòng)脈造影與栓塞、開(kāi)放手術(shù)壓迫或縫合止血法、腎切除法。其中選擇性腎動(dòng)脈造影與栓塞是最佳治療手段，不但能顯示血管損傷的部位及原因，而且在最大限度保留患腎功能的前提下取得止血效果。2021/5/95腎周血腫：形成原因包括：1.穿刺部位不當(dāng)，損傷了肋間血管、腎實(shí)質(zhì)血管；2.反復(fù)多次的穿刺，使用擴(kuò)張器、工作鞘力度、方向或深度不當(dāng)，損傷腎實(shí)質(zhì)或引起腎盂穿孔、撕裂；3.術(shù)后引流不暢，如碎石、血凝塊堵塞腎造瘺管和輸尿管引起梗阻；4.通道迷失，工作鞘或造瘺管未能置入擴(kuò)張腎通道，通道出血引起腎周血腫；5.碎石過(guò)程過(guò)程中操作粗暴，腎鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大，造成腎實(shí)質(zhì)撕裂。處理方法：小的腎周血腫可自行吸收，大的腎周血腫須行穿刺或置管引流術(shù)，否則容易合并感染形成腎周膿腫。若腎周血腫進(jìn)行性增大，而且血紅蛋白進(jìn)行性下降，經(jīng)保守治療無(wú)效，須行選擇性腎動(dòng)脈造影以及栓塞術(shù)。腎破裂：多見(jiàn)于動(dòng)脈性腎出血，同時(shí)予以?shī)A閉腎造瘺管，因出血量大，腎內(nèi)壓力急劇升高，導(dǎo)致腎破裂。表現(xiàn)為急劇出現(xiàn)出血性休克，如腹膜穿破、腹腔或抽出不凝固血液。一旦出現(xiàn)腎破裂，因及早剖腹探查，避免盲目等待，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。2021/5/96二、腎臟集合系統(tǒng)損傷1.尿外滲、腎周尿性囊腫、腎周膿腫：預(yù)防措施：術(shù)后常規(guī)放置雙J管、腎積水嚴(yán)重患者，延長(zhǎng)腎造瘺管拔除時(shí)間（7-10天）；使用溫度為體溫的灌洗液；2.術(shù)中造瘺管迷失：最好的預(yù)防方法是術(shù)中留置一根安全導(dǎo)絲于通道鞘外。如果術(shù)中通道鞘脫出，可在逆行插入的輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)，嘗試尋找和恢復(fù)原通道。如果尋找不成功，最好重新造瘺或輸尿管內(nèi)置管后5-7天再做二期手術(shù)。3.結(jié)石游走至腎外：除非結(jié)石引起腎周感染或嵌入粘膜下，否則無(wú)需處理。4.異物殘留：必須被清除，否則會(huì)造成感染、肉芽腫性反應(yīng)、新生結(jié)石形成。如在拔除腎造瘺管后才被發(fā)現(xiàn)，可首先嘗試逆行用輸尿管鏡取出，如不成功，再考慮經(jīng)皮腎途徑。5.輸尿管撕脫：需及時(shí)開(kāi)放手術(shù)探查，可行腸代輸尿管或患腎切除術(shù)。6.繼發(fā)于能量損傷：出血、集合系統(tǒng)穿孔、熱損傷。7.腎臟皮膚瘺：比較少見(jiàn)，術(shù)后經(jīng)皮腎瘺管不愈合可由輸尿管水腫、殘留結(jié)石、或血凝塊堵塞輸尿管、輸尿管狹窄等原因?qū)е?，采用放置雙J管、清除殘留結(jié)石或血凝塊等方法解決。8.輸尿管狹窄：發(fā)生率低于1%，好發(fā)于輸尿管上段和腎盂輸尿管連接部，主要由于結(jié)石梗阻引起炎癥或手術(shù)創(chuàng)傷。9.腎盞漏斗部狹窄：較罕見(jiàn)，與手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、多通道取石、術(shù)后造瘺管留置時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)，常與1年后發(fā)現(xiàn)，首選經(jīng)尿道或經(jīng)皮腎途徑行狹窄擴(kuò)張術(shù)或內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療。

2021/5/97三、腎臟毗鄰臟器損傷胸膜損傷包括胸腔積液、血胸、胸腔積膿、混合性損傷、腎臟胸膜腔瘺，主要表現(xiàn)為患側(cè)胸痛及呼吸困難，需與尿外滲引起的胸膜刺激鑒別。若大量氣胸或胸腔積液，需行抽吸術(shù)或閉式引流術(shù)，如閉式引流術(shù)失敗需行胸腔鏡或開(kāi)胸手術(shù)；如出現(xiàn)腎臟胸膜腔瘺時(shí)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估是否存在輸尿管梗阻，必要時(shí)行輸尿管鏡置管引流，或留置尿管減輕膀胱內(nèi)尿液返流。結(jié)腸損傷：表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)腹瀉、血便、腹膜炎、氣體或發(fā)臭物質(zhì)鏡造瘺通道流出。如穿孔位于腹膜后，且無(wú)腹膜炎體征及膿毒血癥表現(xiàn)，多數(shù)可保守治療，立即予輸尿管內(nèi)置管引流，將腎造瘺管置于結(jié)腸內(nèi)，予禁食及靜脈抗炎治療，7-10天后行結(jié)腸造影，若結(jié)腸內(nèi)壁瘺口已愈合，可分步退出腎造瘺管。如穿孔與腹腔貫通，出現(xiàn)腹膜炎及膿毒血癥表現(xiàn)或保守治療失敗時(shí)，應(yīng)先行結(jié)腸造瘺術(shù)，3個(gè)月后行結(jié)腸造瘺口回納術(shù)。十二指腸損傷：通常在術(shù)中或術(shù)后造瘺管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入十二指腸腔內(nèi)。若穿孔較大或患者出現(xiàn)膿毒血癥或腹膜炎，須行開(kāi)放手術(shù)，如果穿孔較小時(shí)，可保守治療，包括應(yīng)用抗生素、胃腸減壓及胃腸外高營(yíng)養(yǎng)治療，而且必須保證腎造瘺管位置良好，保證充分引流，術(shù)后10-14天，可行腎造瘺管造影及上消化道鋇餐了解瘺管是否愈合。2021/5/98肝脾損傷：脾損傷引起內(nèi)出血及低血容量性休克，可通過(guò)B超及CT明確診斷，部分脾破裂可保守治療，但繼發(fā)大出血患者須及時(shí)行脾切除術(shù)。如診斷肝損傷，腎造瘺管應(yīng)留置7-10天，然后嘗試拔管。如拔管時(shí)通道大量出血，應(yīng)立即重新插入腎造瘺管，留置內(nèi)支架有助于減少腎臟膽道瘺的形成。腎靜脈、下腔靜脈的損傷：主要原因是由于術(shù)中缺乏及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)，穿刺針經(jīng)集合系統(tǒng)進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)。斑馬導(dǎo)絲經(jīng)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)入腎靜脈的分支或直接進(jìn)入主干，繼而進(jìn)入下腔靜脈。國(guó)外主張?jiān)趪?yán)密監(jiān)測(cè)及準(zhǔn)備開(kāi)腹修補(bǔ)腎靜脈或下腔靜脈前提下，拔除穿刺針及斑馬導(dǎo)絲。若擴(kuò)張鞘或造瘺管進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，須在封閉和固定擴(kuò)張鞘的基礎(chǔ)上開(kāi)腹修補(bǔ)血管。國(guó)內(nèi)目前采用夾閉腎造瘺管及分步退管法：先在C臂監(jiān)視下將造瘺管末端退至腎靜脈內(nèi)，24-48小時(shí)后再將造瘺管退至腎靜脈近端，觀察24小時(shí)后，在患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定的條件下，再將造瘺管退至腎靜脈破口處，以填塞破口，繼續(xù)觀察24-48小時(shí)，確認(rèn)患者開(kāi)放腎造瘺管無(wú)活動(dòng)性出血后，將腎造瘺管退至集合系統(tǒng)。腹腔積液：形成原因有穿刺損傷、直接滲透和血液滲透。少量積液可自行消失，若積液較多，應(yīng)立即予穿刺抽液或留置腹腔引流管給予呋塞米。乳糜尿：由于集合系統(tǒng)穿孔導(dǎo)致腎臟臨近淋巴管破壞造成。保守治療包括：①加強(qiáng)尿液引流，予以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、直至治愈；②應(yīng)用生長(zhǎng)激素抑制劑治療；③采用2%硝酸銀溶液鏡腎造瘺管或經(jīng)尿道逆行置管做腎盂內(nèi)灌注。保守治療無(wú)效后須行開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎剝脫術(shù)。2021/5/99四、感染及膿毒癥術(shù)后膿毒癥：已證實(shí)或懷疑的感染所引起的全身炎癥反映綜合癥。應(yīng)至少符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①體溫高于38℃或低于36℃；②心率>90次/分；③呼吸頻率>20次/分；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12000/mm2或未成熟白細(xì)胞比例大于10%。發(fā)生膿毒癥時(shí)需首先采取一系列合理的控制感染的措施，包括充分引流（開(kāi)放腎造瘺管）、廣譜抗生素的使用，積極恢復(fù)血流動(dòng)力穩(wěn)定，重癥監(jiān)護(hù)及藥物治療。給予生命體征的持續(xù)監(jiān)測(cè)、血氧飽和度、尿量以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查均有助于全身組織缺氧和器官功能不全，包括乳酸酸中毒、肝腎功能不全、急性肺損傷和凝血功能異常等的評(píng)估，同時(shí)早期識(shí)別和評(píng)估嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒癥休克。尿源性致病菌常為革蘭陰性桿菌和腸球菌。應(yīng)結(jié)合疏術(shù)前尿培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，若無(wú)結(jié)果，應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗生素。首先推薦：氨芐西林、慶大霉素、哌拉西林、三唑巴坦或碳青霉烯類（多利培南、亞胺培南、美羅培南），使用療程取決于患者臨床反應(yīng)。如果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克，除了抗生素治療，還應(yīng)迅速靜脈補(bǔ)充大量晶體液體以擴(kuò)充血容量，予升壓藥維持血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（維持在8-12cmH2O）適當(dāng)使用SB和皮質(zhì)激素，控制血糖。預(yù)防措施：①術(shù)前預(yù)防使用抗生素；②合并尿路感染的患者，術(shù)前必須使用抗生素，治療時(shí)間至少1周；③根據(jù)藥敏試驗(yàn)應(yīng)用合適的抗生素，對(duì)于感染性結(jié)石患者，尿培養(yǎng)不能預(yù)示結(jié)石所帶細(xì)菌，因此須使用廣譜抗生素；④結(jié)石合并感染時(shí)，應(yīng)先行經(jīng)皮腎造瘺引流，感染控制后行二期手術(shù)；⑤及時(shí)降低腎盂壓力，避免感染擴(kuò)散：應(yīng)用大通道；避免長(zhǎng)時(shí)間高壓灌洗；及早開(kāi)通腎盂通道；采用負(fù)壓吸引技術(shù)；2021/5/910五、其他并發(fā)癥體液超負(fù)荷：表現(xiàn)為灌洗液進(jìn)出不平衡、不明原因高血壓或低氧血癥，可使用利尿劑對(duì)癥治療。預(yù)防措施：應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水做灌洗液；保持視野清晰的前提下，盡量減少灌注壓力；發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔時(shí)，避免采用持續(xù)灌洗；限制經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作時(shí)間。體溫降低：與麻醉引起血管擴(kuò)張、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、暴露皮膚面積大、室溫低及使用室溫灌洗液等因素相關(guān)。使用室溫灌洗液和適當(dāng)給予患者保暖有助于體溫降低發(fā)生。體位相關(guān)并發(fā)癥：包括臂叢損傷、肩關(guān)節(jié)脫位、其他周?chē)窠?jīng)損傷及皮膚損傷。采取舒適體位及在適當(dāng)部位加墊可預(yù)防?？諝馑ㄈ罕憩F(xiàn)為低氧血癥、心臟不穩(wěn)定或循環(huán)衰竭。處理：患者取左側(cè)俯臥位，頭胸部低垂，留置中心靜脈導(dǎo)管以便氣體排出。深部靜脈栓塞和肺栓塞：預(yù)防措施主要在于術(shù)前分辨出容易出現(xiàn)的高?；颊撸捎脧椓σm等局部加壓裝置，及鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)。