PE治療的新進展專家講座

Confidential.Forinternaluseonly.Nottobeusedforpromotion.早泄診療治療新進展

CN/PRI/10/002涼山州第二人民醫(yī)院何秉勛PE治療的新進展專家講座第1頁陰部神經(jīng)球海綿體肌動力供給陰莖背神經(jīng)傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)腦中樞Clementetal.EurUrol;51(3):825-832.Giuliano&Clement.EurUrol;50(3):454-466.Giuliano.TrendsNeurosci;30(2):79-84.

射精活動包含泌精與射精兩個過程，它是由陰莖外生殖器神經(jīng)感受器、射精中樞、運動中樞神經(jīng)、脊髓調整組成由大腦整合而成復雜神經(jīng)精神心理反射活動，近年來對射精調整機制研究表明位于下丘腦內視前區(qū)是調整雄性機體性活動主要結構，其興奮性與各種中樞神經(jīng)遞質，包含多巴胺、5-HT之間平衡與代謝相關.男性射精活動PE治療的新進展專家講座第2頁時間射精后疲軟到達性高潮而射精連續(xù)期消退期性興奮/刺激陰莖脹大高興奮度/

陰莖勃起插入時間快速興奮

短暫連續(xù)期

快速到達性高潮而射精興奮期正常射精PE5-羥色胺水平下降與射精反應時間較短相關AdaptedfromDonatucci.JSexMed;3(Suppl4):303-308.

什么是早泄（PE）PE治療的新進展專家講座第3頁早泄—男人苦惱！強者亦無奈！PE治療的新進展專家講座第4頁伴侶間無語傷痛！PE治療的新進展專家講座第5頁6PE,定義為“過早到達高潮”.

ED,定義為“勃起或維持勃起存在障礙”.國家健康和社會生活調查分析：小于60歲年紀組中PE發(fā)病率高于EDLaumannetal.JAMA1999;281:537-544.發(fā)病率%

PE發(fā)病率PE治療的新進展專家講座第6頁7PEPA研究：各年紀組之間PE發(fā)病率類似Porstetal.EurUrol;51:816-824.年紀組（歲）發(fā)病率%PEPA,PE認知和態(tài)度

PE在各年紀組間發(fā)病率類似PE治療的新進展專家講座第7頁8McMahonCGetal.JSexMed;9:454-465.%

PE與ED更普遍PE與ED在亞太地域發(fā)病率比較PE治療的新進展專家講座第8頁9

PEED勃起性交過程中不存在勃起功效障礙性交過程中存在勃起或保持勃起功效障礙維持勃起陰莖保持勃起至射精射精前或性交完成前陰莖疲軟射精在射精愿望前射精，控制能力差，引發(fā)焦慮在勃起前射精或在陰莖疲軟時射精人群不一樣年紀組男性發(fā)生率類似，約為30%20%男性更易發(fā)生RosenbergMT,SadovskyR.IntJClinPract;61:903-908.

McMahonCG,etal.JSexMed;9:454-465.ED與PE治療方案是不一樣

PE與ED區(qū)分PE治療的新進展專家講座第9頁早泄早泄（premature,PE）是男性最常見性功效障礙疾病,患病率為20%-30%。其特征是射精潛伏時間（intravginalejaculationlatencytime,IELT）短，控制射精能力差，性滿意度低。PE患者存在巨大心理壓力與交流困難，PE直接損害男性自尊心，影響夫妻感情危害家庭穩(wěn)定，所以越來越受到人們重視與研究。因為PE更多地包括社會精神心理原因，所以它研究更多地帶有些人文心理社會學特色。唉！獅王也苦惱PE治療的新進展專家講座第10頁11

PE和非PE男性IELT值有重合區(qū)域研究代碼：C-004-.

*IELT不是PE診療一項標準。PE男性:中位數(shù)IELT1.8分鐘

(范圍：0-25分鐘)

26%在1分鐘以內射精

52%在2分鐘以內射精

35%在2-5分鐘內射精

13%在5-25分鐘內射精非PE男性:中位數(shù)IELT7.3分鐘(范圍：0-25分鐘)

6%在2分鐘以內射精PE和非PE受試者IELT有所重合，尤其是在1-4分鐘時間范圍內，說明需要再評定患者匯報結果（PRO）以描述PE情況Patricketal.JSexMed;2:358-367.百分比

(%)PE治療的新進展專家講座第11頁12AdaptedfromPatricketal.JSexMed;4(3):780-788.射精相關人際交往障礙射精相關個人苦惱射精控制能力性交滿意度時間點(IELT）

控制能力----PE認知關鍵PE治療的新進展專家講座第12頁13精神疾病診療和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-IV)國際疾病分類第10版(ICD-10)美國泌尿學會（AUA）指南性功效障礙第2次國際研討會/泌尿科疾病國際研討會（ICUD）經(jīng)典性學定義共有元素較短射精潛伏時間較差射精控制能力消極情緒結果1)Masters&Johnson,1970-Kaplan,1974[reviewedinJanninietal.()EAU-EBUUpdates.Series4:141-149];2)AmericanPsychiatricAssociation:DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thEdition.Washington,DC,AmericanPsychiatricAssociation,;3)WorldHealthOrganization.InternationalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,10thEdition.Geneva:WorldHealthOrganization,1994.4)Montagueetal.JUrol;172:290-294.5)McMahonetal.JSexMed;1:58-65.

PE傳統(tǒng)定義PE治療的新進展專家講座第13頁McMahonetal.JSexMed;7:2947-2969.PE是一個男性性功效障礙，其特征是：1、總是或幾乎總是在進入陰道前、或進入后約一分鐘射精或潛伏時間發(fā)生令人苦惱改變，通常少于3分鐘；2、進入陰道后總是或幾乎總是不能延遲射精；3、產(chǎn)生消極個人情緒，比如苦惱、憂慮、挫折感和/或逃避性行為。

國際性醫(yī)學會（ISSM）對于原發(fā)性和繼發(fā)PE定義PE治療的新進展專家講座第14頁

PE顯著降低患者及其伴侶生活質量評分:第二次隨訪；較高得分表示，全部指標運行較良好。n=1,115.

PE患者:201.Giulianoetal.EurUrology;53:1048-1057.PRO得分顯著增加負擔：PE和非PE男性之間差異PE治療的新進展專家講座第15頁提及滿足感女性百分比PE影響性伴侶滿足感Patricketal.JSexMed;2:358-367.百分比%

PE顯著降低患者及其伴侶生活質量PE治療的新進展專家講座第16頁PE對總體信心以及性生活信心產(chǎn)生影響Montorsi.JSexMed;2(Suppl1):8.AbstractPS-3-1.“完全”或“部分”同意百分比

PE顯著降低患者及其伴侶生活質量PE治療的新進展專家講座第17頁18“總體而言，您對生活質量滿意程度怎樣？”“回想近期您和您當前伴侶性生活中，評定您個人性生活愉快程度？”ShabsighandPerelman().Posterpresented

atWorldCongressofSexology.匯報“很滿意”和“非常滿意”百分比匯報“很愉快”和“非常愉快”百分比PE較ED對生活質量（QoL）影響更大

PE顯著降低患者及其伴侶生活質量PE治療的新進展專家講座第18頁PE對男性、其性伴侶以及總體關系造成深刻影響男性關系性伴侶對于患有PE男性對性能力信心下降整體自信下降對PE男性和性伴侶性生活樂趣下降傷害二者關系生活質量下降Patricketal.JSexMed;2:358-367.Giulianoetal.EurUrology;53:1048-1057.

Porstetal.EurUrology;51(3):816-823.Rosenetal().PosterpresentedatSMSNA.

PE顯著降低患者及其伴侶生活質量PE治療的新進展專家講座第19頁PE可能主要發(fā)病原因與發(fā)病機制：

神經(jīng)遞質原因；部分雄激素缺乏綜合征；慢性前列腺炎及后尿道炎；精神心理社會原因；其它疾?。ㄍ馍称鳟惓！⒓谞钕俟πЭ哼M、遺傳原因、腰椎疾?。?。PE治療的新進展專家講座第20頁PE病因學研究特點：

PE是男科特有疾病病種，它包括到社會學、心理學、性行為學、神經(jīng)內分泌等等，更多賦予社會學與性行為學角色，所以它發(fā)病與性交習慣、頻率、體位、伴侶人際關系、性交時間選擇等相關聯(lián)。有時醫(yī)生一句話能夠治愈一位PE患者。PE治療的新進展專家講座第21頁PE臨床診療PE臨床問診要求：普通問診：首先要區(qū)分患者是出于延長性交時間目標就診還是真性PE患者，包含現(xiàn)病史，婚姻情況，性生活情況包含：性交習慣與頻率、高潮出現(xiàn)頻率、體位、伴侶人際關系、性交時間、伴侶雙方對性態(tài)度、避孕工具使用情況、有沒有性變態(tài)與性欲倒錯、性文化與性知識水平、性社會關系等等，既往史包含全身與生殖泌尿手術史、精神創(chuàng)傷與精神類藥品使用情況，酗酒情況，近期或連續(xù)出現(xiàn)精神心理壓力包含財務、疾病、死亡、政治、宗教等等原因。PE治療的新進展專家講座第22頁特殊問診從陰莖陰道外活動開始問診以評價PE嚴重程度包含:A、視聽嗅覺引發(fā)射精；B、與伴侶性前戲只限于身體接觸如擁抱親吻即出現(xiàn)射精；C、與性伴侶剛才接觸生殖器即出現(xiàn)射精；D、插入陰道后即出現(xiàn)射精或抽動很快射精；E、與體位相關快速射精。PE治療的新進展專家講座第23頁IELT評價IELT——陰道內射精潛伏時間；患者自我測評與醫(yī)生問診相結合進行，受性交頻率、體位、個體差異等情況影響，作為科研提議用秒表測定。當然只憑借IELT不能片面診療PE,需結合了解患者對射精控制能力，性伴侶滿意度。PE治療的新進展專家講座第24頁PE輔助試驗室檢驗普通試驗室檢驗：A、血常規(guī)、肝腎功效、血糖、電解質、血脂，因為應用5-HT再攝取抑制劑，所以臨床必須定時追蹤測定肝腎功效以確保用藥安全。B、尿常規(guī)、17羥17酮、尿細菌培養(yǎng)檢驗。C、前列腺液常規(guī)及培養(yǎng)。D、內分泌測定：甲狀腺素T3、T4、fT3、fT4，性激素T、FSH、LH、PRL、SHBG等。E、影像學檢驗：對有嚴重并發(fā)前列腺后尿道疾病能夠開展多普勒超聲波經(jīng)直腸檢驗、尿道鏡膀胱鏡檢驗、精囊前列腺X光造影、CT或MRI檢驗。F、合并感染應查支原體衣原體淋球菌等檢驗。(上述檢驗應依據(jù)患者病情情況著重有所選擇)PE治療的新進展專家講座第25頁特殊?？茩z驗（主要指神經(jīng)系統(tǒng)檢驗）陰莖振動感覺測定；陰莖背神經(jīng)軀體感覺誘發(fā)電位測定；陰莖頭感覺誘發(fā)電位測定；球海綿體反射潛伏期測定；交感神經(jīng)皮膚反應試驗等。PE治療的新進展專家講座第26頁PE臨床評定為深入提升PE臨床病情與療效評定，開展治療PE新藥療效評定，總結臨床經(jīng)驗，男科醫(yī)師應盡可能在臨床工作中自覺引入利用：中國人PE患者性功效評價表（Chineseindexoffunctionforpremantureejaculation,CIPE）：PE治療的新進展專家講座第27頁Tableone、中國人PE患者性功效評價表（CIPE）姓名年紀文化程度地址

電話；主訴PE（年）合并勃起功效障礙

；過去史糖尿病高血壓外傷其它

婚姻情況已婚（年）；配偶年紀兒女數(shù)

配偶月經(jīng)正常不正常閉經(jīng)

健康情況糖尿病高血壓外傷其它。

PE治療的新進展專家講座第28頁中國早泄指數(shù)

（依據(jù)過去6個月性生活實際情況回答以下問題，并作標識）1、你平時性欲望或者性興趣率:1、幾乎沒有2、少數(shù)幾次3、約二分之一4、多數(shù)時候5、幾乎總是；2、陰莖勃起足以插入陰道抽動:1、幾乎沒有2、少數(shù)幾次3、約二分之一4、多數(shù)時候5、幾乎總是；3、能夠維持陰莖勃起直到完成性生活：1、幾乎沒有2、少數(shù)幾次3、約二分之一4、多數(shù)時候5、幾乎總是；4、從陰莖插入陰道直到射精時間:1、極短<30s2、很短﹤1min3、短﹤2min4、比較短﹤3min5、不短>3min6、4-5min7、6-10min8、11-20min9、21-30min10、30-45min;5、你試圖延長性交時間困難程度：1、很困難2、困難3、有些困難4、普通5、沒有困難；6、你對性生活滿意程度：1、很不滿意2、不滿意3、普通4、滿意5、非常滿意;7、你配偶對性生活滿意程度：1、很不滿意2、不滿意3、普通4、滿意5、非常滿意;8、你配偶到達高潮頻率：1、幾乎沒有2、少數(shù)幾次3、約二分之一4、多數(shù)時候5、幾乎總是;9、你對圓滿地完成性生活自信程度1、很低2、低3、普通4、自信5、很自信;10、性生活時感到焦慮、擔心或不安1、幾乎總是2、多數(shù)幾次3、普通4、少數(shù)幾次5、幾乎沒有PE治療的新進展專家講座第29頁Tabletwo、PE評定量表調查內容0分1分2分3分4分1、性生活時你試圖延長射精困難程度怎樣沒有困難有些困難困難非常困難極度困難2、射精時困難程度怎樣幾乎沒有或沒有（0）二分之一次數(shù)（25%）約二分之一次數(shù)（50%）超出二分之一次數(shù)（75%）幾乎都是100%3、在很小刺激下射精幾乎沒有或沒有（0）二分之一次數(shù)（25%）約二分之一次數(shù)（50%）超出二分之一次數(shù)（75%）幾乎都是100%4、在你射精有多少次感到焦慮擔心從沒有一些中等非常極度5、對于你射精時間短配偶不滿足，你有多關注從沒有一些中等非常極度PE治療的新進展專家講座第30頁PE分類：

1、原發(fā)性PE：控制射精能力降低或喪失：(1)從第一次性交即出現(xiàn)；(2)對性伴侶沒有選擇性；(3)每次性交都發(fā)生。PE治療的新進展專家講座第31頁PE分類：

2、繼發(fā)性PE：是后天取得PE，有明確生理或者心理病因。特點：(1)過早射精發(fā)生在一個明確時間；(2)發(fā)生過早射精前射精時間正常；(3)可能是逐步出現(xiàn)或者突然出現(xiàn)；(4)可能繼發(fā)于一些泌尿男科疾病如精阜炎、甲狀腺疾病、不良人際關系或者心理疾病。PE治療的新進展專家講座第32頁PE分類：

3、境遇性PE：IELT不穩(wěn)定，PE射精時間有長有短，過早射精時而出現(xiàn),不規(guī)律發(fā)生。詳細特點是：過早射精不是連續(xù)發(fā)生，發(fā)生時間沒有規(guī)律，與時間、地點及伴侶改變、心理素質如焦慮相關。這種PE不一定是都病理過程。PE治療的新進展專家講座第33頁PE分類：

4、早泄樣射精功效障礙：射精潛伏時間往往在正常范圍，患者主觀上認為自己PE，這類PE不能算是真正病理過程，通常隱藏著心理障礙或者與性伴侶關系問題。特點：(1)主觀認為連續(xù)或者非連續(xù)射精過快；(2)為想象過早射精或者不能控制射精焦慮；(3)實際插入陰道射精潛伏時間正常甚至很長；(4)在將要射精時控制射精能力降低；（5）用其它精神障礙不能解釋患者焦慮。PE治療的新進展專家講座第34頁PE治療：PE治療靶向性：A、針對中樞大腦皮層治療伎倆：如SSRIs使用、心理學疏導、催眠治療、行為訓練等降低大腦皮層射精中樞興奮性提升射精閾值方法。B、降低陰莖皮膚神經(jīng)感受器敏感性：如停動停、重復繼續(xù)刺激等行為治療、性感集中訓練、避孕套工具使用、局部涂抹麻醉劑如印度神油、利多卡因乳膏等等。部分破壞陰莖皮膚神經(jīng)感受器方法如包莖與包皮過長手術、所謂背神經(jīng)阻斷術。PE治療的新進展專家講座第35頁PE心理治療

理論上要求夫妻同時就診，幫助患者尋找發(fā)生PE社會心理精神原因，全方面了解患者病情，努力開導患者，人際伴侶關系處理尤為主要，要求男科醫(yī)生含有高尚醫(yī)德與較全方面知識水平，加強醫(yī)患溝通！PE治療的新進展專家講座第36頁PE心理/行為治療（或稱性技巧訓練治療）主要有Masters和Johnson夫婦性感集中訓練（分為非生殖器性感集中訓練；生殖器性感集中訓練；陰道容納；陰道容納并活動幾個階段）、Semans“停—動”技術與自慰控制射精訓練，需要夫妻配合實施，時間長，只針對無勃起功效障礙患者;比較有效臨床行為治療能夠總結為改變同房體位，尋找最正確性交體位；使用避孕工具；對于勃起功效正?；颊哒{整性交頻率；性交前水浴坐盆濕敷會陰外陰；改變性交時間；陰莖陰道外活動尤其主要，因為男女性高潮不一樣時,

男快女慢，插入陰道之前能夠有各種方式刺激女方，促使女性性高潮盡快到來，如口交、探尋陰道G點、撫摩、接吻，雙方交流性刺激感受，但不要急于插入陰道。這就是非生殖器與與生殖器感覺集中訓練結合。推薦級別C級！PE治療的新進展專家講座第37頁PE西醫(yī)治療：

SSRIs臨床應用：慣用SSRIs：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普侖、達泊西汀。推薦級別A級！PE治療的新進展專家講座第38頁5-羥色胺被認為是射精過程中“控制”所包括關鍵神經(jīng)遞質下丘腦、腦干和脊髓中存在各種5-羥色胺受體5-羥色胺水平升高可延遲射精SSRIs增加5-羥色胺水平正常男性PE男性SSRIs治療PE男性5-羥色胺SSRIs抑制5-羥色胺再攝取，增加突觸間5-羥色胺水平5-羥色胺再攝取受體5-羥色胺受體McMahonetal.Disordersoforgasmandejaculationinmen.InSexualMedicine:Sexualdysfunctionsinmenandwomen.2ndInternationalConsultationonSexualDysfunctions,Paris,.突觸前膜突觸后膜SSRIs----作用機理PE治療的新進展專家講座第39頁1、帕羅西汀:作用特點能延長IELT8.9倍，對于有延長IELT要求非PE普通人也有作用，其血藥濃度到達峰值時間為6h,所以提議性交前提前6小時服用，半衰期為24h，肝臟代謝。2、舍曲林：該藥是當前報道比較多治療PE藥品，在體外是神經(jīng)元強效和特異SSRIs，能造成動物體內5-HT效應增強，對神經(jīng)元中去甲腎上腺素和多巴胺再攝取僅有極輕微作用，同為肝臟代謝，其血藥濃度到達峰值時間為4.5-8.4h，性交前提前4-5h服用，但其對IELT影響不穩(wěn)定，個體差異大個別患者因嚴重副作用而停藥。3、氟西?。何改c道吸收良好，進食不影響其生物利用度，6-8h血藥濃度到達峰值，治療PE療效穩(wěn)定，結合5--磷酸二酯酶抑制劑（PDE5抑制劑），二者有協(xié)同作用，更能提升患者與性伴侶滿意度，不良反應相對較低。PE治療的新進展專家講座第40頁達泊西汀上述SSRIs制劑因為藥品半衰期長，要求較長時間提前服藥。達泊西汀是近幾年研究應用較廣泛選擇性短效SSRIs，吸收快，半衰期短（1.3-1.4h），口服30mg,60-80min后到達血藥濃度，因為代謝快，所以不會形成藥品蓄積中毒，性交前1--3h服藥。大宗病例報道副作用小，是男科治療PE理想藥品。PE治療的新進展專家講座第41頁EAU指南--達泊西汀是唯一被同意用于PE按需治療處方西藥EAU.GuidelinesonMaleSexualDysfunction:Erectiledysfunctionandprematureejaculation.(EAU).中國男科疾病診療治療指南--達泊西汀當前是第一個也是唯一一個被同意用于治療早泄藥品必利勁?

----鹽酸達泊西汀截止年，必利勁?

已經(jīng)在全球58個國家被同意上市用于按需治療早泄PE治療的新進展專家講座第42頁CFDA唯一同意“早泄”適應癥進口藥品首劑起效按需服用安全性好全方面改進PE各項指標：改進射精控制能力提升性生活滿意度延長射精潛伏時間（IELT）必利勁說明書必利勁?——達泊西汀PE治療的新進展專家講座第43頁選擇性α--腎上腺素能受體阻斷劑治療PE臨床應用

其機制是選擇性或非選擇性阻斷脊髓射精中樞、射精管、輸精管、前列腺、精囊、包含膀胱頸部平滑肌、后尿道平滑肌上腎上腺素能ɑ1受體，從而使這些部位平滑肌松弛，蠕動降低，延長IELT。臨床慣用：鹽酸坦羅辛緩釋膠囊（哈樂）、特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪等等，常配合SSRIs治療PE。PE治療的新進展專家講座第44頁抗抑郁藥在治療PE應用

含有對5-HT轉運體與去甲腎上腺素（NE）轉運體雙重作用抗抑郁藥：文拉伐辛、米氮平、阿米替林、曲唑酮等，一樣對PE有作用。因為青壯年PE患者往往部分合并慢性前列腺綜合征，阿米替林、曲唑酮等又有學者運它用治療CPPS。值得一提是曲唑酮:選擇性地抑5-HT與NE再攝取，還可能加速腦內多巴胺代謝更新，因有促進陰莖勃起作用，故臨床上結合PDE5抑制劑、十一酸睪丸酮治療PE合并勃起功效障礙、性欲減退患者。

這類藥副作用有：頭暈、頭痛、產(chǎn)生幻覺、甚至暈倒、自殺傾向，所以臨床慎重使用，或與精神科醫(yī)師多交流，預防并發(fā)癥發(fā)生。P