老腎功能評(píng)估詳解演示文稿

老年腎功能評(píng)估詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)（優(yōu)選）老年腎功能評(píng)估目前二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)主要內(nèi)容人口老齡化與腎臟衰老老年人腎功能的評(píng)估老年人腎功能評(píng)估與CKD分期目前三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)人口老齡化人口老齡化—21世紀(jì)重要挑戰(zhàn)目前，全世界60歲以上老年人口總數(shù)已達(dá)6億，有60多個(gè)國(guó)家的老年人口達(dá)到或超過(guò)人口總數(shù)的10%中國(guó)60歲以上的老年人口總數(shù)已達(dá)1.49億，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，并以年均3.2%遞增，近總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)的5倍目前四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)

腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一目前五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)的改變

30-40歲后，腎臟大小、重量逐漸下降

30歲150-200g

90歲110-150g↓30-40%50歲約每10年，體積↓10％

目前六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)組織學(xué)改變：主要是腎單位數(shù)量↓體積↓皮質(zhì)損傷明顯，髓質(zhì)較輕目前七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)小球：局灶和節(jié)段性的腎小球硬化；系膜基質(zhì)的增寬、基底膜增厚、毛細(xì)血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質(zhì)的纖維化開(kāi)始變得明顯；小管細(xì)胞呈脂肪退行性變，遠(yuǎn)曲小管的憩室增多；可見(jiàn)很多腎小管擴(kuò)張、萎縮；炎細(xì)胞的浸潤(rùn)也增加血管：粥樣硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，14％-30％腎動(dòng)脈狹窄目前八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)功能的改變

▲腎血流量1%/年↓GFR0.75ml/min/年↓

>80歲腎功能↓30-40％1/3-2/3基本正常

▲微量白蛋白尿老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)排泄功能70歲比20歲↓43.5%重吸收功能↓47.6%濃縮功能↓夜尿增多鈉平衡↓限鹽—無(wú)法正常留存鈉鹽負(fù)荷—無(wú)法正常排泌水含量↓20歲占總體重的55％-60％80歲45％-55％機(jī)體處于偏堿狀態(tài)但當(dāng)酸負(fù)荷↑，對(duì)酸的排出能力↓，易酸中毒老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年人的腎糖閾升高

內(nèi)分泌方面RAS↓PTH↑機(jī)體鈉、鉀相對(duì)缺乏、血清鈣增加

老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)老年腎臟的濃縮、稀釋、潴鈉和泌酸功能均減退，易發(fā)生水中毒、脫水、高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等紊亂老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)衰老腎臟對(duì)外界刺激的防御能力減弱，如對(duì)血管緊張素、高鹽、氧化應(yīng)激、缺血再灌注損傷等，更易出現(xiàn)腎功能衰竭老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)美國(guó)腎臟病登記系統(tǒng)(USRDS)近期報(bào)告維持性透析患者中75歲以上的老年人占1/4，是50-59歲人群的3倍1996-2003年，美國(guó)80歲以上的老年人血透比例提高了57％目前十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)慢性腎臟病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷；GFR正常或增加≥902腎損傷伴GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295腎衰竭＜15（或透析）2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》目前十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)

2002年K/DOQI指南：CKD的早期診斷主要依據(jù)各種腎損傷證據(jù)，如腎病理學(xué)檢查或各種腎損傷標(biāo)記物而CKD3-5期的診斷主要依據(jù)GFR，其估測(cè)對(duì)目前CKD診斷至關(guān)重要目前十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)主要內(nèi)容人口老齡化和腎臟衰老老年人腎功能的評(píng)估老年人腎功能評(píng)估與CKD診斷目前十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)外源性標(biāo)志物測(cè)定GFR老年人和普通人一樣，菊粉清除率測(cè)定是GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，未在臨床上應(yīng)用代替物：放射性核素如I131-馬尿酸、99mTc-DTPA等，99mTc-DTPA在老年人中較為廣泛應(yīng)用；較復(fù)雜、昂貴、設(shè)備要求高目前十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFRScr估算GFRScr水平的因素有很多

年齡性別肌肉重量營(yíng)養(yǎng)不良飲食中肉類(lèi)、蛋白質(zhì)攝入胃腸道降解藥物影響腎小管的肌酐分泌（安體舒通、西咪替丁等）

對(duì)老年人的影響更顯著盡管老年人的GFR已經(jīng)下降至60ml/min以下，但Scr水平不會(huì)有顯著的升高目前十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFR內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)未掌握尿液收集方法、尿液貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、高溫、尿pH老年人認(rèn)知功能障礙、前列腺肥大、尿失禁等，尿量不準(zhǔn)，影響準(zhǔn)確性，重復(fù)性不佳腎小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR目前二十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFR

臨床上通常根據(jù)SCr以及Ccr粗略地反映GFR的變化，但其靈敏度僅為58％、69％目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)GFR測(cè)定GFR的直接測(cè)定法比較復(fù)雜ECT：昂貴、設(shè)備、技術(shù)孕婦、護(hù)士CCr：標(biāo)本留取、干擾因素多臨床上推薦應(yīng)用以血清肌酐（Scr）為基礎(chǔ)的GFR評(píng)估公式來(lái)評(píng)價(jià)GFR

對(duì)于這些公式的準(zhǔn)確性，適用于老年人?目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)最常用的兩個(gè)公式是CG和MDRD與Scr相比：

MDRD——年齡、性別和種族CG——年齡、性別和體重

增加了eGFR的準(zhǔn)確性目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)MDRD公式K/DOQI指南推薦MDRD公式:GFR=186×Scr-1.154×age

-0.203

(×0.742,iffemale）(×1.210,ifblack）目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)MDRD公式評(píng)估高GFR水平（GFR>60ml/min/1.73m2）患者時(shí)，產(chǎn)生明顯的偏倚被評(píng)估者過(guò)胖瘦（BMI＜21或＞30）均會(huì)影響公式的準(zhǔn)確性在推導(dǎo)時(shí)未涉及大樣本老年人群過(guò)高估計(jì)老年人的GFR水平，且這種偏差還將隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增大

目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)CG公式GFR=(140-age)×weight/(Scr×72)

(×0.85,iffemale)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)CG公式CG公式和MDRD公式出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率分別是33%和50%同時(shí)應(yīng)用CG公式和MDRD公式評(píng)估老年人GFR，兩者的偏差分別為10%和29%在評(píng)估合并炎癥或營(yíng)養(yǎng)不良老年人的腎功能時(shí)，經(jīng)體表面積校正的CG（cCG）公式的準(zhǔn)確性要比MDRD公式和基于CysC的公式高CG公式在評(píng)估老年人腎功能方面或許優(yōu)于MDRD公式CG公式在水腫、肥胖及糖尿病等體重過(guò)高的人群中應(yīng)用時(shí)，會(huì)過(guò)高估計(jì)GFR的水平目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)EPI公式女：SCr≤62

GFR=144×(Scr/0.7)-0.329×0.993age

SCr＞62

GFR=144×(Scr/0.7)-1.209×0.993age男：SCr≤80

GFR=141×(Scr/0.7)-0.411×0.993age

SCr＞80

GFR=141×(Scr/0.9)-1.209×0.993age目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)EPI公式EPI公式和MDRD公式比較：GFR<30ml/min/1.73m2組中，兩公式的準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異GFR>30ml/min/1.73m2的各亞組中，EPI公式的偏倚低于MDRD公式對(duì)于BMI<20kg/m2或GFR<30ml/min/1.73m2或者年輕人中，兩者準(zhǔn)確性相近對(duì)于80歲以上老年人，EPI公式的偏差明顯低于MDRD公式在CKD早期診斷、特別是在評(píng)估高GFR狀態(tài)方面，體現(xiàn)了較高的準(zhǔn)確性目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)SCr水平會(huì)受到腎小管分泌水平、肌肉質(zhì)量、飲食、性別和年齡等多種因素的影響所有基于SCr來(lái)計(jì)算的GFR，都不能排除上述因素的影響多數(shù)老年人肌肉含量顯著降低；易患營(yíng)養(yǎng)不良；消化系統(tǒng)吸收功能減退，影響白蛋白的吸收，這些因素均會(huì)影響SCr的水平，所以評(píng)估老年人腎功能情況更為復(fù)雜目前三十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)其它驗(yàn)證結(jié)果上述三種評(píng)估公式與ECT結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)三者均可能受到年齡影響而明顯偏倚所有基于血清肌酐的評(píng)估公式在老年人中使用，均可能產(chǎn)生較大的偏差以ECT測(cè)定的GFR為金標(biāo)準(zhǔn)，CKD3-5期的老年人群，CG公式、MDRD公式以及校正的24小時(shí)肌酐清除率法均高估GFR的水平，據(jù)此推斷腎臟替代治療的起始時(shí)間有可能被推遲目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)在評(píng)估老年人腎功能方面，CysC是否更適合？

目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)胱抑素C（CysC）特點(diǎn)：產(chǎn)生率比較恒定，與性別、體重和攝食等因素?zé)o關(guān)經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，并于細(xì)胞內(nèi)降解，且不被腎小管排泌，僅從腎臟清除排出率不受炎癥、膽紅素、溶血、血脂、肝臟疾病等因素的影響

目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)胱抑素C（CystatinC）CysC被認(rèn)為是優(yōu)于血清肌酐的一種評(píng)估老年CKD患者腎功能的血清標(biāo)記物目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)胱抑素C（cysC）SCr和血清CysC及CG公式預(yù)測(cè)值，與金標(biāo)準(zhǔn)法相比較，血清CysC較為準(zhǔn)確對(duì)于老年CKD3、4期的患者，應(yīng)用基于血清CysC的公式所得到的GFR估算值偏差小于MDRD和CG公式，后者偏差與肌肉質(zhì)量的變化相關(guān)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)胱抑素C（CysC）

CysC在評(píng)價(jià)腎功能方面是否優(yōu)于SCr，特別在老年人，還要更多的研究證實(shí)血清CysC不僅受到腎功能的影響，也會(huì)受到年齡、性別和體重等因素的影響甲亢的患者血清CysC水平降低冠心病、感染、肥胖及糖尿病、哮喘、腫瘤、甲減、使用類(lèi)固醇激素、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病可見(jiàn)血清CysC水平增高，且不能用GFR下降來(lái)解釋可能是一種參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的炎性致病因子目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)小結(jié)目前尚無(wú)有力證據(jù)證明哪一種公式更適合老年人無(wú)論是MDRD公式、CG公式，還是EPI公式的推導(dǎo)過(guò)程，均未涉及到大樣本的老年人群的資料，可能這些公式在老年人中出現(xiàn)較大偏差的原因之一目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床資料目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)初步結(jié)果rGFR≥60ml/min/1.73m2

CKD-EPI、MacIsaac、TanrGFR＜60ml/min/1.73m2

CKD-EPI、MDRD、Ma目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)主要內(nèi)容人口老齡化和腎臟衰老老年人腎功能的評(píng)估老年人腎功能評(píng)估與CKD分期目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)慢性腎臟病的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷；GFR正?；蛟黾印?02腎損傷伴GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR重度下降15～295腎衰竭＜15（或透析）2002年《K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南》目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)關(guān)于CKD分期臨界值的探討目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于十二點(diǎn)按照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD高達(dá)13%增加的CKD主要在CKD3期，以老人居多是否存在老年CKD患者的過(guò)度診斷、該診斷體系是否