醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第1頁(yè)第一個(gè)別醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職員）一、支付項(xiàng)目1、門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)2、門診特殊病醫(yī)療費(fèi)3、住院醫(yī)療費(fèi)4、急診留觀轉(zhuǎn)住院前7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi)5、家庭病床醫(yī)療費(fèi)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第2頁(yè)二、支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職員門急診大額待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表人員類別起付標(biāo)準(zhǔn)最高限額支付百分比一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院藥店普通人群在職800550075%65%55%75%退休不滿60歲80060（含）-70歲70070歲（含）以上650建國(guó)前老工人6001000095%市級(jí)勞模同普通人群5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%公務(wù)員在職8001000080%退休90%副司局95%市級(jí)勞模建國(guó)前老工人600兩航起義醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第3頁(yè)（二）城鎮(zhèn)職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表

項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷百分比最高支付限額在職退休老工人退休勞模統(tǒng)籌基金住院（含急診留觀7日內(nèi)）一級(jí)醫(yī)院800元二次及以上270元85%90%95%95%15萬(wàn)元二級(jí)醫(yī)院1100元二次及以上350元三級(jí)醫(yī)院1700元二次及以上500元門診特殊病1300元/年（同時(shí)發(fā)生住院或兩種以上特殊病，按就高標(biāo)準(zhǔn)合并起付線）家庭病床660元87%92%97%95%甲類傳染病無(wú)100%其它傳染病同住院標(biāo)準(zhǔn)90%95%98%95%狂躁型精神病每年收一次住院門檻費(fèi)，并減收門檻費(fèi)50%二、三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷百分比為：職員90%，退休95%計(jì)劃生育無(wú)個(gè)人參保已退休人員100%單獨(dú)列支項(xiàng)目全血無(wú)60%成份血無(wú)70%住院（含門特?。?.5萬(wàn)元以上至15萬(wàn)以下醫(yī)療費(fèi)，職員和退休人員報(bào)銷80%大額醫(yī)療費(fèi)救助統(tǒng)籌基金最高支付限額以上80%80%95%95%35萬(wàn)醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第4頁(yè)（三）急診留觀轉(zhuǎn)住院概念：急診留觀轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)費(fèi)用是指參保人員住院前7天在急診留觀醫(yī)療費(fèi)用。其支付百分比同住院。如住院費(fèi)用不足此次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，須補(bǔ)足差額個(gè)別。參保人員未來(lái)得及辦理住院手續(xù)而在留觀時(shí)死亡急診留觀7天內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可按急診留觀審核支付。急診留觀時(shí)間要有連續(xù)性。

急診留觀轉(zhuǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及支付百分比與住院就醫(yī)相同。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第5頁(yè)（四）家庭病床

辦理家庭病床條件：自年1月1日起，同時(shí)具備以下條件，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)同意，定點(diǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床。（1）60歲以上，行動(dòng)不便；（2）患以下疾病，而且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療：糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥；腦血管意外及其后遺癥、慢性腎病；肝硬化伴腹水或有其它嚴(yán)重合并癥；惡性腫瘤晚期伴其它系統(tǒng)疾病；腦血管病造成偏癱。小區(qū)家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)和自付百分比：起付標(biāo)準(zhǔn)：660元支付百分比：在職職員87%；退休人員92%；建國(guó)前老工人97%；退休勞模95%。最高支付限額：15萬(wàn)元小區(qū)家庭病床結(jié)算期：整年累計(jì)不超出90天。

家庭病床與門診特殊病起付標(biāo)準(zhǔn)合并醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第6頁(yè)（六）大額醫(yī)療費(fèi)救助

起付標(biāo)準(zhǔn)：15萬(wàn)元；最高限額：35萬(wàn)元。支付百分比：在職及退休80%

老工人95％，退休勞模95%醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第7頁(yè)三、登記管理1、門診特殊病登記參保人員患有門特病后，應(yīng)持本人社保卡到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選定門特病聯(lián)網(wǎng)登記診療醫(yī)院申請(qǐng)辦理門特病登記。填寫《天津市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種登記審批表》。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第8頁(yè)2、門診特殊病判定以下三種門診特殊病須由參?；颊呦鹊街付ㄡt(yī)院醫(yī)?？粕暾?qǐng)判定。參保患者攜帶社?？?，按約定時(shí)間到判定指定醫(yī)院，由判定教授進(jìn)行判定，填寫《門特病登記審批表》，教授簽字，加蓋“醫(yī)保專用章”。（1）血友?。貉翰♂t(yī)院、總醫(yī)院（2）肝移植術(shù)后抗排異治療：一中心（3）狂躁型精神?。喊捕ㄡt(yī)院、安康醫(yī)院★狂躁型精神病患者每年只收取首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，并減收50％；統(tǒng)籌基金對(duì)職員、退休人員支付百分比分別為90％、95％。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第9頁(yè)3、住院登記參保人員在本市聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，須持身份證、社?？ǖ阶≡翰哭k理住院手續(xù)，并到醫(yī)保窗口辦理住院登記，特殊情況下無(wú)法在醫(yī)院辦理，須在住院五日內(nèi)，持住院證（加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)章）、本人身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》。

參保人員上次住院費(fèi)用，在醫(yī)院與社保中心結(jié)算前再次住院或轉(zhuǎn)院，除持上述資料外，還應(yīng)攜帶上次住院費(fèi)用證實(shí)，到區(qū)社保分中心辦理住院登記。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第10頁(yè)4、異地就醫(yī)登記異地安置和長(zhǎng)久駐外地工作參保人員可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中選擇三家綜合性醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)各一家），還可依據(jù)病種另外選擇一家?？漆t(yī)院作為本人在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院。本人單位須到區(qū)社保分中心領(lǐng)取異地就醫(yī)相關(guān)表格，加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)及本單位公章后，報(bào)區(qū)社保分中心立案。退休人員異地居住，還應(yīng)提供當(dāng)?shù)貎号蛴H屬戶口證實(shí)及本人暫時(shí)居住證實(shí)等相關(guān)材料。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第11頁(yè)5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記在本市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，參保人員或家眷持此表和轉(zhuǎn)入醫(yī)院開具住院證（加蓋醫(yī)保章）、身份證（原件及復(fù)印件）到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記。

異地安置人員在當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，須由已在社保分中心立案當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證實(shí)，不需要到社保分中心辦理登記；轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)醫(yī)院，須在轉(zhuǎn)入后5個(gè)工作日內(nèi)到分中心辦理登記。

轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，須持本市勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門共同指定本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證實(shí)，到區(qū)社保分中心辦理轉(zhuǎn)院登記，經(jīng)同意后方可轉(zhuǎn)出，并對(duì)應(yīng)地提升轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員5%醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)百分比。

由本市轉(zhuǎn)往外埠，應(yīng)轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難雜癥），北京阜外醫(yī)院（心、胸外科），北京情誼醫(yī)院（腎?。┘笆袆趧?dòng)保障行政部門指定其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第12頁(yè)四、醫(yī)療費(fèi)申報(bào)1、申報(bào)材料（一）門（急）診大額及門診特殊病★天津市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診專用收據(jù)★處方、費(fèi)用清單★8號(hào)、9號(hào)（門急診大額）★10號(hào)、11號(hào)（門診特殊?。┽t(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第13頁(yè)（二）全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)★醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院專用收據(jù)★住院費(fèi)用總明細(xì)、出院診療證實(shí)、出院統(tǒng)計(jì)（以上材料均須加蓋醫(yī)保章）★10號(hào)、11號(hào)★參保人員全額墊付住院醫(yī)療費(fèi)交接單★全額墊付住院費(fèi)說(shuō)明（加蓋單位公章）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第14頁(yè)2、申報(bào)票據(jù)粘貼規(guī)范（一）以每張收據(jù)為單位，將對(duì)應(yīng)費(fèi)用清單、處方整理為一組；（二）將每組票據(jù)按照時(shí)間次序先后自右向左（自下向上），先內(nèi)后外，魚鱗式（間隔0.5厘米）粘貼于A4紙上；（三）將全部掛號(hào)費(fèi)粘貼于票據(jù)最上方；（四）對(duì)全部掛號(hào)費(fèi)及收據(jù)按照1、2、3……N次序編號(hào),標(biāo)注于收據(jù)右下角。★粘貼票據(jù)時(shí)，不得遮蓋姓名、年紀(jì)、性別、時(shí)間、臨床診療等審核相關(guān)信息。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第15頁(yè)★門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

當(dāng)前本市全部定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和門診特殊病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參?；颊呖蓴y帶本人《社保卡》到上述醫(yī)院就醫(yī)，并直接辦理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，無(wú)需到參保區(qū)縣社保分中心辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。注：在門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院，因網(wǎng)絡(luò)故障、網(wǎng)絡(luò)升級(jí)、醫(yī)?？ㄏ?、丟失等特殊情況發(fā)生門診墊付票據(jù)必須加蓋“網(wǎng)絡(luò)故障，個(gè)人全額墊付”章或“個(gè)人全額墊付”章，不然不予受理。上述特殊情況外發(fā)生門診墊付醫(yī)療費(fèi)不再給予審核報(bào)銷。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第16頁(yè)第二個(gè)別工傷保險(xiǎn)一、工傷保險(xiǎn)待遇1、以下待遇由工傷保險(xiǎn)基金支出：（一）工傷醫(yī)療費(fèi)；（二）康復(fù)性治療費(fèi)；（三）輔助器具配置費(fèi)；（四）生活護(hù)理費(fèi)；（五）一次性傷殘補(bǔ)助金；（六）一級(jí)至四級(jí)傷殘職員傷殘津貼；（七）喪葬補(bǔ)助金；（八）供養(yǎng)親屬撫恤金；（九）一次性工亡補(bǔ)助金。（十）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金（十一）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)（十二）外地就醫(yī)交通、食宿費(fèi)用；醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第17頁(yè)2、以下待遇由用人單位負(fù)責(zé)：（一）停工留薪期工資福利待遇；（二）停工留薪期生活護(hù)理；（三）五級(jí)、六級(jí)傷殘職員傷殘津貼；（四）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第18頁(yè)3、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)★工傷職員已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力判定委員會(huì)確認(rèn)需要生活護(hù)理，從工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)。生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大個(gè)別不能自理或者生活個(gè)別不能自理3個(gè)不一樣等級(jí)支付，其標(biāo)準(zhǔn)分別為本市上年度職員月平均工資50%、40%或者30%。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第19頁(yè)★被判定為一級(jí)至四級(jí)傷殘，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：（一）一次性傷殘補(bǔ)助金一級(jí)傷殘為27個(gè)月本人工資，二級(jí)傷殘為25個(gè)月本人工資，三級(jí)傷殘為23個(gè)月本人工資，四級(jí)傷殘為21個(gè)月本人工資；（二）按月支付傷殘津貼一級(jí)傷殘為本人工資90%，二級(jí)傷殘為本人工資85%，三級(jí)傷殘為本人工資80%，四級(jí)傷殘為本人工資75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額；（三）工傷職員到達(dá)退休年紀(jì)并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基礎(chǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。基礎(chǔ)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼，由工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)足差額。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第20頁(yè)★

被判定為五級(jí)、六級(jí)傷殘，享受以下待遇：（一）一次性傷殘補(bǔ)助金五級(jí)傷殘為18個(gè)月本人工資，六級(jí)傷殘為16個(gè)月本人工資；（二）保留與用人單位勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼五級(jí)傷殘為本人工資70%，六級(jí)傷殘為本人工資60%，傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位補(bǔ)足差額。

★被判定為七級(jí)至十級(jí)傷殘，享受以下待遇：一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為13個(gè)月本人工資，八級(jí)傷殘為11個(gè)月本人工資，九級(jí)傷殘為9個(gè)月本人工資，十級(jí)傷殘為7個(gè)月本人工資；醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第21頁(yè)

職員因工致殘被判定為五級(jí)、六級(jí)傷殘，經(jīng)本人提出，能夠與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系；被判定為七至十級(jí)傷殘，勞動(dòng)協(xié)議期滿或者職員本人提出解除勞動(dòng)協(xié)議，能夠解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。解除勞動(dòng)協(xié)議或者終止勞動(dòng)關(guān)系職員，由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職員月平均工資2至12個(gè)月：五級(jí)傷殘為12個(gè)月，六級(jí)傷殘為10個(gè)月，七級(jí)傷殘為8個(gè)月，八級(jí)傷殘為6個(gè)月，九級(jí)傷殘為4個(gè)月，十級(jí)傷殘為2個(gè)月。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)為本市上年度職員月平均工資3至18個(gè)月：五級(jí)傷殘為18個(gè)月，六級(jí)傷殘為15個(gè)月，七級(jí)傷殘為12個(gè)月，八級(jí)傷殘為9個(gè)月，九級(jí)傷殘為6個(gè)月，十級(jí)傷殘為3個(gè)月。。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第22頁(yè)

★職員因工死亡，其直系親屬按照以下要求從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：（一）喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月本市上年度職員月平均工資；（二）供養(yǎng)親屬撫恤金按照職員本人工資一定百分比發(fā)給由因工死亡職員生前提供主要生活起源、無(wú)勞動(dòng)能力親屬。標(biāo)準(zhǔn)為：配偶每個(gè)月40%，其它親屬每人每個(gè)月30%，孤寡老人或者孤兒每人每個(gè)月在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%。（三）一次性工亡補(bǔ)助金為上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入20倍。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第23頁(yè)

二、工傷事故立案與登記

職員經(jīng)區(qū)勞感人事局認(rèn)定為工傷后，用人單位7日內(nèi)應(yīng)向區(qū)社保分中心填報(bào)《工傷職員記錄表》，同時(shí)提供以下材料：（1）工傷認(rèn)定決定書；（2）工傷職員停工留薪期確認(rèn)通知；（3）診療證實(shí)；（4）本人身份證復(fù)印件。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第24頁(yè)

三、工傷認(rèn)定

1、職員有以下情形之一，應(yīng)該認(rèn)定為工傷：（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害；（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作相關(guān)預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害；（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因推行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害；（四）患職業(yè)??；（五）因工外出期間，因?yàn)楣ぷ髟蚴艿絺蛘甙l(fā)生事故下落不明；（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害；（七）法律、行政法規(guī)要求應(yīng)該認(rèn)定為工傷其它情形。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第25頁(yè)2、職員有以下情形之一，視同工傷：（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡；（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害；（三）職員原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第26頁(yè)四、勞動(dòng)能力判定勞動(dòng)能力判定是指勞動(dòng)功效障礙程度和生活自理障礙程度等級(jí)判定。勞動(dòng)功效障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重為一級(jí)，最輕為十級(jí)。生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大個(gè)別不能自理和生活個(gè)別不能自理。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第27頁(yè)五、工傷醫(yī)療費(fèi)申報(bào)（一）門診1、天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)（退單）交接表2、收據(jù)3、費(fèi)用清單、處方、檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)4、就診病歷（二）住院1、天津市工傷保險(xiǎn)待遇申報(bào)（退單）交接表2、住院費(fèi)用收據(jù)及總明細(xì)3、出院診療證實(shí)4、出院統(tǒng)計(jì)（必要時(shí)提供病歷）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第28頁(yè)六、定點(diǎn)醫(yī)院工傷職員必須在本市工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，就近搶救應(yīng)在傷情穩(wěn)定后及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第29頁(yè)第三個(gè)別生育保險(xiǎn)一、支付項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)1、支付項(xiàng)目（一）產(chǎn)前檢驗(yàn)費(fèi)；（二）生育醫(yī)療費(fèi)；（三）生育津貼；（四）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第30頁(yè)

2、支付標(biāo)準(zhǔn)（一）產(chǎn)前檢驗(yàn)費(fèi)（限額支付）（二）生育醫(yī)療費(fèi)（定額支付）醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第31頁(yè)★采取按項(xiàng)目支付方式付費(fèi)

分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥由職員生育保險(xiǎn)基金按照100%報(bào)銷百分比審核支付；分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病由職員生育保險(xiǎn)基金按照職員基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求住院報(bào)銷百分比審核支付。參保人員分娩期合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，其一次生育分娩住院醫(yī)療費(fèi)用不劃分治療用途與時(shí)間，統(tǒng)一由生育保險(xiǎn)基金按照基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)要求住院報(bào)銷百分比審核支付，其中B類診療項(xiàng)目和乙類藥品不設(shè)個(gè)人增付百分比。

醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第32頁(yè)（三）生育津貼生育津貼是按照相關(guān)要求，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向生育職員發(fā)放產(chǎn)假期間生活費(fèi)用。凡符合國(guó)家計(jì)劃生育政策持有《生育服務(wù)證》，不論妊娠次數(shù)，都可按要求享受生育津貼。

計(jì)算方法：生育津貼=生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)乘以享受天數(shù)生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)=按照本人分娩當(dāng)月單位平均繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)工資數(shù)額除以30.4計(jì)算。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第33頁(yè)妊娠周數(shù)享受天數(shù)增加天數(shù)＜12周15天12-16周30天16-28周42天≥28周98天產(chǎn)鉗助產(chǎn)15天胎頭吸引術(shù)15天剖腹產(chǎn)15天多胞胎生育15天/多育一嬰兒輸卵管結(jié)扎術(shù)14天晚育獨(dú)生30天★同時(shí)具備以上各種情況，生育津貼享受天數(shù)累加計(jì)算醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第34頁(yè)(四)計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)★按定額支付方式付費(fèi)項(xiàng)目⑴放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；⑵流產(chǎn)260元；⑶高危人工流產(chǎn)600元(必須住院手術(shù))；⑷引產(chǎn)1000元（一級(jí)醫(yī)院）、1300元（二級(jí)醫(yī)院）、1600元（三級(jí)醫(yī)院）；⑸女職員絕育術(shù)1000元；⑹男職員絕育術(shù)600元。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第35頁(yè)★按限額支付方式付費(fèi)項(xiàng)目發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幤妨鳟a(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用，比照流產(chǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)（260元）限額支付?！锇错?xiàng)目支付方式付費(fèi)項(xiàng)目輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍要求費(fèi)用100%支付?！镉?jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)經(jīng)市、區(qū)（縣）計(jì)劃生育并發(fā)癥判定機(jī)構(gòu)判定，屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，其治療并發(fā)癥發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，符合支付范圍要求費(fèi)用采取按項(xiàng)目支付方式在基金中100%列支。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第36頁(yè)二、經(jīng)辦管理1、定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)管理生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：可實(shí)施產(chǎn)前檢驗(yàn)、生育分娩、計(jì)劃生育手術(shù)、治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)生育住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算?？商峁┊a(chǎn)前檢驗(yàn)服務(wù)醫(yī)院：只能實(shí)施產(chǎn)前檢驗(yàn)。可提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：只能實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)。計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥判定機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥判定工作。長(zhǎng)久派駐異地參保人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)剡x擇1家一級(jí)、1家二級(jí)或以上含有助產(chǎn)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)非民營(yíng)基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人在當(dāng)?shù)厣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。并由單位到分中心辦理登記。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第37頁(yè)2、登記管理（一）妊娠登記已婚參保女職員應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)，到本市含有妊娠登記資質(zhì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠登記，特殊情況醫(yī)院不能辦理于診療后10日內(nèi)，長(zhǎng)久派駐異地參保職員在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行妊娠診療后20日內(nèi)，到區(qū)社保分中心辦理登記手續(xù)。填報(bào)《妊娠記錄表》，同時(shí)提供以下材料：●妊娠診療證實(shí)（加蓋診療證實(shí)章及生育保險(xiǎn)章，注明妊娠時(shí)間、診療時(shí)間及預(yù)產(chǎn)期）●化驗(yàn)結(jié)果（加蓋生育保險(xiǎn)章）●生育服務(wù)證原件及復(fù)印●身份證原件及復(fù)印件●代辦人身份證原件及復(fù)印件★計(jì)劃生育手術(shù)（人工流產(chǎn)術(shù)）必須術(shù)前進(jìn)行妊娠登記醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第38頁(yè)（二）住院登記在聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院登記，應(yīng)持本人醫(yī)?？吧绫C(jī)構(gòu)開具《妊娠記錄表》“參保人員留存聯(lián)”，由醫(yī)院在網(wǎng)上開具《天津市生育保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》，社保分中心在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上確認(rèn)。因故未能在定點(diǎn)醫(yī)院辦理聯(lián)網(wǎng)登記，應(yīng)在住院5日內(nèi)到所屬社保分中心辦理住院登記，由社保分中心開具《天津市生育保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》，同時(shí)提供以下材料：●住院證（加蓋生育保險(xiǎn)章）●身份證原件及復(fù)印件●《生育服務(wù)證》原件及復(fù)印件；●代辦人身份證原件及復(fù)印件●《妊娠記錄表》“參保人員留存聯(lián)”醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第39頁(yè)

參保職員因在本市無(wú)親屬，需回原籍分娩,

應(yīng)由夫妻雙方所在單位出具相關(guān)證實(shí)，證實(shí)夫妻雙方各自在津均無(wú)直系親屬；同時(shí)選擇1家當(dāng)?shù)囟?jí)以上生育（或醫(yī)療）保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民營(yíng)、私立醫(yī)院除外），并填報(bào)《天津市生育保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄表》（加蓋當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)章），于分娩前到社保分中心辦理登記。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第40頁(yè)（三）計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥登記參保人員患有計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)市、區(qū)（縣）計(jì)劃生育判定機(jī)構(gòu)判定，并開具計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診療證實(shí)或判定證實(shí)，于參保首月或計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥判定確診后當(dāng)月到社保分中心辦理計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥立案登記手續(xù)。

計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥診療證實(shí)或判定證實(shí)使用期為3年，超出使用期需重新判定并辦理立案登記。醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)待遇支付經(jīng)辦指南第41頁(yè)3、費(fèi)用申報(bào)管理用人單位填報(bào)津社保生支字5號(hào)、6號(hào)、8號(hào)表，并按以下項(xiàng)目提供分別對(duì)應(yīng)材料：（一）門診計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)●術(shù)后診療證實(shí)（加蓋診療證實(shí)章）●門診收據(jù)●費(fèi)用清單及檢驗(yàn)化驗(yàn)匯報(bào)●就診病歷以上材