腎功能不全新版

腎功能不全新版腎功能不全新版第1頁(yè)172.以下支持急性腎小管壞死尿液檢驗(yàn)結(jié)果有：ABA.尿比重<1.010B.尿滲透壓<300mOsm/Kg.H2OC.尿鈉濃度<20mmol/LD.腎衰指數(shù)<1腎功能不全新版第2頁(yè)考試綱領(lǐng)病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)診療、判別診療治療腎功能不全新版第3頁(yè)ARF由各種原因所引發(fā)在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）出現(xiàn)腎功效急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)綜合征腎功能不全新版第4頁(yè)廣義ARF腎前性ARF腎性ARF腎后性ARF腎功能不全新版第5頁(yè)腎前性原因急性血容量不足心搏出量降低腎血管阻力增加周圍血管擴(kuò)張出血、胃腸道及腎臟液體丟失、細(xì)胞外液容量分離各種原因心功效不全、心包填塞、心律失常敗血癥、藥品等藥品、敗血癥、肝腎綜合征、應(yīng)激狀態(tài)腎功能不全新版第6頁(yè)腎后性ARF腎盂輸尿管膀胱尿道由泌尿道急性阻塞所致腎功能不全新版第7頁(yè)腎小球疾病腎小管疾病：急性腎小管梗阻急性腎小管壞死腎血管疾?。?/p>

包含微血管疾病及小血管炎腎間質(zhì)疾病腎功能不全新版第8頁(yè)狹義ARF也稱急性腎小管壞死（ATN）腎缺血(renal

ischemia)腎中毒(nephrotoxic)腎功能不全新版第9頁(yè)腎功能不全新版第10頁(yè)腎功能不全新版第11頁(yè)腎血流動(dòng)力學(xué)異常缺血-腎血漿流量下降是造成腎缺血原因1交感神經(jīng)過分興奮；2腎內(nèi)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)興奮；3腎內(nèi)血管舒張因子合成降低（NO、PGI2、PGE2），縮血管合成增加（血栓素A2）4NO產(chǎn)生相對(duì)↓，血管收縮因子（內(nèi)皮素）產(chǎn)生↑——最主要機(jī)制腎小管上皮代謝障礙缺氧—腎小管上皮代謝障礙——ATP↓，細(xì)胞腫脹，能量代謝障礙腎小管上皮脫落，管腔中管型形成腎小管堵塞造成壓力過高，即可影響腎小球?yàn)V過，也可加重已經(jīng)有組織水腫ATN發(fā)病機(jī)制腎功能不全新版第12頁(yè)

腎缺血/腎中毒間質(zhì)炎癥血流動(dòng)力學(xué)異常腎小管損傷濾過膜受損腎皮質(zhì)及皮髓質(zhì)缺血腎髓質(zhì)淤血及低灌注腎小管阻塞原尿反漏超濾系數(shù)降低腎小球?yàn)V過率下降

少尿腎功能不全新版第13頁(yè)(1997-152)急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)理有A．腎缺血B．腎中毒C．原尿外漏D．腎小管阻塞腎功能不全新版第14頁(yè)ATN分型按臨床表現(xiàn)

少尿型(Oliguric)非少尿型(Nonoliguric)按分解代謝不一樣高分解代謝型（highcatabolism）非高分解代謝型（non-highcatabolism）腎功能不全新版第15頁(yè)高分解代謝型非高分解代謝型BUN天天上升(mmol/L)>10.73.6-7.1血肌酐天天上升(umol/L)>176.844.2-88.4血鉀天天上升(mmol/L)>1.0<0.5HCO3-天天下降(mmol/L)>2.0<1.0腎功能不全新版第16頁(yè)少尿型ATN臨床表現(xiàn)（1）少尿期(Oliguricphase)

普通7-14天（短者2天，長(zhǎng)者4-6周）尿改變：尿量、尿蛋白、管型、低尿比重氮質(zhì)血癥：血肌酐和尿素氮等升高水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

-水：常為血容量過多-電解質(zhì)：常出現(xiàn)高血鉀癥、高磷血癥和低鈣血癥-酸堿平衡：常呈代謝性酸中毒腎功能不全新版第17頁(yè)(-154)急性腎功效衰竭少尿期表現(xiàn)是A．高鉀血癥（尿量降低，尿鉀排泄少）B．高鈉血癥（水鈉潴留，稀釋性低鈉）C．高鈣血癥（鈣磷乘積40，高磷必定低鈣）D．高磷血癥（磷和鎂約40%經(jīng)尿排出，尿少時(shí)，可致高磷高鎂）腎功能不全新版第18頁(yè)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)全身尿毒癥癥狀腎功能不全新版第19頁(yè)（2）多尿期：尿量進(jìn)行性增多，尿量>2500ml/d即為多尿。此期約連續(xù)1－3周或可更長(zhǎng)。（3）恢復(fù)期：尿量恢復(fù)正常，腎功效逐步恢復(fù)。此期常長(zhǎng)達(dá)半至1年。腎功能不全新版第20頁(yè)診療有引發(fā)ATN顯著誘因(腎缺血、中毒等)短時(shí)間內(nèi)Scr↑結(jié)合對(duì)應(yīng)臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)鼙囟ㄅ懦斐葾RF其它疾病腎功能不全新版第21頁(yè)尿液診療指數(shù)判別腎衰指數(shù)=尿鈉/尿肌酐÷血肌酐鈉排泄分?jǐn)?shù)=（尿鈉÷血鈉/尿肌酐÷血肌酐）×100%腎功能不全新版第22頁(yè)(1)補(bǔ)液試驗(yàn):1小時(shí)內(nèi)5%葡萄1000mlivdrip,觀察1～2小時(shí),若尿量增加達(dá)40ml/h則提醒為腎前性,無顯著增加為ATN(2)速尿試驗(yàn):速尿200mgiv,觀察2小時(shí),觀察1～2小時(shí),結(jié)果判斷同補(bǔ)液試驗(yàn)。腎功能不全新版第23頁(yè)（北醫(yī)題庫(kù)）判別腎前性少尿與急性腎小管壞死指標(biāo)中哪項(xiàng)提醒后者A尿比重>1.020B尿滲透壓>500C尿鈉<20mmol/LD腎衰指數(shù)<1E血尿素氮血肌酐比值<10:1——15:1

腎功能不全新版第24頁(yè)（-146）腎前性急性腎衰竭特點(diǎn)有

A．尿比重＞1.018B．血尿素氮/血肌酐＞20C．腎衰指數(shù)＞1D．濾過鈉分?jǐn)?shù)＞1腎功能不全新版第25頁(yè)（-70）以下選項(xiàng)中，支持腎缺血性急性腎衰竭試驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)是A．尿滲透壓>500mmol／LB．尿鈉濃度>20mmol／LC．尿比重>1.018D．血尿素氮／血肌酐>20腎功能不全新版第26頁(yè)治療

原發(fā)基礎(chǔ)病嚴(yán)格控制水、鈉攝入量。“量出為入”二十四小時(shí)補(bǔ)液量＝顯性失水＋不顯性失水－內(nèi)生水不顯性失水：每日呼吸400~500ml,皮膚：300~400ml內(nèi)生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g

約前一天出量+500ml。腎功能不全新版第27頁(yè)營(yíng)養(yǎng)療法食物中應(yīng)控制鈉、鉀含量，熱量：35~45kCal/kg.d蛋白質(zhì)：0.6-0.8g/kg.d高分解代謝及透析病人每日蛋白攝入量1.0g/Kg腎功能不全新版第28頁(yè)代謝性酸中毒

CO2CP<15mmol/L——碳酸氫鈉

嚴(yán)重者透析治療預(yù)防手足搐搦:10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射。腎功能不全新版第29頁(yè)高鉀血癥

降鉀：

促進(jìn)K+轉(zhuǎn)入C內(nèi)：堿化血液，輸入葡萄糖胰島素；透析或口服陽離子交換樹脂；

抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）

根本性治療是透析!腎功能不全新版第30頁(yè)透析腹膜透析適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者無需抗凝心血管并發(fā)癥少見透析率較低易發(fā)生腹膜炎腎功能不全新版第31頁(yè)血液透析治療時(shí)間短去除率高需要抗凝藥易有心血管癥狀腎功能不全新版第32頁(yè)連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）適合用于多器官功效衰竭血流動(dòng)力穩(wěn)定可連續(xù)去除致病介質(zhì)和內(nèi)源性毒物去除大量液體和連續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療腎功能不全新版第33頁(yè)透析治療指征(1)少尿或無尿2天以上；(2)血尿素氮升達(dá)17.8mmol/L或血肌酐升達(dá)442umol/L以上(3)高鉀血癥，血鉀>6.5mmol／L；(4)CO2CP<13mmol／L；(5)急性肺水腫；(6)高分解代謝狀態(tài)(7)非少尿患者出現(xiàn)以下任一情況：體液過多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律；血鉀>5.5mmol／L或心電圖疑有高鉀存在腎功能不全新版第34頁(yè)（-144）急性腎衰少尿期進(jìn)行透析治療指征是A、血肌酐每日升高>176.8μmol/LB、血尿素氮每日升高>8.9mmol/LC、血鉀每日升高>0.8mmol/LD、酸中毒，二氧化碳結(jié)協(xié)力<13mmol/L，pH<7.25腎功能不全新版第35頁(yè)慢性腎衰竭chronicrenalfailure（CRF）腎功能不全新版第36頁(yè)慢性腎臟病(CKD)

①腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功效異常)≥3月，能夠有或無GFR下降。腎損傷指標(biāo):包含血、尿成份異?；蛴跋駥W(xué)檢測(cè)異常；病理學(xué)檢驗(yàn)異常；②GFR<60ml/min/1.73m2≥3月(不論有或無腎損傷證據(jù))。符合上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中任一項(xiàng)即可診療。慢性腎衰竭（CRF）是指CKD引發(fā)腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)代謝紊亂和臨床癥狀組成綜合征。腎功能不全新版第37頁(yè)分期肌酐去除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）腎功效代償期50-80133-177失代償期20-50186-442衰竭期10-20451-707尿毒癥期<10>707腎功能不全新版第38頁(yè)

(-76)男性，55歲，患慢性腎炎10余年，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療病情穩(wěn)定，但近1年來逐步加重，食欲下降，貧血，化驗(yàn)血肌酐已進(jìn)入腎衰竭期，這時(shí)血肌酐水平是A．<178μmol／LB．178~278mμmol／LC．278~450μmol／L

D．450~707μmol／LE．>707μmol／L腎功能不全新版第39頁(yè)腎功能不全新版第40頁(yè)遺傳性腎臟病藥品腎功能不全新版第41頁(yè)慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制

慢性腎衰竭

腎小管高代謝脂代謝異常高灌注高濾過尿毒癥毒素腎小管間質(zhì)損傷系膜增生/內(nèi)皮損傷上皮細(xì)胞空泡變性腎小球毛細(xì)血管通透性↑蛋白尿↑血管活性物質(zhì)↑生長(zhǎng)因子↑腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化

慢性腎衰竭

腎小管高代謝脂代謝異常高灌注高濾過尿毒癥毒素腎小管間質(zhì)損傷系膜增生/內(nèi)皮損傷上皮細(xì)胞空泡變性蛋白尿↑

慢性腎衰竭

腎小管高代謝脂代謝異常高灌注高濾過尿毒癥毒素腎小管間質(zhì)損傷系膜增生/內(nèi)皮損傷上皮細(xì)胞空泡變性腎功能不全新版第42頁(yè)尿毒癥毒素小分子——尿素（最多）、胍類、胺類、酚類、尿酸中分子——與尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂相關(guān)；甲狀旁腺素（PTH）可引發(fā)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良等大分子——核糖核酸酶、β2微球蛋白、維生素A“新毒素”：糖基化終未產(chǎn)物(AGE)、終末氧化蛋白(AOPP)、同型半胱氨酸腎功能不全新版第43頁(yè)（北醫(yī)題庫(kù)）以下哪種尿毒癥毒素屬于中分子毒性物質(zhì)BA尿酸B甲狀旁腺素C尿素Dβ2微球蛋白（大）E生長(zhǎng)激素（大）腎功能不全新版第44頁(yè)(-66)以下引發(fā)尿毒癥一些癥狀毒素中，不屬于小分子毒素是A．尿素B．尿酸C．溶菌酶D．胍類E．胺類

腎功能不全新版第45頁(yè)尿毒癥癥狀發(fā)病機(jī)制矯枉失衡學(xué)說（trade-offhypothesis）GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矯枉）↓繼發(fā)性甲旁亢（失衡）內(nèi)分泌異常：EPO↓1，25（OH）2D3↓胰島素抵抗腎功能不全新版第46頁(yè)（執(zhí)業(yè)醫(yī)第二單元37）慢性腎病繼發(fā)甲狀旁腺功效亢進(jìn)始動(dòng)原因是：BA.高磷血癥B.低鈣血癥C.高鉀血癥D.高尿酸血癥E.低代謝性酸中毒腎功能不全新版第47頁(yè)水、電解質(zhì)代謝紊亂代謝性酸中毒；水鈉代謝紊亂；鉀代謝紊亂；低鈣、高磷；高鎂物質(zhì)代謝紊亂氮質(zhì)血癥；糖耐量減低和低血糖癥；高脂血癥心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓（水鈉潴留、腎素水平增高）和左心室肥厚；心力衰竭；尿毒癥性心肌??；心包積液；血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化呼吸系統(tǒng)癥狀尿毒癥肺水腫，X線可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征胃腸道癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血血液系統(tǒng)腎性貧血和出血傾向神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、注意力不集中，其后出現(xiàn)性格改變；肌萎縮、肌無力；“不寧腿綜合征”內(nèi)分泌功效紊亂腎臟本身內(nèi)分泌功效紊亂；外周內(nèi)分泌腺功效紊亂腎性骨病纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥及骨質(zhì)疏松癥腎功能不全新版第48頁(yè)（北醫(yī)題庫(kù)）關(guān)于慢性腎衰竭貧血不正確說法是AA小細(xì)胞低色素性貧血（正細(xì)胞正色素）B主要原因是促紅細(xì)胞生成素絕對(duì)或相對(duì)降低C其它原因包含鐵缺乏、活動(dòng)性失血、繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)等D透析能改進(jìn)腎衰貧血E促紅細(xì)胞生成素治療貧血療效顯著，可用于透析或未透析患者腎功能不全新版第49頁(yè)（北醫(yī)題庫(kù)）慢性腎衰竭患者合并纖維囊性骨炎直接原因是CA腎臟泌磷能力下降B營(yíng)養(yǎng)不良C繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)D1,25—二羥基維生素D3合成降低E鋁中毒（解析：高磷低鈣、1,25—二羥基維生素D3降低造成繼發(fā)性甲旁亢；鋁中毒與骨軟化癥相關(guān)）腎功能不全新版第50頁(yè)（-69）造成腎性骨病病因中，以下哪項(xiàng)不正確?

A．缺乏活性維生素D3

B．繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)

C．營(yíng)養(yǎng)不良

D．鋁中毒

E．鐵負(fù)荷降低（增加）

腎功能不全新版第51頁(yè)（1998-66）關(guān)于慢性腎衰伴發(fā)心臟擴(kuò)充原因，以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤？

A．水鈉儲(chǔ)留

B．高血壓

C．尿毒癥性心肌病變

D．心包積液（心影擴(kuò)充，心臟不一定擴(kuò)充）

E．嚴(yán)重貧血腎功能不全新版第52頁(yè)CRF治療標(biāo)準(zhǔn)：一體化治療

非透析治療

治療原發(fā)病(CRF病因)緩解癥狀,提升生活質(zhì)量延緩CRF發(fā)展，治療腎衰并發(fā)癥腎替換治療

血液透析腹膜透析腎移植、胰-腎聯(lián)合移植腎功能不全新版第53頁(yè)腎功能不全新版第54頁(yè)營(yíng)養(yǎng)治療確保足夠能量攝入（30~35kcal/kg.d）透析前依據(jù)CKD分期給予低蛋白飲食（LowProteinDiet，LPD）蛋白質(zhì)0.4-0.6g/kg.d，可減輕高濾過、高代謝

臨床常見LPD+α-酮酸透析后給予蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg.d

腎功能不全新版第55頁(yè)延緩CRF進(jìn)展治療糾正慢性腎衰急性加重原因血容量不足嚴(yán)重感染、敗血癥組織創(chuàng)傷內(nèi)源性或外源性毒素腎損害尿路梗阻未能控制嚴(yán)重高血壓及惡性高血壓腎功能不全新版第56頁(yè)CRF并發(fā)癥防治維持水電解質(zhì)平衡：高鉀血癥