高危新生兒的體溫管理

高危新生兒的體溫管理

目前一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點高危兒概述新生兒體溫調(diào)節(jié)特點高危兒日常護理過程中的保暖內(nèi)容目前二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點關于高危兒的定義高危兒:指已發(fā)生或可能發(fā)生危重情況的新生兒。包括以下幾種情況:①異常妊娠史②異常分娩史③異常新生兒目前三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點關于高危兒的定義高危兒

指極低體重兒、出生時及出生后有異常的新生兒。約占所有活產(chǎn)兒的3%~4%。

①胎齡<32周或出生體重<1500g的小早產(chǎn)兒；②出生時Apgar評分1分鐘<3分，5分鐘<7分；③呼吸異常如呼吸窘迫、呼吸節(jié)律不齊、反復呼吸暫停；目前四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點關于高危兒的定義高危兒（續(xù)）④心率異常及低血壓⑤神志異常如反應差、肌張力改變或驚厥⑥體溫不穩(wěn)定；⑦一般給氧不能緩解的持續(xù)紫紺⑧全身皮膚蒼白及水腫；⑨有出血傾向⑩嚴重畸形如氣管食管瘺、先天性膈疝等。目前五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點關于中危兒的定義中危兒

是指病體較輕以及有潛在危險的新生兒。約占所有活產(chǎn)兒的10%~15%。

①胎齡33~36周的早產(chǎn)兒，出生體重1500~2499g的新生兒；②Apgar評分1分鐘為4~7分，但5分鐘評分正常③只有呼吸頻率增快；目前六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點關于中危兒的定義中危兒

（續(xù)）④行為異常如激惹或嗜睡、吸吮無力；⑤較輕的產(chǎn)傷如頭顱血腫、軟組織擠壓傷、面神經(jīng)或臂叢神經(jīng)麻痹；⑥小于或大于胎齡兒以及雙胎、多胎兒；⑦母親胎膜早破或孕母患有糖尿病、感染性疾病分娩的新生兒。目前七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點關于低危兒的定義低危兒

包括足月、出生體重正常、反應好、無疾病以及無潛在高危因素威脅的新生兒。約占所有活產(chǎn)兒的80%~85%。目前八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點高危兒概述新生兒體溫調(diào)節(jié)特點高危兒日常護理過程中的保暖目前九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫調(diào)節(jié)特點機體產(chǎn)熱由基礎代謝、食物的特殊動力作用、活動及對寒冷刺激反應四部分組成。新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善目前十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫調(diào)節(jié)特點新生兒的產(chǎn)熱特點♀新生兒肌肉顫抖產(chǎn)熱不足♀新生兒剛娩出時靠糖原及脂肪代謝產(chǎn)熱。隨著出生后機體的糖原大部分被消耗，如未及時進食，則依賴于脂肪代謝產(chǎn)熱。目前十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫調(diào)節(jié)特點新生兒的產(chǎn)熱特點（續(xù)）♀棕色脂肪組織是新生兒產(chǎn)熱的重要部位。足月兒含量較多，本組織約占新生兒體重2%～6%，位于肩胛間區(qū)、頸部、腋窩及胸、腹部大血管及腎上腺周圍神經(jīng)末梢及血流供應豐富處，并與臨床重要器官的血管相連接，能將熱輸送到各臟器及組織。棕色脂肪組織的耗氧量較高。目前十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫調(diào)節(jié)特點新生兒的產(chǎn)熱特點（續(xù)）棕色脂肪組織的產(chǎn)熱有賴于神經(jīng)系統(tǒng)功能的完善和充分的氧供應、正常的甲狀腺功能、適當?shù)奶窃瓋?。在溫度較低的環(huán)境中足月新生兒為維持體溫，耗氧量可增加2～4倍以提高代謝率。但在機體缺氧、某些藥物（嗎啡、地西洋）和顱腦損傷時這種潛在能力降低，甚至喪失。目前十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫調(diào)節(jié)特點新生兒的產(chǎn)熱特點（續(xù)）♀早產(chǎn)兒及低出生體重兒棕色脂肪組織少，儲糖能力低，產(chǎn)熱更少。♀各種高危兒：當機體的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損、各種原因引起的低氧血癥及甲狀腺功能低下時，機體的產(chǎn)熱功能受到損害。目前十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫調(diào)節(jié)特點新生兒的散熱特點新生兒主要的散熱途徑有對流、蒸發(fā)、輻射、和傳導。由于解剖生理特點，新生兒較易散熱。體表面積相對較大，皮下脂肪薄，血管豐富，易散熱。高危兒及早產(chǎn)兒出生后的姿勢也容易散熱。新生兒尤其是早產(chǎn)兒的表皮角化差，蒸發(fā)散熱量大。目前十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點巨大兒正常體重兒極低出生體重兒超低出生體重兒根據(jù)出生體重分類目前十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點足月兒外觀四肢屈曲狀

肌張力差早產(chǎn)兒目前十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點高危兒概述新生兒體溫調(diào)節(jié)特點高危兒日常護理過程中的保暖目前十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒保暖新生兒的深部體溫（直腸溫度）正常范圍在35.5℃～37.5℃。如果體溫低于35℃為低體溫。體溫高于375℃為發(fā)熱，應作好新生兒尤其危重新生兒的保暖。新生兒保暖不當容易發(fā)生低體溫及體溫過高。目前十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒保暖新生兒的保暖強調(diào)適度為原則。一般最好保持新生兒居室的環(huán)境溫度在24℃左右，可以使用空調(diào)及取暖設備進行調(diào)節(jié)。包裹適度，以體表溫度維持在36～37℃，全身及肢端暖和為宜。新生兒體溫正常，但肢端偏涼時，可用熱水袋保暖，但要防止燙傷：熱水袋加60℃左右的水，檢查確保不漏水，用布包裹放置在包裹新生兒的衣被外面。目前二十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點保暖不當——燙傷

目前二十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒保暖臨床保暖注意事項♀重視新生兒剛娩出時的保暖胎兒娩出是從溫暖潮濕的環(huán)境進入一個寒冷干燥的環(huán)境中，如保暖措施不當、經(jīng)輻射蒸發(fā)散熱量很大，若產(chǎn)房有風或床墊較冷則經(jīng)對流、傳導失去較多熱量。據(jù)研究，在22～24℃的室溫條件下，剛娩出的小兒體核溫度平均下降速度達0.1℃/min.體表溫度平均下降速度達0.3℃/min.生后半小時深部溫度平均下降2～3℃.皮膚溫度平均下降4.6℃.目前二十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒保暖臨床保暖注意事項♀新生兒剛娩出時的保暖措施產(chǎn)房溫度提前預熱輻射保暖床至37℃出生時及時擦干小兒皮膚溫暖無菌的毛巾進行包裹重視頭面部保暖，及時擦干頭發(fā)袋鼠式護理（kangaroocare)目前二十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點袋鼠式護理（kangaroocare)

目前二十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點目前二十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點高危兒保暖臨床保暖注意事項♀重視出生窒息兒的保暖生后應立即放在預熱至37℃左右的輻射保暖臺上進行評估及復蘇。但應避免醫(yī)源性體溫過高造成對窒息新生兒頭部的損害（亞低溫治療）體重低于2000g的早產(chǎn)兒及窒息兒等各種危重新生兒原則上應常規(guī)入暖箱保暖。目前二十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點高危兒保暖臨床保暖注意事項♀體溫不穩(wěn)定時禁止沐浴沐浴時（熱量喪失增加）應注意保暖（環(huán)境溫度提高到28～30℃，水溫38～42℃，關閉門窗、沐浴動作要快，洗完后用浴巾包裹及時擦干等）。沐浴時防止燙傷。

目前二十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點目前二十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點院外轉入新生兒燙傷病例患兒女，19小時，因燙傷后2+小時入院。既往史：2014.4.316：00順產(chǎn)出生。出生體重3800g.Apgar評分正常。生后1小時因“新生兒肺炎”入住當?shù)乜h醫(yī)院。2014..4.4晨護士給予患兒沐浴，正在沖洗時由于水壓不穩(wěn)定，水溫突然升高導致臀部、會陰部、整個左下肢及部分腹部燙傷。目前二十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點高危兒保暖臨床保暖注意事項手術、輸液、輸血等治療操作時注意保暖（輸入血液及液體溫度最好預熱至體溫溫度）重視新生兒轉運過程中的保暖；重視新生兒頭部的保暖特別對吸氧患兒的保暖（特別是頭罩吸氧）。在保暖時為患兒提供適中溫度。并注意監(jiān)測體溫及保暖情況。但切忌保暖過度。

目前三十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點適中溫度（neutraltemperature)是指在這一環(huán)境溫度下身體耗氧量、代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦最少，又能保持正常體核及皮膚溫度的最適宜的環(huán)境溫度。新生兒適中溫度與胎齡、日齡和出生體重有關。目前三十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點適中溫度（neutraltemperature)成人的適中溫度是26～28℃。足月新生兒在裸體、周圍無風、相對濕度50%等條件時生后第1天的適中溫度是32～35℃出生體重1Kg的早產(chǎn)兒，其適中溫度低限達35℃。目前三十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點早產(chǎn)兒保暖早產(chǎn)兒出生時的保暖產(chǎn)房溫度設置在28℃左右.迅速將嬰兒置于預熱至37℃的輻射復蘇搶救臺上，快速用預熱的毛巾擦干，用塑料薄膜包裹嬰兒。目前三十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點目前三十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點早產(chǎn)兒暖箱適中溫度參考數(shù)值出生體重(g)中性溫度35℃34℃33℃32℃

1000初生10天內(nèi)10天以后3周以后5周以后

1500—初生10天內(nèi)10天以后4周以后2000—初生2天內(nèi)2天以后3周以后＞2500——初生2天內(nèi)2天以后目前三十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項操作前準備：

—患兒準備：評估孕周、體重、日齡、病情

—工作人員準備：著裝、洗手

—用物準備：消毒后備用暖箱等目前三十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點目前三十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，定期檢查有無故障，保證絕對安全。使用中隨時觀察使用效果，如暖箱發(fā)出報警信號，應及時查找原因，妥善處理。嚴禁突然提高或驟降箱溫，以免患兒體溫突然升降造成不良后果。體溫過低可導致腦血流量減少，不利于腦細胞代謝，體溫過高，腦細胞代謝增加會加大耗氧。目前三十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點目前三十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項危重病兒需裸體，以便觀察病情及操作。如暖箱配有藍光照射燈，在藍光燈管使用時．有可能會增加箱內(nèi)的溫度，因此需適當調(diào)低暖箱溫度。極低或超低體重兒的暖箱濕度可適當調(diào)高至70～90%，以減少體內(nèi)水分散失，但在出生后3～7天即可停止高濕度狀態(tài)，將濕度降至55%～65%，以避免過高濕度持續(xù)時間長導致細菌滋生。目前四十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點國內(nèi)關于暖箱使用及“天價賠償”醫(yī)院失職“龍鳳胎”嬰兒成腦癱

父母獲290萬巨額賠償1998年3月18日，36歲的孕婦楊某在湖北省某醫(yī)院婦產(chǎn)科順利產(chǎn)出一對健康的“龍鳳胎”大雙和小雙。3月19日，氣溫下降，大雙、小雙被放入產(chǎn)科嬰兒觀察室的溫箱。當晚8時左右，雙胞胎的父親龔某到嬰兒觀察室看望大雙、小雙。里面沒有醫(yī)護人員。他感覺嬰兒躺在溫箱里情況有些異常，伸手輕輕一試，一對嬰兒的小手冰涼。原來由于溫箱接觸不良，造成溫箱斷電。正在這時，一個年輕護士進來，叫龔馬上出去。3月20日凌晨6時30分龔再次進入觀察室，仍不見一個醫(yī)生或護士人影，他發(fā)現(xiàn)溫箱冰冷，里面的嬰兒大雙嘴角有殘奶。龔趕緊打開溫箱，發(fā)現(xiàn)大雙、小雙臉色有異。

目前四十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點國內(nèi)關于暖箱使用及“天價賠償”隨后醫(yī)生、護士陸續(xù)趕到特護室，將處于窒息狀態(tài)的一對嬰兒送往新生兒科急救。后搶救過來。4月22、23日，倆孩子出院后即出現(xiàn)間斷性抽搐。經(jīng)同濟醫(yī)院、兒童醫(yī)院專家會診，均確認兩嬰兒腦發(fā)育有問題。1998年9月30日和12月8日，大雙、小雙分別被確診為腦癱。1998年10月30日，龔某夫婦向武漢市中級人民法院提起了訴訟，要求賠償500萬元。

目前四十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點國內(nèi)關于暖箱使用及“天價賠償”法院判決認定：被告湖北省某醫(yī)院在護理二嬰兒過程中，工作嚴重不負責任，兩次發(fā)現(xiàn)溫箱斷電，均沒有采取有效措施，致使二嬰兒留下了嚴重的腦癱后遺癥。被告的行為給二原告及其父母造成巨大的經(jīng)濟損失和精神損失，應承擔賠償責任。被告提出，二嬰兒的腦癱，與醫(yī)院護理中出現(xiàn)的溫箱斷電是否有必然聯(lián)系，與嬰兒本身屬早產(chǎn)出生、低體重兒和發(fā)育不良等先天性因素是否有關，這些都難以判斷。被告以此為由，要求減輕自己的民事責任，但被告提供不出事實依據(jù)支持其理由。故對被告的辯稱意見，法院不予支持。武漢市中院判決，由被告賠償雙胞胎嬰兒醫(yī)療費、后續(xù)治療費、康復費、護理費、住院伙食補助費、交通費及精神損失費共計人民幣3,833,849.55元。目前四十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點國內(nèi)關于暖箱使用及“天價賠償”本案啟示：大量案例表明，醫(yī)務人員責任心不強，是造成多數(shù)醫(yī)療事故的主要原因。由于醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方當事人提供證據(jù)的難易程度不同，同時考慮醫(yī)學的復雜性和專業(yè)性，法律規(guī)定醫(yī)療訴訟采取“舉證責任倒置”特殊原則，即只要患者起訴醫(yī)院，醫(yī)院就要舉證說明自己的清白，否則醫(yī)院就有可能輸?shù)艄偎?。舉證責任倒置，并不是患者什么證據(jù)都不需要提供。醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯方面提出證據(jù)，患者要就侵權行為和損害后果提出證據(jù)。所以，舉證責任倒置對醫(yī)院及醫(yī)生來說，只有切實增強責任心，真正以患者為本，提高管理水平和醫(yī)生的職業(yè)道德，不斷提高醫(yī)療水平，才能在醫(yī)療糾紛中立于不敗之地。目前四十四頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項暖箱的清潔消毒處理使用期間每天用含氯消毒液（500mg/L）擦拭暖箱外壁，然后再用清水擦拭一遍；使用中的暖箱每7天需更換一次后做徹底的終末消毒；定期隨機做暖箱各部件的細菌培養(yǎng)，以檢查清潔消毒的質(zhì)量。機箱下面的空氣凈化墊每月清洗或更換1次。目前四十五頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項使用過程中檢查暖箱工作是否正常使用過程中及時評估患兒保暖效果及體溫發(fā)現(xiàn)異常（箱溫過高等）及時終止使用并通知專業(yè)人員進行檢修一切操作盡量在箱內(nèi)進行，如哺乳、換尿布、觀察病情及檢查等。盡量減少打開箱門的操作，可從袖孔和便門伸入進行，以減少熱量散失。暖箱使用過程中出現(xiàn)的案例目前四十六頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點目前四十七頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項維持暖箱內(nèi)溫濕度恒定的措施暖箱保溫時有4種散熱方式，即輻射、對流、蒸發(fā)、傳導。其中輻射和對流散熱比例最高，因此暖箱溫度的維持明顯受外界環(huán)境溫度的影響。病房的環(huán)境溫度應控制在在24℃～26℃。暖箱應避免放置在陽光直射、有對流風或取暖設備附近，以免影響箱內(nèi)溫度的控制。目前四十八頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項暖箱的終末消毒處理將暖箱的裝配件拆卸后，用含氯消毒液（500mg/L）徹底擦拭暖箱內(nèi)外及各配件，特別注意袖孔及便門縫隙的清潔消毒處理；溫度傳感器用酒精擦拭消毒；輸液軟墊、墊圈、袖孔塑料套等小型物件可放入含氯消毒液（500mg/L）中浸泡30分鐘后清水沖洗晾干裝上備用；目前四十九頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱保暖注意事項暖箱的終末消毒處理（續(xù)）濕化器水槽內(nèi)殘余水傾倒后，可取出的塑料部分采用含氯消毒液（500mg/L）浸泡30分鐘，清水沖洗后用無菌毛巾擦干備用，不能浸泡的用用含氯消毒液（500mg/L）擦拭消毒；注意所有的擦拭消毒后應等待30分鐘再用清水擦拭，以達到消毒效果。目前五十頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點暖箱的終末消毒目前五十一頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒體溫異常新生兒低體溫環(huán)境溫度低、保暖不當疾病所致：嚴重感染、腦損害、缺氧、低血糖新生兒發(fā)熱環(huán)境溫度高、保暖過度疾病感染所致目前五十二頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒保暖低環(huán)境溫度會給新生兒帶來哪些危害？當環(huán)境溫度過低，寒冷刺激機體會出現(xiàn)代償：使去甲腎上腺素增加，以減少散熱；增加代謝率使產(chǎn)熱增加以保持體溫恒定。不利影響：無氧代謝增加酸性產(chǎn)物，嚴重導致肺部血管收縮、DIC、肺出血、休克、低血壓、嚴重的心動過緩甚至死亡。目前五十三頁\總數(shù)六十二頁\編于十五點新生兒保暖高環(huán)境溫度對新生兒有哪些危害？當新生兒的周圍環(huán)境溫度過高，或新生兒包裹過嚴、過多時，引起體內(nèi)水分過多丟失或熱量散發(fā)不出去，容易出現(xiàn)發(fā)熱。體溫過高會導致脫水、高鈉血癥、高膽紅素血癥、心動過