支氣管哮喘專業(yè)知識講座

支氣管哮喘專業(yè)知識講座支氣管哮喘專業(yè)知識講座第1頁

發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。

definition氣道高反應(yīng)性氣道慢性炎癥肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞支氣管哮喘專業(yè)知識講座第2頁EpidemiologyAsthmaisacommondisorderinmostcountries,attackrateapproximately1%-4%ofthepopulationinourcountry.Itoftenstartsinchildhoodandismorecommoninchildrenthanadults.Familyhistory(40%)

支氣管哮喘專業(yè)知識講座第3頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第4頁AetiologyandPathogenesis

一、病因

遺傳原因：多基因遺傳相關(guān)

環(huán)境原因：吸入物，感染，食物,藥品，氣候改變、運(yùn)動(dòng)等。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第5頁AllergenshousedustAnimaldanderDustmitesCockroachesPollenfromtreesandgrass支氣管哮喘專業(yè)知識講座第6頁二、發(fā)病機(jī)制

(一)變態(tài)反應(yīng)

(二)氣道炎癥

(三)氣道高反應(yīng)性(AHR)：表現(xiàn)為氣道對各種刺激出現(xiàn)過強(qiáng)或過早收縮反應(yīng)

(四)神經(jīng)機(jī)制支氣管哮喘專業(yè)知識講座第7頁發(fā)病機(jī)制平滑肌收縮速發(fā)癥狀哮喘發(fā)作炎癥慢性癥狀慢性哮喘氣道高反應(yīng)過敏原MCTMC＝肥大細(xì)胞；EO＝嗜酸細(xì)胞T＝T淋巴細(xì)胞；B＝B淋巴細(xì)胞BEOIL-4IgEIL-5組胺；白三烯；前列腺素血小板激活因子白三烯血小板激活因子嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白羅慰慈《當(dāng)代呼吸病學(xué)》支氣管哮喘專業(yè)知識講座第8頁哮喘本質(zhì)是：氣道慢性炎癥氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子氣道反應(yīng)性支氣管哮喘專業(yè)知識講座第9頁神經(jīng)機(jī)制

支氣管受以下神經(jīng)系統(tǒng)支配:

膽堿能神經(jīng)腎上腺素能神經(jīng)非腎上腺素能非膽堿能(NANC)

支氣管哮喘專業(yè)知識講座第10頁M膽堿能受體鳥苷酸環(huán)化酶cGMP支氣管收縮?腎上腺素受體腺苷酸環(huán)化酶cAMP支氣管舒張腎上腺素受體迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)β2受體激動(dòng)劑支氣管哮喘專業(yè)知識講座第11頁β-腎上腺素受體功效低下迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)-腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)性增加

NANC失衡：血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮及P物質(zhì)、神經(jīng)激肽支氣管哮喘專業(yè)知識講座第12頁氣道上皮下細(xì)胞浸潤、粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物貯留，平滑肌肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化等。Pathology支氣管哮喘專業(yè)知識講座第13頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第14頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第15頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第16頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第17頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第18頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第19頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第20頁Clinicalmanifestation

symptoms

發(fā)作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，重者端坐呼吸、發(fā)紺。

咳嗽變異型哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘胃-食道返流支氣管哮喘專業(yè)知識講座第21頁Signs

廣泛哮鳴音，呼氣音延長。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第22頁

LaboratoryFindings

血液檢驗(yàn)

嗜酸性粒細(xì)胞

痰液檢驗(yàn)

涂片嗜酸性粒細(xì)胞

支氣管哮喘專業(yè)知識講座第23頁

呼吸功效檢驗(yàn)

發(fā)作時(shí)FEV1、FEV1/FVC％；PEF均

緩解期可恢復(fù)

FVC、RV、TLC，RV/TLC%。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第24頁

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

早期：呼堿，PaO2

,PaCO2

，pH

后期：呼酸，PaO2

，

PaCO2

如缺氧顯著，可合并代酸。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第25頁胸部x線檢驗(yàn)

發(fā)作時(shí):兩肺透亮度，過分充氣；緩解期:無顯著異常。

支氣管哮喘專業(yè)知識講座第26頁Diagnosis1．癥狀、體征、可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(三性:發(fā)作性、彌漫性、可逆性）2．癥狀不經(jīng)典者(如無顯著喘息或體征)應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管哮喘專業(yè)知識講座第27頁

(2)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性(FEVl增加15％以上，且FEVl增加絕對值＞200ml)；

(3)PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％。3．除外其它疾病所引發(fā)喘息、胸悶和咳嗽。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第28頁

慢性哮喘病情嚴(yán)重度分級間歇發(fā)作（第1級）：癥狀<每七天1次，短期出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀≤每個(gè)月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF<20%輕度連續(xù)（第2級）：每七天哮喘發(fā)作2-6次，可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每個(gè)月2次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20%～30%中度連續(xù)（第3級）：每日有癥狀，影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每七天1次，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值為60%～80%，PEF變異率>30%

重度連續(xù)（第4級）：每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動(dòng)受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30%控制、個(gè)別控制、未控制（年GINA）支氣管哮喘專業(yè)知識講座第29頁

哮喘急性發(fā)作期：

哮喘急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不妥所致。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第30頁表1哮喘急性發(fā)作分級支氣管哮喘專業(yè)知識講座第31頁表1哮喘急性發(fā)作分級(續(xù))支氣管哮喘專業(yè)知識講座第32頁Differentialdiagnosis

心源性哮喘

一時(shí)難以判別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，深入檢驗(yàn)，忌用腎上腺素或嗎啡。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第33頁

喘息型慢性支氣管炎

支氣管肺癌

支氣管哮喘專業(yè)知識講座第34頁Complication氣胸、縱隔氣腫、肺不張；長久重復(fù)發(fā)作和感染:肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化和肺源性心臟病。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第35頁Treatment年GINA委員會(huì)修訂《哮喘管理和預(yù)防全球策略》匯報(bào)中，全篇強(qiáng)調(diào)了“哮喘臨床控制”這一概念GINA推薦，在制訂治療方案時(shí)，采取哮喘控制水平分級方法取代過去哮喘病情嚴(yán)重度分級方法，即將哮喘分為控制、個(gè)別控制以及未控制三個(gè)等級支氣管哮喘專業(yè)知識講座第36頁GINA：哮喘控制評定標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生應(yīng)該對每一位患者進(jìn)行哮喘控制評定，以制訂當(dāng)前治療方案臨床特征控制個(gè)別控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（≤2次/周）每七天>2次任何1周出現(xiàn)個(gè)別控制表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要搶救治療/緩解藥品治療無（≤2次/周）每七天>2次肺功效（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最正確值（若已知）急性加重?zé)o每年≥1次任何1周有1次GINA支氣管哮喘專業(yè)知識講座第37頁Treatment目標(biāo)：控制癥狀、降低發(fā)作、提升患者生活質(zhì)量，讓哮喘患者輕松呼吸。GANA提出以下治療方案：一、教育：哮喘之家二、肺功效測定：PEF支氣管哮喘專業(yè)知識講座第38頁Treatment三、脫離變應(yīng)原

四、慢性哮喘分級治療

（一)支氣管舒張藥

這類藥除主要作用為舒張支氣管，也含有抗炎等一些作用。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第39頁選擇性差：腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素短效：沙丁胺醇、特布他林長期有效：丙卡特羅、沙美特羅、班布特羅1．β2受體激動(dòng)劑β2受體激活腺苷酸環(huán)化酶cAMP平滑肌松弛ATP支氣管哮喘專業(yè)知識講座第40頁

提倡吸入用藥：起效快速，劑量小，不良反應(yīng)輕。

定量霧化吸入器(MDI)：MeteredDoseInhaler

干粉吸入器(DPI):

DryPowderInhaler

呼吸機(jī)上霧化吸入裝置:支氣管哮喘專業(yè)知識講座第41頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第42頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第43頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第44頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第45頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第46頁支氣管哮喘專業(yè)知識講座第47頁吸入：每次1～2噴，天天3～4次?？诜?

沙丁胺醇或特布他林2～2.5mgtid

但心悸、肌顫等副作用較多。注射:

不主張長久應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第48頁2．茶堿類

茶堿磷酸二酯酶cAMP5’-AMP－cAMP平滑肌松弛支氣管哮喘專業(yè)知識講座第49頁

拮抗腺苷受體刺激腎上腺分泌腎上腺素

纖毛去除功效

抗炎支氣管哮喘專業(yè)知識講座第50頁口服:

氨茶堿：0.1tid

控釋型茶堿0.2～0.3q12h靜脈:

4～6mg/kg，iv>10分鐘,稀釋

0.8～1.0mg/kg，ivgtt<1.0g/d支氣管哮喘專業(yè)知識講座第51頁

主要副作用：胃腸道癥狀心血管癥狀(心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降)

偶可興奮呼吸中樞安全濃度為6～15ug／ml。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第52頁3.抗膽堿藥

異丙托溴銨迷走神經(jīng)支氣管舒張尤其適合用于有吸煙史老年患者。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第53頁MDI:1～2噴tid連續(xù)霧化吸入:100～150ug／ml溶液副作用:少,口苦或口干感。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第54頁(二)抗炎藥

1．糖皮質(zhì)激素

作用機(jī)制:

是抑制炎癥細(xì)胞在氣道中浸潤，激活和炎性介質(zhì)釋放；抑制細(xì)胞因子生成;

增強(qiáng)β2受體反應(yīng)性；降低氣道內(nèi)毛細(xì)血管滲出，抑制氣道粘液腺分泌。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第55頁吸入:

作用于呼吸道局部，劑量較小，全身副作用少。吸入劑是當(dāng)前推薦長久抗炎治療哮喘最常見藥。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第56頁吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服劑：強(qiáng)松、強(qiáng)松龍靜脈用藥：琥珀酸氫可，地米，甲強(qiáng)龍

標(biāo)準(zhǔn)：靜脈用大劑量，短療程，緩解后逐步減量，改口服和吸入劑維持。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第57頁

2．色甘酸鈉

抑制炎癥細(xì)胞釋放介質(zhì)能預(yù)防IAR、LAR、運(yùn)動(dòng)和過分通氣引發(fā)氣道收縮。霧化吸入或干粉吸入支氣管哮喘專業(yè)知識講座第58頁(三)其它藥品

H1受體拮抗劑：酮替酚、曲尼斯特、在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果。

白三烯受體拮抗劑：扎魯司特，孟魯司特。支氣管哮喘專業(yè)知識講座第59頁哮喘藥品治療速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥品茶堿全身性皮質(zhì)激素

吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長期有效2激動(dòng)劑口服長期有效2激動(dòng)劑白三烯受體拮抗劑茶堿色甘酸鈉全身激素減量療法快速緩解用藥長久控制用藥支氣管哮喘專業(yè)知識講座第60頁

新型抗哮喘藥品--舒利迭TM

支氣管哮喘專業(yè)知識講座第61頁（四）慢性哮喘分級治療分級

每日控制用藥其它選擇方案

Step1間歇發(fā)作

無需用藥

Step2輕度連續(xù)吸入激素

200-500g

緩釋茶堿、或色甘酸鈉、或白三烯調(diào)整劑Step3中度連續(xù)