孕婦學(xué)校授課

關(guān)于孕婦學(xué)校授課第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月

孕期超聲檢查的意義超聲醫(yī)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一部分超聲醫(yī)學(xué)在出生缺陷二級預(yù)防的作用是無可替代的不管使用哪種方法，亦不管妊娠在哪一階段，即使讓最有名的專家進行徹底的檢查，期望能夠?qū)⑺械奶夯尉軝z測出是不現(xiàn)實也是不合情理的。（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會警告）第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月法律規(guī)定超聲篩查需檢出的六種嚴重畸形《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形腦積水脊柱裂腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月今天主要探討的幾個問題1.超聲檢查對胎兒有害嗎？2.孕期需要做幾次超聲？3.二維超聲、三維超聲及四維超聲的區(qū)別，及其在胎兒疾病中的診斷價值4.超聲軟指標（SOFTMARKER）：頸項透明層（NT）、側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)叢囊腫、心室強光點、腎竇分離、腸管強回聲等。第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形其它嚴重的胎兒畸形孕期超聲檢查對胎兒有害嗎？

目前國際和國內(nèi)的研究表明診斷性產(chǎn)前超聲檢查是一種無創(chuàng)、安全的影像學(xué)檢查技術(shù)，尚無明確的證據(jù)證明超聲檢查可導(dǎo)致胎兒畸形或引起胎兒生長受限。第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形其它嚴重的胎兒畸形

孕期需要做幾次超聲檢查1.早孕：孕6~8周，確定是否懷孕，確定絨毛膜囊個數(shù)，確定是否有胎芽、心管搏動2.孕11~13+6周：判斷胎兒個數(shù)、估測胎兒孕周、測定NT3.孕中期（孕20~26周）：系統(tǒng)性超聲檢查4.孕晚期（孕28~36周）：測定大小，對中孕期進行補充檢查5.根據(jù)孕婦個體情況，婦產(chǎn)科醫(yī)師安排檢查第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形其它嚴重的胎兒畸形關(guān)于二維超聲、三維超聲及四維超聲1.二維超聲是切面成像，只能看到一個斷面，是超聲診斷的基礎(chǔ)，超聲醫(yī)師主要通過二維超聲圖像獲取診斷信息。2.三維、四維超聲能夠提供立體圖像，是二維超聲診斷的輔助診斷方法，僅用于提供輔助診斷信息；三維超聲是靜態(tài)的，四維超聲是動態(tài)的，可以讓準媽媽看到胎兒一連串的動作。3.但不管哪種超聲，都不可能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形。第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形其它嚴重的胎兒畸形三維、四維超聲比二維超聲更準確嗎？三維、四維超聲可提供胎兒的立體圖像，但它們判讀胎兒畸形的能力并不比二維超聲高，只是二維超聲的一種輔助檢查方法，不能替代二維超聲檢查。第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形其它嚴重的胎兒畸形中孕期超聲檢查分級Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查：主要目的是對胎兒進行生物學(xué)測量，不篩查胎兒畸形。Ⅱ級產(chǎn)前超聲檢查：除了Ⅰ級產(chǎn)前超聲檢查內(nèi)容外，還包括篩查六大類致死性胎兒畸形，包括無腦畸形、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不良、單腔心。Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查：對胎兒進行系統(tǒng)檢查，包括顱腦、唇、心臟、肝、胃、腎、膀胱、腹壁、脊柱和四肢（不包括手、足）。建議所有孕婦在此時期均進行一次系統(tǒng)胎兒超聲檢查。該項檢查通常在孕20~26周進行。Ⅳ級針對性產(chǎn)前超聲檢查：應(yīng)主要對產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑的胎兒異常以及具有胎兒異常高危因素的孕婦進行診斷。如胎兒心臟超聲檢查。此外，還包括有限超聲檢查，多為急診超聲或者床旁超聲。第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月《母嬰保健法》第十八條第二項規(guī)定的嚴重缺陷是指：無腦畸形、腦積水、脊柱裂、腦脊膜膨出等內(nèi)臟膨出或內(nèi)臟外翻四肢短小畸形其它嚴重的胎兒畸形

中孕期超聲檢查第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月概念軟指標：超聲檢查發(fā)現(xiàn)的非特異性的結(jié)構(gòu)異常，這些異常提示某些潛在風險可能只是正常結(jié)構(gòu)的變異在咨詢時臨床醫(yī)生多有困惑，也給孕婦及家屬帶來較大的心理負擔第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的軟指標頸項透明層增厚（NT)側(cè)腦室增寬（ventriculomegalyVM）脈絡(luò)膜囊腫(choroidplexuscystsCPC)后顱窩積液心內(nèi)灶狀強回聲(echogenicintracardiacfocusEIF)腸管強回聲腎盂擴張第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胎兒頸項透明層（NT）定義：胎兒頸后皮下組織內(nèi)液體積聚的厚度第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月NT測量結(jié)果的臨床意義NT大于或等于3mm發(fā)生胎兒異常的可能性增加NT增厚約10%合并染色體異常，最常見21-三體綜合癥NT越厚，染色體異常的風險越高與胎兒畸形和不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，先心病危險度為NT正常值的6倍第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月NT增厚第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月側(cè)腦室增寬VM指腦脊液過多的聚集于腦室系統(tǒng)內(nèi)致腦室擴張，以側(cè)腦室增寬最常見。VM平均6-8mm單側(cè)或雙側(cè)腦室房部寬度≥10mm一般分為三度：輕10-12mm;中12.1-15mm;重＞15mm，不同文獻不同分級。孤立性側(cè)腦室增寬神經(jīng)發(fā)育正常者：輕93%；中75%；重62.5%孤立性VM染色體異常發(fā)生率3%-15%中重度VM合并胎兒結(jié)構(gòu)畸形，染色體異常發(fā)生率約15%第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胎兒側(cè)腦室增寬第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月側(cè)腦室增寬（VM）的結(jié)局孤立性VM中10%生后可檢測到畸形復(fù)雜性VM其非整倍體發(fā)生率大于15%孤立邊界性VM染色體異常的發(fā)生率3-15%進展性VM中TORCH感染的報告率在10%-20%孤立性VM在10-12mm時，多數(shù)胎兒可能為正常變異第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胎兒風險評估邊界性VM（10-15mm）合并染色體異常的風險是9%（3%-12.6%）包括非整倍體異常、部分缺失、非平衡異位性，病死率達70%-80%，重度VM可有腦組織水腫、并伴有智障重度VM與胎兒結(jié)構(gòu)異常有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：非對稱性和單雙側(cè)不是不良結(jié)局的因素第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月脈絡(luò)叢囊腫(CPC)脈絡(luò)叢位于側(cè)腦室、第三和第四腦室，超聲能顯示的脈絡(luò)叢主要位于側(cè)腦室。脈絡(luò)叢內(nèi)的毛細血管發(fā)生血管瘤樣改變，包裹一部分腦脊液形成的假性囊腫超聲表現(xiàn)脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)直徑＞2mm邊界清晰的無回聲區(qū)，一般是單側(cè)單個出現(xiàn)，偶可雙側(cè)出現(xiàn)或一側(cè)多個囊腫發(fā)生率約為0.5%-2.9%第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月脈絡(luò)叢囊腫第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月脈絡(luò)叢囊腫1-2%的正常胎兒可檢出90%以上26周可消失，染色體正常兒同其它畸形和生后發(fā)育關(guān)系不大單獨脈絡(luò)叢囊腫，染色體異常發(fā)生率1%；18-三體10%同時合并其它畸形，染色體異常發(fā)生率可達46%第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月顱后窩積液后顱窩包括小腦延髓池、小腦，是位于脊髓后面的蛛網(wǎng)膜下間隙，后面是顱骨，前上是腦室，以軟腦膜與第四腦室相通正常情況下，小腦延髓池5+-3mm孕29-32周最易發(fā)現(xiàn)，積液量最多積液量越多，不良圍產(chǎn)兒的發(fā)生率越高建議對積液量＞10mm者嚴密隨訪＞15mm者應(yīng)建議做MRI檢查MRI可清楚顯示小腦結(jié)構(gòu)，能排除合并小腦發(fā)育異常的Dandy-walker綜合癥第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月后顱窩積液第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月處理每隔1-2周B超測量其深度，觀察積液量的變化顱后窩積液小于等于10mm小腦大小形態(tài)正常，觀察顱后窩積液消失、縮小或無變化，可能為正常變異，對圍生兒無影響積液大于10mm在29-32周不消退需密切觀察其變化，注意測量小腦半球的大小，評估小腦發(fā)育情況，應(yīng)行胎兒心臟彩超檢查及其他部位的發(fā)育情況，結(jié)合其他高危因素，必要時行TORCH檢測和臍血染色體分析積液大于15mm胎兒畸形的可能性大，超聲檢查可能有誤差，應(yīng)行核磁共振檢查，確定小腦蚓部、小腦半球、四腦室是否正常第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月心內(nèi)灶狀強回聲EIF是心室乳頭肌內(nèi)的微小鈣化點表現(xiàn)：胎兒心內(nèi)大小不等，約2-7mm斑點狀、條索狀接近骨骼的強回聲，不伴聲影正常胎兒中較常見3%-5%，不引起心臟的功能缺陷，不增加心臟結(jié)構(gòu)異常的風險有報告提示：右心室內(nèi)多個EIF可能有顯著意義孤立性EIF與染色體異常及心臟畸形無相關(guān)性第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月心內(nèi)灶狀強回聲與胎兒單倍體異常的關(guān)系：左心室單發(fā)局灶性強回聲較常見，胎兒單倍體異常發(fā)生的可能性僅為0～1.8。而右心室、雙心室多發(fā)或明顯的灶狀強回聲胎兒單倍體異常的危險性增高，有條件應(yīng)行胎兒染色體組型分析。與胎兒非染色體異常的關(guān)系：心內(nèi)灶狀強回聲同胎兒先天性心臟畸形和其它非染色體畸形無關(guān),如只是發(fā)現(xiàn)胎兒心內(nèi)灶狀強回聲，而無其它陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在超聲報告中予以記錄，無進一步檢查(如行超聲心動圖檢查)的必要。但超聲檢查時應(yīng)注意其它胎兒軟標志的檢查和測量，同時注意有無其它高危因素，如孕婦年齡，當孕婦年齡≥31歲時，有心內(nèi)灶狀強回聲的胎兒染色體異常的發(fā)生率約為1/600。第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腸管強回聲是妊娠中期觀察的一項軟指標，確定標準上有許多主觀性與諸多胎兒異常關(guān)系密切：腸管囊性纖維化、染色體異常、感染（TORCH）等約15%的21-三體兒有腸管強回聲目前缺少統(tǒng)一的診斷標準，應(yīng)密切追蹤隨訪表現(xiàn)為胎兒腸管局部或多發(fā)區(qū)域顯示回聲增強，回聲強度應(yīng)相當于周圍的髂骨翼早孕出血是腸管強回聲常見的原因，推測可能是吞咽了血液如在20周前發(fā)生,7%與胎兒21三體綜合癥有關(guān)，也提示與其他染色體異常有關(guān)第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腎盂擴張妊娠中期的發(fā)生率0.3%-4.5%多為一過性或生理性隨著擴張程度的加重，腎盂輸尿管連接部梗阻、后尿道瓣膜的發(fā)生率增加有17%的21-三體兒表現(xiàn)腎盂擴張孤立性腎盂擴張?zhí)喝旧w異常的發(fā)生率為1/300腎盂擴張的程度需結(jié)合孕周判斷，有人提議以腎盂前后徑/腎臟前后徑比值＞0.5為標準，但尚未得到公認第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月孕32周胎兒左腎積水第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度腎盂擴張：腎盂前后徑最大經(jīng)線4-10mm中度腎盂擴張：腎盂前后徑最大經(jīng)線10-15mm重度腎盂擴張：腎盂前后徑最大經(jīng)線大于15mm第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究：對1308例進行分析，產(chǎn)后有泌尿系統(tǒng)生理變化者471例，輕度11.9%、中度45.1%、重度88.3%。妊娠晚期的超聲檢查結(jié)果比中期妊娠更具有產(chǎn)后結(jié)果的預(yù)測效果國內(nèi)研究報道51例患者中79個腎臟有腎積水，其中11例患者中的17個腎臟生后隨訪確診為阻塞性腎臟疾病，占21.57%隨腎盂擴張增加腎積水比例增加發(fā)現(xiàn)腎盂積水的孕齡早晚與預(yù)后沒關(guān)系，但有報道24周前發(fā)現(xiàn)的腎積水發(fā)生嚴重疾病的比例高第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月自發(fā)緩解的原因出生前后由于腎血管阻力、腎小球濾過率及濃縮能力的不同使得胎兒尿流量比新生兒大4-6倍孕婦在超聲檢查前大量飲水對胎兒腎盂測量產(chǎn)生影響輸尿管近端的擴張是由于部分性或一過性解剖或功能性梗阻導(dǎo)致胎兒泌尿道對孕期激素的反應(yīng)而導(dǎo)致暫時性宮內(nèi)腎盂擴張第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月以下情況應(yīng)進行評估嚴重、進行性或持續(xù)存在的腎積水雙側(cè)者畸形和生后腎功能損害的風險明顯增加輸尿管擴張與膀胱輸尿管反流（VUR）、輸尿管任一部位梗阻、后尿道瓣膜有關(guān)腎實質(zhì)變薄表明腎皮質(zhì)受損，腎皮質(zhì)回聲增強表明腎實質(zhì)發(fā)育異?；蚺cVUR有關(guān)膀胱異常如膀胱壁增厚及小梁形成，可能有尿道狹窄羊水過少是腎功能損害的表現(xiàn)，也可能是尿道狹窄造成第34頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月胎兒超聲軟指標篩查意義胎兒超聲軟標志陽性對篩選出胎兒單倍體異常及非染色體異常的高危胎兒，提請臨床進一步檢查或隨訪觀察，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒異常有幫助。該項檢查簡單、易行，只要具備分辨率較好的二維灰階超聲儀和訓(xùn)練有素的超聲醫(yī)生即可進行。第35頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)前超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)問