中西醫(yī)診治腎病綜合征

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院鐘逸斐中西醫(yī)結合治療原發(fā)性

成人腎病綜合征目錄定義分類臨床表現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸治療:西醫(yī).中醫(yī)調(diào)護腎病綜合征是臨床常見的一組腎臟疾病綜合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血癥（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水腫、高脂血癥為主要特征。難治性腎病綜合征是指對糖皮質(zhì)激素抵抗，依賴和(或）頻繁復發(fā)的腎病綜合征。定義難治性腎病綜合征1.糖皮質(zhì)激素抵抗型腎病綜合征（SRNS):使用糖皮質(zhì)激素治療（潑尼松1mg?kg-1-d-1或相應劑量的其他類型的糖皮質(zhì)激素）8周無效;若病理類型為FSGS，KDIGO指南定義為足量激素治療16周。根據(jù)我國患者情況，我們建議FSGS患者足量激素治療12周無效時定義為激素抵抗。2.糖皮質(zhì)激素依賴型腎病綜合征（SDNS):糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，于減量或停藥后2周內(nèi)復發(fā)，連續(xù)2次以上。3.頻繁復發(fā)型腎病綜合征（FRNS):糖皮質(zhì)激素治療取得完全緩解后，6個月內(nèi)復發(fā)2次，12個月內(nèi)復發(fā)3次或以上。分類1.微小病變性腎病

本型約占我國成人腎病綜合征的10%~25%。本型患者男性多于女性，兒童高發(fā)，成人發(fā)病率較兒童降低，但60歲后發(fā)病率又出現(xiàn)小高峰。臨床表現(xiàn)中血尿和高血壓少見。60歲以上的患者中，高血壓和腎功能損害較為多見。大多數(shù)患者（約80%~90%)對糖皮質(zhì)激素治療敏感，一般治療10~14天后開始出現(xiàn)利尿效應，蛋白尿可在數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，血白蛋白逐漸恢復正常，但易復發(fā)。反復發(fā)作者，應積極尋找誘因并及時調(diào)整治療方案。2.局灶節(jié)段性腎小球硬化本型約占我國成人腎病綜合征的5%~10%，本型患者以青壯年男性多見，約50%以上患者伴有不同程度的血尿，1/3患者起病時伴有高血壓、腎功能損害。持續(xù)腎病綜合征的患者，5~10年內(nèi)50%以上進展至終末期腎病（ESRD)。3.非IgA型系膜增生性腎小球腎炎

本型是我國原發(fā)性腎病綜合征中較常見的病理類型，約占20%~30%，顯著高于歐美國家。本病好發(fā)于青年，多數(shù)患者起病前有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，部分患者起病隱匿，多數(shù)患者伴有不同程度血尿。4.IgA腎病

本型約占我國成人腎病綜合征的5%?10%。有些患者可同時合并微小病變性腎病，這部分患者接受糖皮質(zhì)激素治療后，療效同微小病變性腎病。若患者持續(xù)存在大量蛋白尿，則提示預后不良。5.膜性腎病

本型約占我國成人腎病綜合征的20%~30%，且近年來有上升趨勢。患者發(fā)病年齡多見于40歲以上，男女比例約為2:1?；颊哐ê退ㄈ炔l(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他病理類型，其中以腎靜脈血栓最常見（約為10%~40%)。MN的自然病程差異較大，約1/3患者;出現(xiàn)自然緩解，1/3患者持續(xù)蛋白尿但腎功能穩(wěn)定，1/3患者5~10年進展至ESRD。6.膜增生性腎小球腎炎

本型在我國原發(fā)性腎病綜合征中較為少見，好發(fā)于青壯年。50%~70%患者有持續(xù)性低補體血癥，是本病的重要特征。高血壓、貧血及腎功能損害較為常見，常呈持續(xù)進行性進展。本病治療較為困難，50%患者在10年左右進展至ESRD。臨床表現(xiàn)大量蛋白尿：分子屏障、電荷屏障受損血漿蛋白大量濾出，近曲小管無法全部重吸收。高跨膜壓、高濾過、高灌注加重尿蛋白排泄血漿蛋白減少：白蛋白從尿中丟失，肝臟代償仍不足以克服丟失；胃腸道黏膜水腫，蛋白攝入吸收減少；腎小管分解白蛋白能力增加水腫：低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降；原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素高脂血癥：高膽固醇和（或）高甘油三脂血癥、LDL、VLDL、Lp(a)增加，其發(fā)生與肝合成脂蛋白增加、脂蛋白分解減少相關感染

與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應用糖皮質(zhì)激素有關；常發(fā)生于呼吸道、泌尿系、皮膚、腹腔；可導致患者死亡。并發(fā)癥血栓及栓塞并發(fā)癥血液濃縮、高脂血癥血液粘稠度增加存在高凝傾向：①肝代償性合成蛋白質(zhì)增加，血漿凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、X、纖維蛋白原濃度升高

②抗凝血酶Ⅲ（ATIII)、a1-抗胰蛋白酶、纖溶酶原自尿中丟失，導致血中抗凝因子濃度下降③血小板功能亢進，粘附性和聚集性增強④應用利尿劑和糖皮質(zhì)激素等加重高凝

以腎靜脈血栓最為常見，是直接影響腎病綜合征療效和預后的重要原因并發(fā)癥急性腎功能衰竭低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降有效血容量不足腎前性氮質(zhì)血癥腎間質(zhì)高度水腫，壓迫腎小管大量蛋白管型阻塞腎小管腎小管腔內(nèi)高壓腎小管上皮細胞變性，壞死GFR減少并發(fā)癥

蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂長期低蛋白血癥—可引起營養(yǎng)不良，小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少—造成機體免疫力低下、易致感染金屬結合蛋白減少—可造成鐵、銅、鋅等微量元素缺乏內(nèi)分泌結合蛋白不足—可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂(亞臨床甲減）藥物結合蛋白減少—可使血漿游離藥物濃度增加，加重藥物毒性；排泄增速，減低藥物療效高脂血癥—血液粘稠度增加，促進血栓、栓塞發(fā)生，增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生，促進腎臟病變的慢性進展并發(fā)癥腎病綜合征的臨床轉(zhuǎn)歸1.完全緩解（complete

remission，CR):24h尿蛋白定量<0.3g或尿蛋白/肌酐(uPCR)<300mg/g，腎功能正常，人血白蛋白>35g/L，尿蛋白定性陰性。2.部分緩解（partial

remission，PR)：24h尿蛋白定量>0.3g，但<3.5g;或uPCR在300~3500mg/g;或24h尿蛋白定量比基線水平下降50%且腎功能穩(wěn)定（血肌酐較基線水平上升<20%)。3.未緩解（no

remission，NR):24h尿蛋白定量>3.5g，且下降幅度小于基線水平的50%。4.復發(fā)(relapse):經(jīng)治療后緩解的患者重新出現(xiàn)24h尿蛋白定量>3.5g，或uPCR>3500mg/g。一、一般治療1.休息2.飲食二、對癥治療1、降脂治療。2、降壓治療。3、利尿治療。4、急性腎功能衰竭5、抗感染治療一般治療休息:嚴重水腫、體腔積液時需臥床休息，一般情況好轉(zhuǎn)后可起床活動飲食:正常量（每日每公斤體重1.0g）的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食;為減輕高脂血癥,少食富含飽和脂肪酸的飲食（動物油脂），多吃富含不飽和脂肪酸的飲食（植物油及魚油），多吃富含可溶性纖維的飲食。熱量要充分，每日每公斤體重不應少于30~35kcal水腫時應低鹽（<3g/d）

不主張高蛋白飲食對癥治療一、利尿消腫噻嗪類利尿劑

作用于遠曲小管前段，通過抑制鈉、氯和鉀的重吸收而利尿。常用雙克25mgtid，長期用應防止低鉀、低氯性堿中毒潴鉀利尿劑作用于遠曲小管后段，排鈉、排氯，潴鉀。利尿作用弱。常用氨本蝶啶50mgtid，或醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)脂)20mgtid。長期用應防止高鉀，腎功能不全時更易發(fā)生袢利尿劑

主要作用于髓袢上升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強抑制作用。常用速尿20~120mg/d，或丁尿胺1~5mg/d，分次口服或靜脈注射，應用時要防止低鈉、低鉀、低氯性堿中毒滲透性利尿劑

常用低分子右旋糖酐或706代血漿，500ml靜脈點滴，qod，與速尿合用可增強效果，少尿時應慎用，防止?jié)B透劑腎病提高血漿膠體滲透壓

靜脈輸注血漿或血漿白蛋白可提高血漿膠體滲透壓，但不可輸注過多過頻，以免造成“蛋白超負荷腎病”其他短期血液超濾脫水對癥治療二、減少尿蛋白

ACEI：對入、出球小動脈都有擴張作用，但對出球小動脈的擴張作用大于入球小動脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球濾過，減少尿蛋白。常用洛汀新10mgqd。腎功能不全時要防止高血鉀。ARB：如氯沙坦50~100mgqd擷沙坦80mgqd三、感染用激素時不應并用抗生素來預防感染。一旦感染，應選用敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療。嚴重感染時減不減激素應視患者的具體情況決定。免疫增強劑效果不肯定。四、血栓與栓塞血漿白蛋白低于20g/L時，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑（肝素、低分子肝素、華法林）、潘生丁、阿司匹林等預防；一旦發(fā)生血栓、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶溶栓治療（6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效），同時配合抗凝治療半年以上五、急性腎功能衰竭及時給與正確處理，大多數(shù)可以恢復袢利尿劑血液透析原發(fā)病治療堿化尿液

成人腎病綜合征免疫抑制治療的目的1.盡快獲得完全或部分緩解：越來越多的證據(jù)表明，與治療失敗相比.即使獲得部分緩解的患者，其腎臟存活率也明顯改善。因此實現(xiàn)完全或部分緩解是誘導期治療的重要目標。2.減少復發(fā)和并發(fā)癥：腎病綜合征患者在獲得緩解后，維持期治療的主要目的就是維持緩解，盡可能減少復發(fā)和感染等并發(fā)癥，從而改善患者的長期預后。3.保護腎功能：減少或延緩ESRD的發(fā)生。免疫抑制治療的基本原則1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用前，必須注意排除患者可能存在的活動性感染（特別是活動性肝炎、結核），腫瘤等情況；治療效果不佳或反復復發(fā)的患者，應首先積極尋找可能的誘因，包括：潛在隱性感染，血栓栓塞，嚴重水腫，用藥不當?shù)?。免疫抑制治療的基本原則2.使用糖皮質(zhì)激素應遵循“足量，緩慢減量，長期維持”的原則。(1)起始劑量要足:潑尼松（1.0mg-kg-1-d-1)頓服（最大劑量60mg/d)，連用6-8周，部分患者可根據(jù)病理類型延長至12周。目前常用的糖皮質(zhì)激素是潑尼松，肝功能損害者可選用口服等效劑量的潑尼松龍，或靜脈滴注甲基潑尼松龍。免疫抑制治療的基本原則(2)緩慢減量：每1~2周減去原用量的10%;當減至20mg左右時病情易復發(fā)，需要注意觀察，并盡量避免感冒、勞累等誘因，對已多次復發(fā)患者，可以延緩藥物減量速度或加用免疫抑制劑。(3)小劑量維持治療：常復發(fā)患者在完成8周大劑量療程后開始逐漸減量，當減至低劑量時(0.4~0.5mg?kg-1?d-1)，可將兩日劑量的激素隔日一次頓服，一般完全緩解后，至少維持治療3~6個月。免疫抑制治療的基本原則3.根據(jù)患者具體情況制定個體化免疫抑制治療方案。對于糖皮質(zhì)激素敏感的患者，應力爭達到完全緩解；對于糖皮質(zhì)激素減量過程中復發(fā)的患者，需排除可能誘因，重新給予一個有效劑量誘導緩解，然后緩慢減量；對于糖皮質(zhì)激素抵抗、依賴以及頻繁復發(fā)的患者，則應及時聯(lián)合免疫抑制劑；對于單用糖皮質(zhì)激素療效差的病理類型（如MN等），應在開始治療時即聯(lián)合免疫抑制劑以改善患者遠期預后；對于治療效果不理想的病理類型（如MPGN等），或年老體弱的患者，治療目標應以延緩腎損害進展為主，不宜盲目追求臨床緩解，避免過度免疫抑制治療。免疫抑制治療注意事項1.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑主要不良反應(1)糖皮質(zhì)激素主要不良反應：包括誘發(fā)或加重感染、消化性潰瘍、水鈉潴留、高血壓，精神癥狀、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類同醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死等。在治療過程中應注意對其不良反應的觀察和防治。(2)烷化劑主要不良反應：包括骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應、感染脫發(fā)及性腺損害等。用環(huán)磷酰胺（CTX)當天多飲水，適當水化可減少出血性膀胱炎的發(fā)生。常規(guī)在用藥前，用藥后1，3，7及14d監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，有助于及時發(fā)現(xiàn)和預防骨髓抑制及肝損害的發(fā)生。性腺損害常與CTX累積劑量相關。免疫抑制治療注意事項(3)鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI)主要不良反應：環(huán)孢素的主要不良反應包括：感染，肝腎毒性，高血壓，手顫，高尿酸血癥，多毛等。環(huán)孢素長期使用可導致腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化和腎小動脈硬化的風險，因此對于治療前已有血肌酐升高，和（或）腎活檢有明顯腎間質(zhì)小管病變者應慎用。用藥期間需密切監(jiān)測血藥濃度及肝腎功能。他克莫司的主要不良反應包括：血糖升高，高血壓，腎毒性等。用藥期間需密切監(jiān)測血藥濃度，腎功能和血糖。(4)嗎替麥考酚酯（MMF)主要不良反應：感染、胃腸道反應、骨髓抑制、肝損害等。用藥期間應密切監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。免疫抑制治療注意事項2.加強患者教育、提高患者依從性腎病綜合征的治療為長期過程，在診治過程中應特別注意加強患者教育，指導患者不可隨意增減糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的劑量，不可隨意停藥；并應按照醫(yī)囑定期復查血常規(guī)、血糖、肝腎功能；發(fā)生不良反應時應及時就醫(yī)。3.長期應用激素和（或）免疫抑制劑有引發(fā)機會性感染（結核、真菌、巨細胞病毒、卡氏肺囊蟲等）的風險。免疫抑制宿主肺炎是導致腎病綜合征患者死亡的重要原因，需要定期隨訪、密切監(jiān)視免疫功能，高度疑似患者需及時停用免疫抑制劑和適當減少激素用量等。不同病理類型成人腎病綜合征患者免疫抑制治療建議FSGSIgAN1.糖皮質(zhì)激素治療：腎活檢病理為MCD樣改變伴系膜區(qū)IgA沉積的IgA腎病，這部分患者的治療同MCD。2.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑：有研究探討糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制劑（包括：MMF、CTX、硫唑嘌呤和CNI)治療IgA腎病的療效和安全性，但是針對表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病的大樣木RCTs尚缺乏。MN膜增生性腎小球腎炎該型患者的免疫抑制治療效果總體不佳。1.糖皮質(zhì)激素+CTX:可獲得一定的緩解率，早期復發(fā)率較高。數(shù)據(jù)主要來自于小樣木研究或病例報道，目前尚沒有RCTs研究的證據(jù)。2.糖皮質(zhì)激素+MMF:可降低蛋白尿，并有可能保護腎功能。數(shù)據(jù)主要來自于小樣本研究或病例報道，目前尚沒有RCTs研究的證據(jù)。

中醫(yī)沒有腎綜病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可散見于“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等病中。中醫(yī)認為本病是先天不足，或煩勞過度，損傷正氣或久病失治、誤治；引起臟腑氣血、陰陽不足，尤其是脾腎虧虛。中醫(yī)中藥治療

腎虛則失封藏，精氣外瀉，下注膀胱則出現(xiàn)大量蛋白尿；脾虛則致精微物質(zhì)生化無源，加之腎虛外泄，則可致機體精氣更虧，故而出現(xiàn)低蛋白血癥。脾虛水濕運化失司，腎虛氣化不利，水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚則為水腫；脾腎俱虛，損及肝臟，而使肝陰亦虛，肝陰虛則肝陽上亢。

病變過程中，以肝、脾、腎功能失調(diào)為重心，致陰陽氣血不足，為本病之本，水濕、濕熱、瘀血阻滯為本病之標，表現(xiàn)為虛中挾實之復雜病理過程。因正氣虛弱，易復感外邪而加重病情，形成惡性循環(huán)，正氣愈虛，邪氣愈盛，濕濁諸邪阻滯更甚，致病情遷延難愈。[主證]輕度浮腫，興奮易激動，失眠盜汗、多毛、痤瘡、五心煩熱、口干咽燥，舌紅少津、脈細數(shù)。多見于腎綜的激素首始治療階段。[治法]滋陰降火。[方藥]二至丸和大補陰丸。旱蓮草15克、生地24克、枸杞子12克、女貞子12克、地骨皮15克、知母30克、龜板（先煎）30克、元參15克。

陰虛火旺型[主證]面色萎黃，全身浮腫，或水腫較輕或原有高度水腫，已經(jīng)利尿，而浮腫減輕，少氣懶言，食少便溏，腰膝酸軟，小便短少，舌淡胖或邊有齒印，苔白膩或白滑，脈沉細無力。本型多見于激素的維持治療階段及用于常復發(fā)性腎綜鞏固治療者。[治法]補脾益腎、利水化濕。[方藥]參苓白術散和右歸丸加減。黨參15克、白術20克、茯苓20克、扁豆15克、山藥20克、苡仁15克、熟地12克、杜仲15克、山萸肉10克、枸杞子12克、菟絲子15克。脾腎氣虛型[主證]面部及下肢浮腫，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心煩少寐，口干咽燥，小便短澀，大便秘結不暢，舌邊紅或質(zhì)偏紅，苔薄白膩或薄黃，脈弦細。多見于激素的維持治療階段，成人常復發(fā)性腎綜。[治法]滋補肝腎。 [方法]六味地黃丸加減。熟地黃20克、山萸肉15克、山藥12克、澤瀉9克、丹皮9克、茯苓15克、甘草6克