康復醫(yī)學科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案 腰痛?。ㄑ倒切躁P節(jié)炎）

康復醫(yī)學科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案腰痛?。ㄑ倒切躁P節(jié)炎）中西中西中醫(yī)病名：腰痛病（TCD編碼：BNS150）西醫(yī)病名：腰椎骨性關節(jié)炎（ICD-10編碼:M48.903）二、診斷（一）疾病診斷參照《臨床診療指南一骨科分冊》，中華醫(yī)學會，人民衛(wèi)生出版社，2009年。.典型表現(xiàn)：①多見于中年以上，經(jīng)常彎腰的體力勞動者，多伴有腰椎間盤退行性病變。②腰部持續(xù)性或間斷性鈍痛，出現(xiàn)脊神經(jīng)刺激時伴有臀部、大腿部放散痛。.查體：關節(jié)突關節(jié)局部有固定壓痛點，對病變關節(jié)突關節(jié)局部封閉，數(shù)分鐘后癥狀緩解或消失，腰部棘突、棘間、臀部等可有壓痛。.影像學檢查：X線檢查可見椎間隙變窄，關節(jié)突結構紊亂，關節(jié)突關節(jié)面骨質密度增高；局部增生形成骨贅，關節(jié)突關節(jié)呈肥大性改變，椎間孔變小。CT檢查可清晰顯示關節(jié)突關節(jié)病變程度及其與椎管、椎間孔之間的關系?？砂l(fā)現(xiàn)關節(jié)突關節(jié)邊緣骨刺形成，間隙變窄，關節(jié)突關節(jié)軟骨下骨硬化等。（二）證候診斷（一）評價標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)病證診斷療效標準。治愈：腰痛癥狀消失，腰部活動自如。好轉：腰痛減輕，腰部活動功能基本恢復，長時間行走及站立后仍有疼痛不適。未愈：癥狀未改善。（二）評價方法對腰痛和腰椎功能活動進行評價。.對腰痛的評價參考美國國立衛(wèi)生研究所制定的視覺模擬標尺法（VAS）進行：0分：0cm,無痛；2分：1cm?3cm,輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：4cm?6cm,中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：7cm?10cm,重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。.腰椎關節(jié)活動度：前屈90。，后伸30°,左右側屈30°o五、難點分析（一）難點分析部分患者腰椎骨性關節(jié)炎合并腰椎滑脫，尚未達到手術指征，但腰椎滑脫引發(fā)的腰椎失穩(wěn)導致患者腰痛癥狀緩解困難，反復發(fā)作，使病程延長，增加患者經(jīng)濟負擔，長期慢性腰痛給患者日常生活帶來極大不便，逐漸導致病人焦慮和抑郁等精神癥狀，進一步增加治療難度。（二）解決方案選擇相應的穴位，運用麥粒灸法，使溫熱刺激集中于穴位其短暫的穿透與持續(xù)的溫熱，實現(xiàn)了刺激特異、損害微小的優(yōu)勢，施灸后熱力直達深部，經(jīng)久不消，起到溫經(jīng)通絡的作用，使腰椎深部的肌肉緊張得以松弛，達到局部肌肉穩(wěn)定平衡狀態(tài)，從而改善椎體滑脫。同時腰椎滑脫者給予腰圍固定，加強腰椎穩(wěn)定性。防止脊柱不穩(wěn)誘發(fā)腰肌勞損加重，致腰部疼痛加重。進一步引進各種物理治療儀器，引進新的治療方法。使用中藥辨證、針灸取穴時進一步精、細、準。.寒濕阻絡證：腰部冷痛重著，每遇陰雨天或腰部感寒后加重，靜臥疼痛不減，痛處喜暖。或肢末欠溫，食少腹脹；舌質淡，苔白膩，脈沉而遲緩。.濕熱蘊結證：腰部疼痛，重著而熱，每于熱天或腰部著熱后加重。遇冷減輕，活動后或可減輕，口渴不欲飲，身體困重，尿色黃赤，或午后身熱，微汗出；舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。.血瘀氣滯證：腰痛如刺，痛處固定，痛處拒按，日輕夜重，或持續(xù)不解，活動不利，輕則俯仰不便，重則不能轉側；常有外傷、勞損病史。舌質暗紫，或有瘀斑，脈澀。.腎虛證:(1)腎陰虛證：腰部隱隱作痛，纏綿不愈，腰膝酸軟無力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱；舌紅少苔，脈細數(shù)。(2)腎陽虛證：腰痛惡寒，喜溫喜按，腰膝酸軟無力，遇勞加重，臥則減輕。常伴有肢寒怕冷，少氣乏力，少腹拘急；舌胖，脈沉細無力。三、中醫(yī)藥綜合治療方法(-)辨證選擇口服中藥湯劑.寒濕阻絡證治法：散寒除濕，溫通經(jīng)絡方藥：獨活寄生湯加減：獨活15g、桑寄生15g、茯苓15g、白術15g、干姜9g、甘草6g加減。若寒邪偏盛，可加熟附片6g、細辛3g；若濕邪偏盛，可加蒼術9g、慧菽仁30g；年高體弱或久病不愈，加菟絲子15g、補骨脂15go.濕熱蘊結證治法：清熱利濕，舒筋活絡方藥：四妙散加減：黃柏9g、蒼術9g、川牛膝15g、慧菽仁20g、白芍15g加減。若小便短赤不利，舌質紅，脈弦數(shù)，加山桅子6g、通草9g以清利濕熱；濕熱蘊久，耗傷陰津，腰痛伴咽干、手足心熱，加生地20g、女貞子10g、旱蓮草15g以滋補腎陰。.血瘀氣滯證治法：活血化瘀，理氣止痛方藥：身痛逐瘀湯加減：牛膝15g、川苗9g、桃仁9g、紅花6g、地龍9g加減。若兼有風濕者，加獨活9g、秦蕪12g；腰痛日久腎虛者，兼見腰膝酸軟無力，加桑寄生15g、杜仲9g、川斷9g；若痛引脅肋，加柴胡9g、郁金9g；有跌撲、扭傷、閃挫病史，加乳香9g、沒藥9g、青皮9g行氣活血;瘀血明顯，腰痛入夜尤甚，加士元9g、五靈脂6g。.腎虛證（1）腎陰虛證治法：滋補腎陰，濡養(yǎng)筋脈方藥：左歸丸加減：熟地15g、川牛膝15g、山萸肉9g、當歸15g、枸杞30g、山藥9g、玉竹20g加減。若腎陰不足，常有相火偏亢，可加用知母6g、黃柏9g、龜板15g；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽俱虛者，可加杜仲丸6g,一日2次。（2）腎陽虛證治法：補腎壯陽，溫經(jīng)通脈方藥：右歸丸加減：熟地15g、山萸肉9g、肉桂6g、鹿角膠9g、菟絲子15g、山藥9g、附子6g加減。若腎虛及脾，脾氣虧虛，應以補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，加黃英30g、黨參20g、升麻9g、柴胡9g、白術9g。若無明顯陰陽偏盛者，可服用青蛾丸6g,每日2次。（二）辨證使用中成藥及院內制劑.寒濕阻絡證：祛風活血膠囊（院內制劑）3粒TID：獨活、寄生、秦蕪、全蝎、娛蚣、防風、川茸、桂枝等，以祛風濕，散寒邪，止痹痛。.濕熱蘊結證：強脊活骨膠囊（院內制劑）3粒TID：獨活、寄生、杜仲、牛膝、丹參、秦蕪、黨參、狗脊、茯苓、桂枝、烏梢蛇等，以除濕熱，化痰瘀。.血瘀氣滯證：歸藤活血壯骨膠囊（院內制劑）4粒TID：當歸、赤芍、紅花、地黃、桃仁、川苜、姜黃、續(xù)斷等，以活血化瘀，續(xù)筋壯骨。.腎虛腰痛證：強脊活骨膠囊（院內制劑）3粒TID：獨活、寄生、杜仲、牛膝、丹參、秦蕪、黨參、狗脊、茯苓、桂枝、烏梢蛇等，以補腎督，益肝腎。（三）循經(jīng)手指點穴手法選擇：.點法掌指關節(jié)微屈、食指按于中指背側，拇指抵于中指末節(jié),小指、無名指握緊。操作時，醫(yī)者以中指端快速點于選定的經(jīng)絡和穴位上，利用手腕和前臂的彈力迅速抬起，如此反復叩點。一般每秒2?3次。叩點時可采取一虛二實節(jié)律。即在每一節(jié)律中，虛點時力輕，速度快；實點時力重，速度慢。施用點法時，要求醫(yī)者既要有靈活的彈力，又要有堅實的指力和強勁的臂力。只有彈力而無指力，其力不能深透；只有指力而無彈力，易致局部損傷。因此，須指力與彈力結合,方能剛柔并濟，恰到好處。點法有輕、中、重之分。輕叩只運用腕部的彈力，屬弱刺激，作用偏于補。中叩需運用肘部的彈力，屬中刺激，平補平瀉。重叩要運用肩部的彈力，強刺激，作用偏于瀉，主要用于“實證”的患者。點法適用于全身各部位。運用點法時，應掌握頻率的快慢和位貉的始終如一，不然會影響治療效果。.按法將拇指伸直，其余四指伸張或扶持于所按部位的旁側。操作時，拇指端在穴位上，用力向下按壓，指端不要在按的穴位上滑動或移位，否則易擦傷皮膚，屬強刺激手法。.循經(jīng)以雙手拇指指腹前部循經(jīng)點按足太陽膀胱經(jīng)及夾脊穴為主，然后再根據(jù)證型選取相應經(jīng)脈循經(jīng)點按為輔。具體循經(jīng)如下：寒濕阻絡證：足太陰脾經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)。濕熱蘊結證：足太陰脾經(jīng)、手太陰肺經(jīng)。血瘀氣滯證：手太陰肺經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)。腎虛證：足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。(四)針灸法采用循經(jīng)取穴、局部取穴與經(jīng)外奇穴相結合，達到疏通經(jīng)絡，促進恢復的作用。.針刺法(1)主穴：腎俞、三焦俞、命門、環(huán)跳、委中、昆侖、腰夾脊。(2)配穴：寒濕阻絡證輔以足三里、陽陵泉、三陰交散寒化濕。濕熱蘊結證輔以列缺、曲池、大椎清泄風熱。血瘀氣滯證輔以髀關、豐隆、血海行氣化瘀。腎虛者輔以三陰交、腎俞、關元滋養(yǎng)肝腎。留針30分鐘，每日一次，兩周為一療程。.隔物灸法選取八醪穴、關元穴等穴位，覆蓋厚度適中的姜末，利用艾絨的溫通及姜末的溫散利水作用，激發(fā)協(xié)調諸經(jīng)，發(fā)揮平衡陰陽、抵御寒邪、提振正氣、溫通氣血，從而達到治療和預防疾病目的的療法。每日一次，兩周為一療程，督灸則兩周一次。（五）中藥熏蒸法邪氣內侵，其氣必虛。疼痛即久，病必入絡，必有瘀滯。根據(jù)病情，給予中藥熏蒸，以達溫陽散寒、化瘀通絡、祛濕止痛之功?；A方：獨活20g、草烏10g、桑寄生20g、紅花15g、當歸15g、威靈仙15g、海風藤30g、乳香10g、沒藥10g、伸筋草30g、透骨草30g等。辨證加減：寒濕甚者，加附子10g、艾葉30g。濕熱蘊結者，加黃柏15g、芒硝20g、澤蘭20g。血瘀氣滯甚者，加川牛膝20g、川茸20g。腎虛者，加黃芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。（六）物理治療可根據(jù)病情需要選擇以下物理治療方法：.中頻脈沖電治療：適應腰部疼痛，壓痛固定，疼痛表淺者。.蠟療：適應腰部疼痛，肌肉僵硬或伴有瘢痕者。.微波照射：適應腰部疼痛，壓痛深在者。.體外沖擊波：通過改善治療區(qū)域的新陳代謝和減輕患處的炎性反應，同時促進組織修復來達到治療效果，適用于各種實證腰痛。療程：每日一次，14天為一療程。(七)刃針松解術刃針松解術作用為松解粘連、降低局部張力、緩解脊神經(jīng)卡壓。松解軟組織痛點：如棘間、椎旁、橫突等痛點。每次選擇5個?7個痛點，以疏通筋脈，松解粘連。(A)其他外治法.刮痣：適合感受風寒濕邪而導致的腰痛者。.拔罐：適合風寒痹阻、絡脈瘀阻引起的腰痛者。.中藥外敷：依據(jù)辨證分型選擇外敷中藥，以醋或蜜調和后敷于腰麟部或其他疼痛部位，并予以TDP燈照射?；A方：獨活20g、草烏10g、桑寄生20g、紅花15g、當歸15g、威靈仙15g、海風藤30g、乳香10g、沒藥10g、伸筋草30g、透骨草30g等。辨證加減:

寒濕甚者，加附子10g、艾葉30g。濕熱蘊結者，加黃柏15g、芒硝20g、澤蘭20g。血瘀氣滯甚者,加川牛膝20g、川茸20g。腎虛者，加黃芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。（九）對癥治療可依據(jù)病情需要給予對癥治療，如止痛藥等。（十）文體療法.八段錦可鍛煉臟腑功能，充實經(jīng)氣，舒筋活絡，增強腰背肌肌力，改善腰椎活動功能，預