新生兒黃疸再認識

關于新生兒黃疸再認識第1頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內容新生兒黃疸概念新生兒高膽紅素的危害新生兒黃疸常見病因新生兒黃疸的預防與干預第2頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸現狀

新生兒黃疸是新生兒時期最常見的癥狀之一高發(fā)生率、高住院率、嚴重的致殘率成為兒科醫(yī)生、社區(qū)保健醫(yī)生及家長共同關注的公共衛(wèi)生問題。目前對于新生兒黃疸的診斷和治療存在兩種特殊狀態(tài)

第3頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月一、過度診斷與過度治療問題

1.高膽紅素血癥可能導致神經系統(tǒng)損害的擔心2.缺乏對新生兒高膽紅素血癥的便捷、可行的監(jiān)測手段一些兒科醫(yī)生或兒童保健人員忽略日齡的影響，只要膽紅素接近或超過220.1umol/L(12mg/d1)，都要接受各種治療，缺乏個體化的分析和監(jiān)測。第4頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、延誤診斷與延誤治療嚴重性1.對高膽紅素腦病的影響因素認識不足2.新生兒出生早期膽紅素監(jiān)測不足而出現延誤診斷，未及時治療而導致核黃疸。

石家莊某醫(yī)院7年中收治的158例新生兒高膽紅素血癥患兒中有25例出現膽紅素腦病。平均峰值(545.27±175.17)umol/L[(32±10.24)mg/d1]至少一半來自農村第5頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月對新生兒黃疸進行適時、有效、安全的干預目標預防出現重度高膽紅素血癥和避免膽紅素腦病的發(fā)生責任和義務產科、新生兒、兒保醫(yī)學界共同努力的方向第6頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

新生兒黃疸相關概念

第7頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月高膽紅素血癥（2006年Maisels）血清膽紅素大于第95百分位的小時一膽紅素值重度高膽紅素血癥血清膽紅素值>342umol/L(20mg/d1)極重度高膽紅素血癥血清膽紅素值>428umol/L(25mg/d1)或513umol/L(30mg/d1)第8頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

“生理性黃疸”合理性?國內《兒科學》第7版單純沿用膽紅素221-256umol/L作為新生兒生理性與病理性黃疸的區(qū)分標準已不適用。

第9頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月我國足月新生兒出生后第2-5日血清總膽紅素濃度逐漸增高，之后逐漸降低第10頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月對某一足月新生兒的總膽紅素值是否屬于正常，要結合新生兒生后的時間進行分析，不宜以某一固定數值表述。

1.新生兒黃疸多因素影響：個體差異、種族、地區(qū)、遺傳、性別、喂養(yǎng)方式有關,很難區(qū)別在某一總膽值時為生理性黃疸或非生理黃疸。第11頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

2.新生兒TSB水平對個體的危害性：受機體狀態(tài)和環(huán)境多種因素的影響。

●高危因素存在時，低于現行生理性黃疸標準，也有形成膽紅素腦病的可能，現已證明非重度高膽紅素血征也可造成隱匿型核黃疸；

●而超過生理性黃疸水平的健康足月兒不一定會造成病理性損害。第12頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

●新生兒生后血腦脊液屏障的發(fā)育和膽紅素水平是一個動態(tài)發(fā)育的過程,胎齡及日齡越小，出生體重越低，血清膽紅素超過一定限度對腦損害的危險性越大。2006年Maisels提出應該放棄使用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”這一名詞，而用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。

第13頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別（以往互相混用）

AAP指南

膽紅素腦病是描述膽紅素對基底核及各種腦干神經核的毒性所致的中樞神經系統(tǒng)的臨床表現。主要指在生后1周內膽紅素神經毒性的急性表現

核黃疸特指膽紅素毒性所致慢性和永久性損害第14頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒高膽紅素血癥的危害

膽紅素腦病

聽力損傷第15頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病膽紅素腦病高危因素：血清膽紅素水平高水平膽紅素持續(xù)的時間膽紅素在體內的分布#判斷是否會形成膽紅素腦病的重要因素第16頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病發(fā)生時間：多見于出生后1周內，最早可于出生后1-2天出現神經癥狀一般在重度黃疸高峰后12-48小時出現癥狀溶血性黃疸---生后3-5天早產兒或其他原因所致黃疸---生后6-10天

先天性葡萄糖醛酰轉移酶缺乏癥所致黃疸---生后2-5周第17頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）（6）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）（9）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）（12）臂及膝關節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）（15）手、足>256.5（15）（＞15）第18頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

膽紅素腦病發(fā)生的血清膽紅素域值依日齡而異足月兒多在342.2-427.5umol/L[20-25mg/d1]以上早產兒、體重低于1.5Kg、窒息缺氧、嚴重感染、低白蛋白血癥、低血糖、酸中毒等等血清膽紅素低于臨界值亦可發(fā)生

第19頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月基底神經節(jié)的運動調節(jié)功能（Basalganglion）

結構--基底神經節(jié)的范疇包括尾核、殼核、蒼白球丘腦底核、黑質和紅核功能與隨意運動的產生與穩(wěn)定肌緊張的調節(jié)本體感受傳入沖動信息的處理都有關系

第20頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

2005年美國《新生兒學》maisels膽紅素腦病的分期

1．急性膽紅素腦病（原警告期痙攣期恢復期）：

初期(initialphase)主要表現：(1)輕度遲鈍；(2)輕度肌張力低下，運動減少；(3)吸吮不好，哭聲稍高尖。第21頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月中期(intermediatephase)主要表現：(1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高；(2)有些出現頸后仰一角弓反張；(3)吃奶極少，哭聲高尖。極期(advancedphase)主要表現(1)極度遲鈍至昏迷；(2)張力常增高，有些有頸后仰．角弓反張；(3)不進食，哭聲高尖。

1-2周后急性期癥狀可全部消失第22頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月2.慢性核黃疸后膽紅素腦病(chronicpostkernictericbilirubinencephalopathy)：

(1)錐體外系運動異常：特別是手足徐動癥；(2)注視異常：斜視及凝視性癱、特別是不能向上視；(3)聽力障礙：特別是神經感覺性聽力喪失；(4)智力障礙：僅少數為智力缺陷。第23頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月(核黃疸)慢性膽紅素腦病病情分為輕、中、重度輕度-能自理生活中度-表現為肌張力失常及手足徐動癥重癥-需坐輪椅，說話很困難，重度肌痙攣伴肌肉疼痛神經病變及聽覺喪失可輕重不一第24頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月膽紅素腦病MRI新生兒急性膽紅素腦病ABE的重要表現特征T1WI蒼白球對稱性高信號是嚴重高膽紅素血癥導致腦損傷的重要標志，

T2WI蒼白球對稱性高信號是嬰幼兒期慢性膽紅素腦病的重要特征。第25頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月3.隱匿型膽紅素神經系統(tǒng)功能紊亂：

(subtlebilirubin-inducedneurologicaldysfunction，BIND)

已知非重度高膽紅素血癥也可造成隱匿型膽紅素神經系統(tǒng)功能紊亂包括神經病學的、認知的、學習方面的、甚至運動方面異常，單獨存在的聽覺喪失及聽覺功能障礙，例如聽神經病變。第26頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理證實93例核黃膽新生兒的胎齡與膽紅素水平情況胎齡（W）例數平均膽紅素水平(mg/dl)25-28558.429-32329.433-36412.437-40213.9第27頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月急性膽紅素腦病后的病程隨訪

任何總膽值>25mg/dl所有換血者任何腦干誘發(fā)電位反應異常(即使為暫時異常)表現為中度急性膽紅素腦病者均需在嬰兒期與兒童期隨訪直至學齡期。

3個月起隨訪(1)肌張力、神經發(fā)育(特別注意錐體外系功能及發(fā)展過程)(2)BAEP、CMS及OAE(3)磁共振第28頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月聽力損傷

特別易受損害的腦干神經核如聽神經(耳蝸神經核，四疊體下丘，上橄欖復合體)

動眼神經核前庭神經核腦干聽神經核損害伴發(fā)耳聾、聽力喪失及聽神經病變第29頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

早期監(jiān)測高膽紅素血癥聽力和腦損傷無創(chuàng)性指標：

腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)：波峰潛伏期(PL)和波峰間潛伏期(IPL)第30頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月江某某，男，6天（矯正胎齡32+3周），Rh溶血病、膽紅素腦病。入院時BAEP檢查120dBpeSPL刺激下僅誘出低幅I波，在最大聲強132dBpeSPL刺激下，仍無BAEPV波誘出；三月后復查，在最大聲強刺激下仍僅有I波，III、V波缺失，但I波潛伏期有縮短，波幅有增高。第31頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月季某某，男，18天（矯正胎齡35+3周），早產兒臍炎、敗血癥。入院時查BAEPI波潛伏期延長，BAEPV波反應閾左側95dBpeSPL，右側90dBpeSPL；三月后復查BAEP各波潛伏期縮短，BAEPV波反應閾左、右側均為60dBpeSPL。第32頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟損害研究發(fā)現膽紅素濃度過高時:新生兒的心肌酶譜會顯著升高心電圖亦有輕度ST-T改變心肌酶水平升高與黃疸程度及出現時間相關:黃疸出現越早、越重，心肌酶水平升高越明顯第33頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月腎小管功能損害新生兒高膽紅素血癥可導致腎小管功能損害:患兒尿β2微球蛋白排泄量較正常明顯升高提示腎小管重吸收β2微球蛋白明顯減少第34頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸的病因美國新生兒黃疸專家分析黃疸病例主要母嬰血型不合G6PD血腫和大面積淤血一半病例找不到明確病因兩個明確的危險因素晚期早產兒生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒第35頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月中華醫(yī)學會兒科分會新生兒專業(yè)學組第36頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸的病因

國內報告其他病因胎膜早破/宮內宭迫,羊水糞染，高齡初產，剖宮產，生后體質明顯下降，母乳缺乏，肝內膽管淤積癥，妊娠期高血壓，胎齡，母親使用催產素，鎮(zhèn)靜劑……等。從流行病角度觀察這些是黃疸出現時同時存在的有關因素，或稱為新生兒黃疸共存因素。

第37頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒黃疸預防與干預

歐美對新生兒黃疸從忽視到重視,診治由經驗轉到重視臨床證據。2004年診療指南/2008年AAP/歐美兒科學會聯合出版指南：采用膽紅素-小時百分位值既作為診斷標準又作為干預標準將黃疸診斷標準與干預標準統(tǒng)一小時膽紅素值超過第95百分位視為異常、應予以干預第38頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

膽紅素-小時百分位值目標：預防重癥高膽紅素血癥與膽紅素腦病

第39頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

小時百分位膽紅素列線圖第40頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒小時-百分位膽紅素值列線圖列線圖分為高危區(qū)，中間區(qū)與低危區(qū)高危區(qū)：大于第95小時百分位以上。48-72小時處于高危區(qū)，之后40%仍出現在高危區(qū)存在發(fā)生核黃疸可能性，要給以干預。4-6小時后復查總膽紅素值。低危區(qū)：小于第40小時百分位以下，48-72時處于低危區(qū)，以后不太會發(fā)生于黃疸有關的臨床問題。3天后復查。停止光療的指征。第42頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月中間區(qū):指第40-95th百分位之間的區(qū)間：高危中間區(qū)（75-95th百分位）6-12小時后復查總膽紅素值低危中間區(qū)(40-75th百分位)48小時內復查膽紅素

JPerinatol,2009;29:s4-s7

第43頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒黃疸特點早產兒膽紅素代謝特點:（持續(xù)時間長,峰值高）早產兒紅細胞壽命40天,足月兒70天,成人120天；喂養(yǎng)困難,膽紅素肝腸循環(huán)量增加；白蛋白濃度低；肝臟配體蛋白(Y,Z蛋白)、葡萄糖醛酸轉移酶、毛細膽管排泄膽紅素等的發(fā)育慢.1-2周后才能將膽紅素廓清；

感染機率增多。出生24小時內即出現黃疸者，應找原因，積極干預，胎齡越小越需干預。第44頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月國內外尚無標準的早產兒黃疸不同體重的小時百分位膽紅素值列線圖無法建立一個預防早產兒黃疸重度高膽紅素血癥與核黃疸的客觀指標第45頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒黃疸診療特點

2.美國兒童健康及發(fā)育(NICHD)推薦換血標準(mg/dl)<1250g1250-14991500-19992000-2499>2500標危1315171820高危10131517181.早產兒推薦光療標準：總膽值﹥10mg/dl.Lucey主張在早產兒中更積極使用光療,以預防總膽值超過10mg/dl.第46頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月母乳性黃疸病因與發(fā)病機制：

新生兒腸肝循環(huán)增加學說腸道菌群遺傳因素早發(fā)型：生后母乳喂養(yǎng)一周內，黃疸高峰生后4-7天，消退2-3周。鼓勵喂哺8-12次/日，反對無脫水的母乳喂養(yǎng)患兒額外補充糖水。晚發(fā)型：生后母乳喂養(yǎng)一周以后，黃疸高峰生后2-3周，消退6-12周。國內多數學者主張TSB﹤15mg/dl，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，加強檢測；TSB15-20mg/dl或更高時，可采用光療，仍可繼續(xù)喂哺母乳。第47頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預防重癥高膽紅素血癥AAP指南中對臨床醫(yī)師提出了以下建議:

1促進和支持成功的母乳喂養(yǎng);

2建立評估新生兒高膽紅素血癥的流程;

3生后24h內測量新生兒血清總膽(TSB)或經皮(TcB);

4應該認識到目測黃疸程度易出現誤差；

5動態(tài)觀察生后不同時間膽紅素水平；第48頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

6應該意識到早產兒，易發(fā)生嚴重高膽紅素血癥；

7出院前應對發(fā)生嚴重高膽紅素血癥的危險因素進行評估;

8應對新生兒父母進行新生兒黃疸知識宣教;

9依據出院時間和風險評估對患兒合適的隨訪;

10對有指征患兒，應立即行光療或換血治療。第49頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月

2AAP指南推薦的新生兒黃疸干預流程圖

新生兒生后8-12h評估黃疸<24h或目測黃疸程度需要測TSB或TcB測TSB或TcB并根據生后時齡判斷結果如TSB>95百分位1.評估結果2.選擇治療

3.4~24h復測TSB有任何危險因素或出生<72h依據出院時時齡和具體危險因素分別隨訪48－120h隨訪可保證?如未測量TSB或TcB,測量并保證依據膽紅水平隨訪和管理評估TSB、胎齡時間，達到標準予以治療復測TSB下降TSB增加是否超過百分位線？出現黃疸12是否否否是否是否是是是否是否173121314186891016否是否4有無測量TSB或TcB5

是否準備出院?11

出院有計劃隨訪7

出院并

嚴密隨訪15是第50頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月預防高膽紅素血癥把新生兒總膽紅素值控制在：第40百分位值.

40-75百分位需要短期隨訪.

>95百分位,4-6小時需要復查總膽紅素值.第51頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月高膽紅素血癥早期干預首先評估形成膽紅素腦病的高危因素

新生兒處于某些病理情況下，如新生兒溶血、窒息、缺氧、酸中毒(尤其高碳酸血癥)、敗血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等易形成膽紅素腦病，應盡早干預。

6.應該意識到早產兒，易發(fā)生嚴重高膽紅素血癥第52頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月高膽紅素血癥的干預原則出院隨訪

24h內出院，在生后72h隨訪

24-48h出院，在生后96h隨訪

48-72h出院，在生后120h隨訪

9依據出院時間和風險評估對患兒合適的隨訪第53頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不同出生時齡的足月新生兒

黃疸干預推薦標準

(新生兒黃疸干預推薦方案2001)血清總膽紅素水平(umoI/L)(mg/dl)時齡(h)考慮光療光療失敗換血加光療換血光療-24≥103≥154≥205≥257

≥6≥9≥12≥15-48≥154≥205≥291≥342

≥9≥12≥17≥2015-72≥205≥257≥342≥428

≥12≥15≥20≥25﹥72≥257≥291≥376≥428

≥15≥17≥22≥25第54頁，課件共59頁，創(chuàng)作于2023年2月不同胎齡/出生體重早產兒黃疸干預標準

(總膽紅素界值umol/L)

(新生兒黃疸干預推薦方案2001)胎齡/出生體重出生~24h光療換血

~48h光療換血

~72h光療換血~28周/<1000g≥17~86≥86~12