錐體外系疾病病發(fā)過程中需要了解的常識

錐體外系疾病病發(fā)過程中需要了解的常識第一頁，共37頁。尾狀核丘腦底核黑質(zhì)豆?fàn)詈藲ず松n白球網(wǎng)狀部致密部紋狀體GPi-SNr復(fù)合體外側(cè)部內(nèi)側(cè)部第二頁，共37頁。直接通路大腦皮質(zhì)—紋狀體—GPe—丘腦底核—Gpi-SNr復(fù)合體—丘腦—皮質(zhì)大腦皮質(zhì)—紋狀體—Gpi-SNr復(fù)合體—丘腦—皮質(zhì)環(huán)路間接通路第三頁，共37頁。大腦皮質(zhì)GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

D2

D2

D1

蒼白球外側(cè)部丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部DA紋狀體丘腦第四頁，共37頁。大腦皮質(zhì)直接通路間接通路易化作用抑制作用第五頁，共37頁。第六頁，共37頁?；坠?jié)損害的癥狀：運(yùn)動起始紊亂繼續(xù)運(yùn)動困難和停下來困難肌張力的不正常不自主運(yùn)動的發(fā)生（震顫或舞蹈）第七頁，共37頁。常見的不自主運(yùn)動震顫舞蹈肌陣攣肌張力障礙手足徐動抽動癥第八頁，共37頁。帕金森病

Parkinson’sdisease第九頁，共37頁。Parkinson病震顫麻痹(paralysisagitans)是中年以后發(fā)病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動徐緩為主要表現(xiàn)的一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病

第十頁，共37頁。病因分類原發(fā)性：慢性進(jìn)行變性，病因不明，與年齡老化、環(huán)境因素或家族遺傳因素有關(guān)繼發(fā)性(Parkinsonism)腦血管病藥源性中毒腦炎腦外傷腦腫瘤基底節(jié)鈣化神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn)第十一頁，共37頁。病因：加速老化遺傳因素及個(gè)體的易感性環(huán)境毒物：MPTP，農(nóng)藥百草枯氧化應(yīng)激及自由基形成第十二頁，共37頁。

病理黑質(zhì)和蘭斑，神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺失和變性，色素明顯減少，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈反應(yīng)性增生腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)背運(yùn)動核等可有類似變化蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經(jīng)細(xì)胞減少第十三頁，共37頁。

第十四頁，共37頁。黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致多巴胺缺乏多巴胺經(jīng)黑質(zhì)紋狀神經(jīng)通路運(yùn)送至新紋狀體，有抑制功能多巴胺缺乏致新紋狀體運(yùn)動功能釋放，對新紋狀體有興奮功能的乙酰膽堿處于相對的優(yōu)勢去甲腎上腺素、五羥色胺、P物質(zhì)，γ-氨基丁酸等的變化與失調(diào)第十五頁，共37頁。大腦皮質(zhì)GABA/ENKAchGABA/SP/DYN

D2

D2

D1

蒼白球外側(cè)部丘腦底核Gpi-SNr復(fù)合體黑質(zhì)致密部DA紋狀體丘腦第十六頁，共37頁。AChDA第十七頁，共37頁。臨床表現(xiàn)本病多發(fā)生在50歲以后，3/4患者起病于50～60歲，有家族史者起病年齡較輕隱襲起病，緩慢進(jìn)行性加重，主要表現(xiàn)震顫、肌強(qiáng)直及運(yùn)動徐緩第十八頁，共37頁。一、震顫：多一側(cè)手部開始，漸波及同側(cè)下肢和對側(cè)上下肢靜止性震顫：靜止?fàn)顟B(tài)出現(xiàn)，隨意活動時(shí)減輕，情緒緊張時(shí)加劇呈節(jié)律性搓丸樣動作，4~6次/s第十九頁，共37頁。二、肌強(qiáng)直：均勻一致的阻抗而稱為鉛管樣強(qiáng)直，如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，稱齒輪樣強(qiáng)直面肌張力增高，表情呆板呈面具臉吞咽肌及構(gòu)音肌強(qiáng)直致吞咽不利、流涎及語音低沉單調(diào)第二十頁，共37頁。站立呈低頭屈背、上臂內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對掌、指間關(guān)節(jié)伸直，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲的特有姿勢

第二十一頁，共37頁。三、運(yùn)動徐慢：隨意運(yùn)動始動困難、動作緩慢和活動減少翻身、起立、行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動作難以完成寫字時(shí)顫動或越寫越小，寫字過小征第二十二頁，共37頁。四、姿勢反射減少走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時(shí)停步，稱慌張步態(tài)行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動第二十三頁，共37頁。五、其它癥狀：植物神經(jīng)功能障礙：汗液、唾液及皮脂分泌過多頑固性便泌精神癥狀和智能障礙：抑郁多見智能缺陷，嚴(yán)重時(shí)癡呆第二十四頁，共37頁。輔助檢查顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無特征性改變腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸含量降低第二十五頁，共37頁。診斷與鑒別診斷根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難對臨床癥狀不典型的早期患者，易被忽略第二十六頁，共37頁。繼發(fā)性震顫麻痹綜合征相鑒別：腦血管性：腔隙梗塞或急性腦卒中，錐體束征、假性球麻痹等，腦CT有助診斷腦炎后：病前有腦炎歷史，常見動眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多藥源性：服用吩噻嗪類等抗精神病藥等病史，停藥后癥狀消失中毒性：主要依據(jù)中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史第二十七頁，共37頁。與各種原因引起的震顫相鑒別：特發(fā)性震顫：震顫與本病相似，無肌強(qiáng)直與運(yùn)動徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫麻痹老年性震顫：震顫細(xì)而快，于隨意運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)，無肌強(qiáng)直癔癥性震顫：

第二十八頁，共37頁。三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性病相鑒別：如肝豆?fàn)詈俗冃?，原發(fā)性直立性低血壓，橄欖-橋腦-小腦萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應(yīng)的其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等第二十九頁，共37頁。病程和預(yù)防病情呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，但發(fā)展快慢不一良性型進(jìn)展緩慢，平均病程可達(dá)10余年惡性型經(jīng)歷數(shù)年即喪失活能力，終日僵臥于床第三十頁，共37頁。Yahr分期評定法分期日常生活能力分級臨床表現(xiàn)一期正常生活二期日常生活需部分幫助三期需全面幫助Ⅰ僅一側(cè)障礙Ⅱ兩側(cè)肢體或軀干障礙，但無平衡障礙Ⅲ出現(xiàn)姿勢反射障礙的早期癥狀，身體功能稍受限，仍能從事某種程度工作，日常生活有輕中度障礙Ⅳ病情全面發(fā)展，功能障礙嚴(yán)重，雖能勉強(qiáng)行走、站立，日常生活有重障礙Ⅴ障礙嚴(yán)重，不能穿衣、進(jìn)食、站立、行走，無人幫助則臥床，或在輪椅上生活第三十一頁，共37頁。目前治療策略多巴胺替代療法多巴胺能突觸及多巴胺能受體的作用膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的作用興奮性氨基酸及谷氨酸受體的作用手術(shù)治療第三十二頁，共37頁。治療一、藥物治療：

提高腦內(nèi)多巴胺含量及其作用，降低乙酰膽堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進(jìn)展第三十三頁，共37頁。（一）抗膽堿能藥：

抑制乙酰膽堿活性，相應(yīng)提高腦內(nèi)多巴胺效應(yīng)和調(diào)整紋體內(nèi)遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥治療和作為左旋多巴的輔助藥物安坦2~4mg，2~3次/d；有口干、眼花、惡心等付作用，有青光眼忌用第三十四頁，共37頁。（二）多巴胺能藥：補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足外源性多巴胺不能進(jìn)入腦內(nèi)，左旋多巴則可通過腦屏障，經(jīng)多巴脫羧酶轉(zhuǎn)變成多巴胺復(fù)方左旋多巴系左旋多巴與腦外脫羧酶抑制劑的混合制劑，可減少左旋多巴的腦外脫羧，增加進(jìn)入腦內(nèi)，減輕左旋多巴的周圍性付作用第三十五頁，共37頁。左旋多巴：美多巴